李玉，李勝玲，孫彩霞，劉艷紅，費(fèi)英山，高丹丹

早產(chǎn)兒由于呼吸系統(tǒng)生理功能不成熟，加之圍生期某些病理狀態(tài)，常需進(jìn)行呼吸支持治療，而無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣作為早產(chǎn)兒生后早期呼吸支持的首選方式[1]，已廣泛應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(Neonatal Intensive Care Unit, NICU)改善早產(chǎn)兒肺通氣，緩解呼吸肌疲勞，糾正呼吸衰竭的救護(hù)之中[2]。與正常早產(chǎn)兒相比，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣早產(chǎn)兒生后早期呼吸功能更低于一般水平[3]，其健康風(fēng)險(xiǎn)更高。袋鼠式護(hù)理是指早產(chǎn)兒母親以類似袋鼠等有袋動(dòng)物的照顧方式，即由皮膚接觸的方式，將早產(chǎn)兒直立式地貼在母親的胸口，提供其所需的溫度及安全感[4]。袋鼠式護(hù)理不僅對(duì)早產(chǎn)兒體格、神經(jīng)、母乳攝入量等有積極影響，還可提高早產(chǎn)兒存活率及生存質(zhì)量[5-9]，但對(duì)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣早產(chǎn)兒應(yīng)用袋鼠式護(hù)理的研究報(bào)道較少[10]。因此，本研究旨在探討袋鼠式護(hù)理對(duì)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣早產(chǎn)兒呼吸功能的影響，為NICU早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理的應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月至2019年7月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院產(chǎn)科出生并入住NICU，符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡31～35周；②體質(zhì)量1 000～2 200 g；③接受無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療(美國(guó)Care Fusion Infant Flow SiPAP)；④生命體征穩(wěn)定；⑤母親自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存其他嚴(yán)重疾病，如腦室內(nèi)出血、重度窒息、氣胸、腦室蛋白軟化、肺氣腫、嚴(yán)重感染、壞死性小腸結(jié)腸炎、出血性疾病或出血傾向、嚴(yán)重貧血及循環(huán)衰竭等；②有先天性疾病，如先天性消化道畸形、其他畸形所致的呼吸衰竭、染色體異常等；③母親有精神心理疾病或產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究過(guò)程中早產(chǎn)兒出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣；②研究期間早產(chǎn)兒死亡或家屬要求轉(zhuǎn)院；③干預(yù)組早產(chǎn)兒母親因自身生理疾病或其他原因不能堅(jiān)持(早產(chǎn)兒接受袋鼠式護(hù)理<7次，總時(shí)間<14 h)。采用實(shí)驗(yàn)性研究計(jì)量資料兩樣本均數(shù)比較樣本含量的計(jì)算公式[11]：雙側(cè)α取0.05，β取0.10，根據(jù)回顧性調(diào)查分析及預(yù)試驗(yàn)的結(jié)果，以早產(chǎn)兒無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的帶機(jī)時(shí)間進(jìn)行估計(jì)，σ約為8，δ約為7，計(jì)算得每組各28例，考慮到15%的失訪率，最后確定每組各32例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法讀取連續(xù)的64個(gè)隨機(jī)數(shù)字，并按從小到大的順序排序裝入信封，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒按住院時(shí)間先后排序，序號(hào)對(duì)應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字為偶數(shù)納入對(duì)照組，奇數(shù)納入干預(yù)組。本研究經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理編號(hào)為2016-069)。

1.2方法

1.2.1實(shí)施方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括營(yíng)造NICU溫馨的環(huán)境、保持舒適體位、減少侵襲性操作、撫觸護(hù)理、早產(chǎn)兒母親健康教育。允許早產(chǎn)兒母親每日16:00進(jìn)入NICU至早產(chǎn)兒暖箱旁探視15 min。干預(yù)組采用袋鼠式護(hù)理，具體如下。

1.2.1.1成立干預(yù)團(tuán)隊(duì)

干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員包括新生兒科主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師各1人，副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師、護(hù)師各3人。1名主任醫(yī)師及2名副主任護(hù)師負(fù)責(zé)培訓(xùn)、指導(dǎo)、考核干預(yù)小組成員袋鼠式護(hù)理干預(yù)操作流程；副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師評(píng)估早產(chǎn)兒進(jìn)行袋鼠式護(hù)理的條件；1名主任醫(yī)師負(fù)責(zé)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)袋鼠式護(hù)理指南文獻(xiàn)；主管護(hù)師及護(hù)師實(shí)施具體干預(yù)。依據(jù)相關(guān)指南[12]，干預(yù)團(tuán)隊(duì)共同討論制定袋鼠式護(hù)理干預(yù)操作流程，對(duì)6名實(shí)施干預(yù)成員進(jìn)行集中培訓(xùn)并統(tǒng)一考核，以確保干預(yù)實(shí)施的有效性及準(zhǔn)確性。

1.2.1.2實(shí)施前準(zhǔn)備 ①環(huán)境準(zhǔn)備：NICU病房為層流病房，護(hù)理人員在暖箱旁布置相對(duì)隱蔽的空間，提供舒適有扶手的躺椅，保證行袋鼠式護(hù)理時(shí)呼吸機(jī)管路的順利連接。②早產(chǎn)兒準(zhǔn)備：主治醫(yī)師評(píng)估早產(chǎn)兒生命體征穩(wěn)定。護(hù)士在暖箱中更換好尿布并佩戴“防脫管帽”(為行袋鼠式護(hù)理時(shí)固定呼吸機(jī)管路所用，制作要點(diǎn)為在帽子中間及下緣兩端分別縫制2條長(zhǎng)10～15 cm的布帶)。③早產(chǎn)兒母親培訓(xùn)指導(dǎo)及準(zhǔn)備：在早產(chǎn)兒入組后，干預(yù)小組成員對(duì)母親進(jìn)行袋鼠式護(hù)理的概念、優(yōu)點(diǎn)、注意事項(xiàng)及操作步驟的培訓(xùn)指導(dǎo)，并教會(huì)其通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀觀察、判斷早產(chǎn)兒生理指標(biāo)報(bào)警情況。干預(yù)前1 d電話詢問(wèn)母親生理狀況，符合條件后告知來(lái)院時(shí)間，需按要求縫制“防脫管帽”；需穿著柔軟寬松的前開衣衫；進(jìn)入NICU后在袋鼠媽媽準(zhǔn)備室佩戴一次性鞋套、口罩、帽子，穿隔離衣，采用7步洗手法嚴(yán)格洗手并消毒。

1.2.1.3實(shí)施袋鼠式護(hù)理 從早產(chǎn)兒生命體征穩(wěn)定起實(shí)施袋鼠式護(hù)理，每日1次，每天15:00開始，每次2 h，直至早產(chǎn)兒撤離無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。①體位放置：早產(chǎn)兒母親坐在躺椅上并揭開衣服，護(hù)士將早產(chǎn)兒從暖箱中抱出以頭豎直60～90°直立式地貼在早產(chǎn)兒母親胸前；早產(chǎn)兒母親用手臂托住早產(chǎn)兒臀部及背部，并用包被覆蓋早產(chǎn)兒。②護(hù)理中密切監(jiān)測(cè)：維持呼吸機(jī)管路連接緊密，每30分鐘通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀觀測(cè)并記錄呼吸、心率及血氧飽和度；評(píng)估早產(chǎn)兒呼吸狀態(tài)(有無(wú)呼吸暫停/周期性呼吸/伴有一過(guò)性SpO2下降)。③護(hù)理后母乳喂養(yǎng)：指導(dǎo)母親嘗試進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，若SpO2<0.90時(shí)暫停喂養(yǎng)，休息片刻后再次進(jìn)行。結(jié)束后護(hù)理人員將早產(chǎn)兒放回保溫箱。

1.2.2評(píng)價(jià)方法

測(cè)評(píng)人員由2名碩士研究生、3名護(hù)士和2名主治醫(yī)師組成，均不知曉研究分組情況。對(duì)測(cè)評(píng)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)及考核，保證測(cè)評(píng)結(jié)果的可靠性。

1.2.2.1生理指標(biāo)監(jiān)測(cè) 干預(yù)組實(shí)施袋鼠式護(hù)理2 h時(shí)通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀觀測(cè)記錄早產(chǎn)兒呼吸頻率、心率、SpO2。對(duì)照組探視后2 h監(jiān)測(cè)。

1.2.2.2撤機(jī)后血?dú)夥治?撤機(jī)后24 h內(nèi)采集兩組早產(chǎn)兒動(dòng)脈血2 mL，用德國(guó)SIEMENS RAPIDPoint 500血?dú)夥治鰞x進(jìn)行床旁血?dú)夥治觥?/p>

1.2.2.3撤機(jī)后7 d內(nèi)的撤機(jī)失敗指征及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間 撤機(jī)失敗指征包括呼吸困難加重，并符合以下條件之一：①pH值<7.2，且PaCO2>60 mmHg；②PaO2<50 mmHg；③吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)(Fraction of inspiration O2, FiO2)>0.5時(shí)，SaO2<0.85；④反復(fù)呼吸暫停伴心率及SpO2下降。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法、t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組早產(chǎn)兒一般資料比較 本研究共納入使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)早產(chǎn)兒64例，每組各32例，最終實(shí)際完成本研究者59例，對(duì)照組30例，干預(yù)組29例。其中，1例因家屬要求轉(zhuǎn)院治療而剔除；2例因出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(新生兒缺血缺氧性腦病)而進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，中途退出本研究；2例母親因未能堅(jiān)持袋鼠式護(hù)理而剔除。兩組早產(chǎn)兒一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較

2.2兩組早產(chǎn)兒不同時(shí)間生理指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒不同時(shí)間呼吸、心率及SpO2比較

2.3兩組撤機(jī)后24 h內(nèi)血?dú)夥治鲋当容^ 見(jiàn)表3。

表3 兩組撤機(jī)后24 h內(nèi)血?dú)夥治鲋当容^

2.4兩組早產(chǎn)兒撤機(jī)后7 d內(nèi)撤機(jī)失敗率及帶機(jī)時(shí)間比較 干預(yù)組撤機(jī)后7 d內(nèi)撤機(jī)失敗1例(3.45%)，對(duì)照組6例(20.0%)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.443，P=0.118)。干預(yù)組帶機(jī)時(shí)間(16.00±3.50)d，對(duì)照組(19.00±5.55)d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.092，P=0.015)。

3 討論

3.1袋鼠式護(hù)理對(duì)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣早產(chǎn)兒生理指標(biāo)的影響 早產(chǎn)兒因呼吸中樞及呼吸肌發(fā)育不完善，生后早期常易發(fā)生呼吸淺快且不規(guī)則，使其內(nèi)呼吸、外呼吸的氣體交換障礙，如呼吸頻率、呼吸節(jié)律、心率異常，氧合功能下降，而導(dǎo)致低氧血癥、缺氧缺血性腦病,威脅其生命[13]。加之NICU的儀器噪聲、侵襲性操作等不良刺激，引發(fā)早產(chǎn)兒生理行為的應(yīng)激反應(yīng)，可出現(xiàn)呼吸、心率加快，使體內(nèi)皮質(zhì)醇、新陳代謝發(fā)生改變，增加機(jī)體耗氧，導(dǎo)致生理需要的氧供下降[14]，不利于早產(chǎn)兒基礎(chǔ)疾病恢復(fù)及呼吸功能的改善。本研究結(jié)果表明，干預(yù)組早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理第1、3、5、7天呼吸、心率顯著低于對(duì)照組，SpO2顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)，提示袋鼠式護(hù)理時(shí)早產(chǎn)兒生理需求的氧供得到滿足。這是因?yàn)榇笫阶o(hù)理可通過(guò)親密的皮膚接觸，伴隨著母親的語(yǔ)言交流，對(duì)早產(chǎn)兒聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)及前庭產(chǎn)生溫和的良性刺激，傳入纖維興奮大腦邊緣系統(tǒng)，降低神經(jīng)緊張性，使早產(chǎn)兒產(chǎn)生安全感而降低其呼吸、心率[15]，緩解其生理應(yīng)激反應(yīng)，減少機(jī)體耗氧；此外，袋鼠式護(hù)理2 h時(shí)早產(chǎn)兒舒適度較高，代謝需求較低，耗氧更少[16]，使機(jī)體中氧的儲(chǔ)備更高，從而有利于維持SpO2的上升，提高其氧合能力。進(jìn)一步證明袋鼠式護(hù)理有利于維持早產(chǎn)兒生理需求的氧供應(yīng)，進(jìn)而改善呼吸功能。

3.2袋鼠式護(hù)理對(duì)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣早產(chǎn)兒撤機(jī)后24 h內(nèi)血?dú)夥治鲋档挠绊?血?dú)夥治鍪菣z驗(yàn)機(jī)體代謝及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)的早期指標(biāo)，可準(zhǔn)確反映早產(chǎn)兒有無(wú)缺血缺氧改變，指導(dǎo)氧療及機(jī)械通氣，并協(xié)助判斷呼吸功能和體液酸堿平衡等[17]。早產(chǎn)兒因脫離無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后，需靠自主呼吸進(jìn)行呼吸做功，撤機(jī)后24 h內(nèi)最易引發(fā)呼吸肌疲勞所致的呼吸暫停及低氧血癥，故臨床常用撤機(jī)后24 h內(nèi)的血?dú)夥治鲎鳛樵u(píng)估早產(chǎn)兒撤機(jī)后通氣換氣功能及氧合效果的關(guān)鍵指標(biāo)。本研究結(jié)果提示袋鼠式護(hù)理可降低早產(chǎn)兒撤機(jī)后24 h內(nèi)的PaCO2值，并提高PaO2、SaO2值。這是因?yàn)楦┡P位可減少機(jī)械通氣時(shí)肺的過(guò)度膨脹,并促進(jìn)萎陷肺泡復(fù)張，降低氣道阻力[18]，從而促進(jìn)肺內(nèi)壓力均質(zhì)化和肺順應(yīng)性的改善。早產(chǎn)兒行袋鼠式護(hù)理時(shí)，以頭豎直60～90°直立式地貼在母親胸口，早產(chǎn)兒母親用手臂支托其臀部與背部，此種體位使其肺組織受壓面積減少，利于降低早產(chǎn)兒內(nèi)部器官對(duì)膈肌運(yùn)動(dòng)的阻礙，加速肺部通氣換氣功能，提高血氧飽和度[19]，進(jìn)而提高組織利用氧的能力。另外，在行袋鼠式護(hù)理時(shí)，早產(chǎn)兒貼在母親的胸前，還能感受到母親有節(jié)奏的、間歇性的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)刺激[20]，也有利于早產(chǎn)兒進(jìn)行正常的呼吸節(jié)律，改善呼吸狀態(tài)，進(jìn)而提高呼吸功能。但實(shí)施袋鼠式護(hù)理未能改變撤離無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)后24 h內(nèi)pH值的變化，這與pH值是血?dú)庾兓暮蠊?，較PaCO2、PaO2等相對(duì)穩(wěn)定，一般在短時(shí)間內(nèi)不易變化[21]有關(guān)。

3.3袋鼠式護(hù)理對(duì)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣早產(chǎn)兒撤機(jī)失敗率及帶機(jī)時(shí)間的影響 早產(chǎn)兒撤機(jī)失敗常發(fā)生于撤離無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)后7 d內(nèi)[22]，撤機(jī)失敗直接導(dǎo)致帶機(jī)時(shí)間長(zhǎng)，最終使住院時(shí)間延長(zhǎng)，不利于早產(chǎn)兒疾病的恢復(fù)且消耗醫(yī)療資源。本研究中，袋鼠式護(hù)理可縮短早產(chǎn)兒帶機(jī)天數(shù)，進(jìn)一步證實(shí)了無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣早產(chǎn)兒行袋鼠式護(hù)理安全可行，且不增加撤機(jī)失敗的發(fā)生[23]，與Sharma等[24]研究結(jié)果一致。這與袋鼠式護(hù)理有助于提高無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣早產(chǎn)兒SpO2、PaO2、SaO2值，降低其PaCO2值，改善通氣換氣功能，提高氧合能力，減少對(duì)氧的需求有關(guān)。但本研究中兩組撤機(jī)失敗率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能與觀察例數(shù)較少有關(guān)。

4 小結(jié)

袋鼠式護(hù)理可優(yōu)化并利于維持無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣早產(chǎn)兒生理需求的氧供應(yīng)，提高其氧合能力，降低早產(chǎn)兒撤機(jī)后24 h內(nèi)血?dú)夥治龅腜aCO2，提高PaO2及SaO2，從而改善其呼吸功能，還可縮短帶機(jī)時(shí)間。