陳管潔,張海林,尹麗霞,杜曉菊,周起帆,張慧嬪

維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)是終末期腎臟病主要的治療方式之一[1]。由于電解質(zhì)代謝紊亂、腦內(nèi)毒性物質(zhì)的蓄積及多種并發(fā)癥等原因，MHD患者常存在不同程度的認(rèn)知功能下降，其認(rèn)知功能障礙患病率是普通人群的2倍[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。衰弱是指個(gè)體多系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常和生理儲備能力下降而導(dǎo)致機(jī)體抗應(yīng)激能力減弱，對不良結(jié)局易感性增加的一組臨床綜合征[5]。衰弱在MHD患者中也較為常見。有研究表明，在老年人、非MHD患者中衰弱與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，可以預(yù)測認(rèn)知功能下降[6-7]。本研究調(diào)查MHD患者認(rèn)知功能及衰弱現(xiàn)狀，并探討認(rèn)知功能障礙與衰弱及其表型的關(guān)系，旨在為進(jìn)一步完善MHD患者認(rèn)知功能障礙的防治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，于2020年5～9月選取連云港市2所三級甲等醫(yī)院、1所二級甲等醫(yī)院的467例MHD患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；透析時(shí)間≥3個(gè)月；意識清楚，精神、智力正常，無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重腦血管疾病后遺癥；存在運(yùn)動功能障礙或麻痹；合并急性感染，活動性惡性腫瘤等。入選患者均知情同意，自愿參與本研究。本研究獲得研究者所在單位倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審查號為：LW-20200511001)。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料問卷 由研究組成員自行設(shè)計(jì)。①人口學(xué)特征資料：年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式；②疾病相關(guān)資料：透析時(shí)間、原發(fā)病、并存疾病(高血壓、糖尿病、心臟疾病、腦血管疾病)；③生化指標(biāo)：血紅蛋白、血清白蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素。

1.2.1.2簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[8-9]共19個(gè)條目，測試內(nèi)容涵蓋時(shí)間及地點(diǎn)定向力、即刻記憶能力、注意力和計(jì)算力、短時(shí)記憶能力、語言及視空間結(jié)構(gòu)能力，共計(jì)30分，評分越低，認(rèn)知功能越差。根據(jù)文化程度確定認(rèn)知功能障礙的界值：文盲組≤17分，小學(xué)組≤20分，中學(xué)以上組≤24分。該量表的聯(lián)合檢查信度為0.99，重測信度為0.91[9]。

1.2.1.3衰弱表型(Frailty Phenotype，F(xiàn)P) 由Fried等[10]于2001年在衰弱循環(huán)的理論基礎(chǔ)上提出，廣泛應(yīng)用于MHD患者的衰弱評估，具有良好的預(yù)測效度[11]。衰弱表型包括體質(zhì)量下降、疲乏、握力低、步速減慢、身體活動量低5項(xiàng)表型，符合1項(xiàng)衰弱表型計(jì)1分，總分0～5分，0分為非衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。本研究采用中國臺灣版的衰弱表型測評方法[12]，通過國際體力活動短問卷[13]來評估患者的身體活動量。握力低的界值根據(jù)患者性別和BMI進(jìn)行劃分(男性：BMI≤24.0，握力≤29 kg；BMI為24.1～26.0，握力≤30 kg；BMI為26.1～28.0，握力≤30 kg；BMI>28.0，握力≤32 kg。女性：BMI≤23.0，握力≤17 kg；BMI為23.1～26.0，握力≤17.3 kg；BMI為26.1～29.0，握力≤18 kg；BMI>29.0，握力≤21 kg)。步速減慢的界值根據(jù)患者性別和身高進(jìn)行劃分(男性：身高≤173 cm，步行5 m用時(shí)≥7 s；身高>173 cm，用時(shí)≥6 s。女性：身高≤159 cm，用時(shí)≥7 s；身高>159 cm，用時(shí)≥6 s)。

1.2.2資料收集方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名研究者到每所醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場測評，在開始透析前使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對象講解本研究的目的和意義，征得其知情同意后發(fā)放問卷。對閱讀調(diào)查問卷有困難者，由研究者逐項(xiàng)口述問題向其解釋，并助其填寫。當(dāng)場回收問卷并檢查，如有遺漏項(xiàng)，當(dāng)場補(bǔ)齊。一般資料中的疾病相關(guān)資料由研究者查閱病歷填寫。簡易精神狀態(tài)檢查量表評估由研究者對調(diào)查對象逐項(xiàng)現(xiàn)場提問填寫。于透析前安靜環(huán)境中進(jìn)行握力(研究者根據(jù)患者的手掌大小調(diào)節(jié)電子握力計(jì)，患者直立，肢體自然下垂，使用優(yōu)勢手握3次取平均值)和步速(取2次平地行走5 m所用時(shí)間的平均值)的測量。于透析前采血檢測患者的血紅蛋白、血清白蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素。共發(fā)放問卷480份，回收有效問卷467份，有效回收率為97.3%。

2 結(jié)果

2.1MHD患者的一般資料 467例MHD患者中，男291例，女176例；年齡22～86歲，中位年齡54歲；透析時(shí)間3～260個(gè)月，中位透析時(shí)間35個(gè)月；原發(fā)病：高血壓腎病132例，糖尿病腎病126例，慢性腎小球腎炎115例，其他94例。

2.2MHD患者認(rèn)知功能障礙及衰弱狀況 467例MHD患者中，認(rèn)知功能障礙134例(28.7%)，認(rèn)知功能正常333例(71.3%)。衰弱患者166例(35.5%)，衰弱前期113例(24.2%)，非衰弱患者188例(40.3%)。衰弱表型發(fā)生率由高到低依次為：身體活動量低39.6%(185例)、疲乏38.8%(181例)、步速減慢38.5%(180例)、握力低38.3%(179例)、體質(zhì)量下降15.2%(71例)。認(rèn)知功能障礙組衰弱發(fā)生率為79.1%(106/134)，認(rèn)知功能正常組為18.0%(60/333)。

2.3MHD患者認(rèn)知功能障礙的單因素分析

2.3.1一般資料對MHD患者認(rèn)知功能的影響 以認(rèn)知功能作為因變量，將人口學(xué)特征資料、疾病相關(guān)資料及生理生化指標(biāo)作為自變量進(jìn)行單因素分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果見表1、表2。

表1 不同類別MHD患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較 例(%)

2.3.2衰弱及其表型對MHD患者認(rèn)知功能的影響 見表3。

表3 衰弱及其表型對MHD患者認(rèn)知功能的影響 例(%)

2.4MHD患者認(rèn)知功能障礙的多因素分析 以認(rèn)知功能為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量和衰弱各表型作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。變量納入方程水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10。結(jié)果見表4。

表4 MHD患者認(rèn)知功能障礙的回歸分析

3 討論

3.1MHD患者認(rèn)知功能易受損 由于篩查工具、研究人群及地區(qū)的差異，MHD患者認(rèn)知功能障礙的患病率不盡相同。San等[14]一項(xiàng)系統(tǒng)綜述報(bào)告MHD患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為8.3%～51.0%，納入的大部分研究采用MMSE量表進(jìn)行評估。van Zwieten等[3]采用成套神經(jīng)心理學(xué)評估量表對意大利多個(gè)透析中心676例MHD患者進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，79.4%的患者存在認(rèn)知功能障礙。我國學(xué)者田茹等[15]利用蒙特利爾認(rèn)知評估量表對103例MHD患者進(jìn)行篩查發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為67.9%。本研究中患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為28.7%。本研究納入的人群年齡相對年輕(中位年齡為54歲)，排除了無法溝通的患者，且選用的MMSE量表?xiàng)l目也較為簡單，因而MHD患者認(rèn)知功能障礙的患病率可能低于實(shí)際。鑒于MHD患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高，且威脅患者的健康結(jié)局，醫(yī)護(hù)人員要及早識別并積極采取個(gè)性化干預(yù)措施,以改善MHD患者的認(rèn)知功能障礙。

3.2MHD患者衰弱發(fā)生率較高 本研究結(jié)果顯示，衰弱發(fā)生率為35.5%，與Zhao等[16]一項(xiàng)系統(tǒng)綜述報(bào)告的MHD患者衰弱的平均發(fā)生率(34.3%)相近，高于我國社區(qū)高齡老年人(29.4%)[17]，提示MHD患者衰弱現(xiàn)狀不容樂觀。隨著治療周期的延長，MHD患者處于長期微炎癥狀態(tài)，存在骨礦物質(zhì)代謝異常、貧血、營養(yǎng)不良等癥狀，易出現(xiàn)肌肉質(zhì)量和力量下降[18]，因而，衰弱的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群。衰弱表型中，身體活動量低、疲乏、步速減慢和握力低的發(fā)生率均較高，與Van Pilsum等[19]研究結(jié)果相符。衰弱患者發(fā)生不良結(jié)局(如住院、跌倒、骨折、死亡等)的風(fēng)險(xiǎn)增加[16]，因此，醫(yī)護(hù)人員要高度重視對MHD患者衰弱的評估并給予有效干預(yù)，以預(yù)防或減輕衰弱對患者健康預(yù)期壽命造成的威脅。

3.3高齡、文化程度低、并存糖尿病是MHD患者認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示，高齡、文化程度低、并存糖尿病是MHD患者認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Pei等[20]研究也發(fā)現(xiàn)，高齡與MHD患者的認(rèn)知功能障礙相關(guān)，隨著年齡的增長，腦內(nèi)細(xì)胞逐步老化，腦供血改變以及機(jī)體功能衰退導(dǎo)致患者的注意力、記憶力、執(zhí)行能力等下降，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能衰退。本研究結(jié)果提示，文化程度高的患者呈現(xiàn)出更好的認(rèn)知功能狀態(tài)(P<0.01)。其可能原因?yàn)槲幕潭鹊偷幕颊吣X力活動少，缺少知識刺激，大腦提早退化；另一方面，文化程度低的患者健康意識薄弱，健康與疾病相關(guān)知識儲備缺乏，治療依從性不高。本研究發(fā)現(xiàn)，并存糖尿病的患者與未并存糖尿病的患者相比，認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=2.940)，這與Cui等[22]研究結(jié)果相似。糖尿病對認(rèn)知功能的影響可能涉及的機(jī)制為慢性腦缺血、淀粉樣蛋白質(zhì)沉積和晚期血糖毒性產(chǎn)物的蓄積，致使腦內(nèi)血管病變，神經(jīng)功能受損，從而誘發(fā)認(rèn)知功能障礙[23]。醫(yī)護(hù)人員要密切關(guān)注高齡、文化程度低及并存糖尿病患者的認(rèn)知功能，加強(qiáng)疾病管理，根據(jù)患者個(gè)人情況進(jìn)行合理的降糖治療，盡可能選擇不經(jīng)腎臟排泄的降糖藥物，最好采用胰島素治療[24]。

3.4衰弱及其表型與MHD患者認(rèn)知功能障礙有關(guān) 在老年人群中，衰弱與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，可能與兩者共同的危險(xiǎn)因素有關(guān)，如高齡、受教育程度低、抑郁等。此外，兩者還擁有共同的發(fā)生機(jī)制，如基因遺傳、慢性炎癥、營養(yǎng)不良、線粒體功能障礙、氧化應(yīng)激、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能障礙、內(nèi)分泌失調(diào)、能量代謝失衡等[25]。而在MHD患者這一特殊的人群中，有關(guān)衰弱對認(rèn)知功能的影響關(guān)注較少。McAdams-Demarco等[26]對MHD患者的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整性別、年齡、種族、文化程度等混雜因素后，與基線時(shí)非衰弱的個(gè)體相比，衰弱個(gè)體的認(rèn)知功能受損。Gopinathan等[27]對老年MHD患者的一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，患者的認(rèn)知功能障礙與衰弱密切相關(guān)。但2項(xiàng)研究都未探討具體的衰弱各表型對MHD患者認(rèn)知功能的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，握力低、步速減慢的MHD患者易出現(xiàn)認(rèn)知功能下降(P<0.05，P<0.01)，與Fougère等[28]對老年人群中的研究結(jié)果類似。握力的測量需要熟練的手部動作及正確的著力點(diǎn)，在一定程度上反映了患者的執(zhí)行功能；行走需要步態(tài)穩(wěn)定和姿勢維持，在一定程度上反映了患者的執(zhí)行功能、注意力及視空間能力，兩者均對患者的認(rèn)知功能下降具有早期的預(yù)測作用[29]。由于酸堿平衡紊亂、微炎癥狀態(tài)及胰島素抵抗等致蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)；鈣磷代謝紊亂及飲食限制等致蛋白質(zhì)合成減少；患者體力活動長期處于低水平等因素進(jìn)一步導(dǎo)致肌肉質(zhì)量受損及力量下降，因此，MHD患者更易出現(xiàn)握力低及步速減慢[30]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視對MHD患者衰弱的評估及其對認(rèn)知功能的影響，特別要關(guān)注握力下降及步速減慢的患者的認(rèn)知功能狀態(tài)。值得關(guān)注的是，衰弱是動態(tài)可逆的，早期有效的干預(yù)可以延緩甚至逆轉(zhuǎn)MHD患者的衰弱狀態(tài)。醫(yī)護(hù)人員特別要注重四肢力量的訓(xùn)練，或可進(jìn)一步改善患者的認(rèn)知功能，指導(dǎo)患者運(yùn)動鍛煉是增強(qiáng)肌肉力量和質(zhì)量的有效途徑。研究發(fā)現(xiàn)，有氧運(yùn)動聯(lián)合抗阻運(yùn)動及靈活性運(yùn)動在有效改善衰弱的同時(shí)還提高了患者的認(rèn)知功能[31]。因而，早期識別和關(guān)注衰弱的MHD患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行多類型、個(gè)性化的運(yùn)動訓(xùn)練，可有效改善患者的認(rèn)知功能。

綜上所述，MHD患者認(rèn)知功能易受損，衰弱發(fā)生率高，衰弱與認(rèn)知功能障礙相關(guān)，應(yīng)特別關(guān)注握力及行走速度下降的MHD患者的認(rèn)知功能?；颊呙媾R長期的透析治療，健全的認(rèn)知功能對MHD患者至關(guān)重要。本研究提示可從衰弱的角度及早甄別認(rèn)知功能下降的患者，并積極采取措施以預(yù)防其進(jìn)一步惡化，改善MHD患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。