薛亞斌

(河南理工大大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科，河南 焦作 454000)

直腸癌是我國(guó)最常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，其發(fā)病率與死亡率均呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)[1-2]。手術(shù)切除是直腸癌的主要治療手段。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的療效及安全性已被證實(shí)[3]。然而，腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中對(duì)于腸系膜下動(dòng)脈(IMA)的處理方式仍存在爭(zhēng)議。根據(jù)是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈(LCA)，可分為高位結(jié)扎IMA 不保留LCA 和遠(yuǎn)端低位結(jié)扎IMA。本研究回顧性分析河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科收治的131 例直腸癌患者的臨床病理資料，探討腹腔鏡輔助低位直腸癌前切術(shù)中保留LCA 的近期臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2016年1月至2019年8月收治的131 例直腸癌患者的臨床病理資料。根據(jù)術(shù)中是否保留LCA 將患者分為不保留左結(jié)腸動(dòng)脈的高位結(jié)扎組(73例)與保留左側(cè)結(jié)腸動(dòng)脈的低位結(jié)扎組(58 例)。高位結(jié)扎組男41 例，女32 例；平均年齡(61.26±11.83) 歲；腫 瘤 直 徑：≥5 cm 的34 例，＜5 cm 的39 例；平 均BMI(23.5±3.1)kg/m2；腫瘤分化：高—中分化43 例，低分化30 例；腫瘤TNM 分期：0 級(jí)1 例，Ⅰ級(jí)13 例，Ⅱ級(jí)28 例，Ⅲ級(jí)31 例。低位結(jié)扎組男37 例，女21 例；平均年齡(63.17±12.47)歲；腫瘤直徑：≥5 cm 的24 例，＜5 cm的34 例；平均BMI(22.8±2.8)kg/m2；腫瘤分化：高—中分化35 例，低分化23 例；腫瘤TNM 分期：0 級(jí)3 例，Ⅰ級(jí)8 例，Ⅱ級(jí)19 例，Ⅲ級(jí)28 例。兩組患者在性別分布、平均年齡、腫瘤位置、體質(zhì)指數(shù)BMI、腫瘤分化程度及腫瘤TNM 分期的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)影像學(xué)及病理確診的距肛緣10 cm 以內(nèi)低位直腸癌；于本院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)并行常規(guī)淋巴結(jié)清掃術(shù)；臨床資料完整；所有患者及家屬均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中腹腔鏡操作困難需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療的患者；肝腎功能損傷或合并其他臟器功能損傷的患者；直腸癌復(fù)發(fā)的患者；臨床病理資料不完整的患者。

1.3 手術(shù)方法

患者全身麻醉后取頭低足高改良截石位。采用五孔法經(jīng)中央入路切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜，拓展Toldt，s 間隙，過(guò)程中注意保護(hù)下腹下神經(jīng)、左側(cè)輸尿管以及左側(cè)的生殖血管。

低位結(jié)扎組行游離乙狀結(jié)腸系膜向上直至IMA 根部，解剖IMA 并清掃淋巴結(jié)；沿著IMA 顯露LCA 并清掃相應(yīng)淋巴結(jié)。于LCA 分叉下1 cm 處結(jié)扎保留LCA。之后按照直腸全系膜切除術(shù)原則完成腫瘤切除。

高位結(jié)扎組手術(shù)過(guò)程中直接在IMA 根部上5 cm 處結(jié)扎，其余手術(shù)過(guò)程同低位結(jié)扎組。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、游離脾區(qū)例數(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)、IMA 淋巴結(jié)清掃數(shù)等。

比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括切口感染、腸梗阻、吻合口瘺、吻合口出血、缺血性腸炎、排尿困難及性功能障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

所有患者手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。低位結(jié)扎組手術(shù)時(shí)間較高位結(jié)扎組長(zhǎng)，術(shù)后住院天數(shù)較高位結(jié)扎組短，游離脾區(qū)例數(shù)較高位結(jié)扎組少，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者在術(shù)中出血量、腸管遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度、術(shù)后排氣時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)及IMA 淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組患者在總并發(fā)癥發(fā)生率、切口感染、腸梗阻、術(shù)后排尿及性功能障礙方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但低位結(jié)扎組患者在吻合口出血、吻合口瘺、缺血性腸炎的發(fā)生率較高位結(jié)扎組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較[±s ，n(%)]

表1 兩組患者手術(shù)情況比較[±s ，n(%)]

量/游離脾區(qū) 淋巴結(jié)IMA 淋巴結(jié) 腸管遠(yuǎn)切緣 術(shù)后排例數(shù) 清掃數(shù) 清掃數(shù) 長(zhǎng)度/cm時(shí)間/h 組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血mL氣術(shù)后住院天數(shù)/d高位結(jié)扎組 73 128.4±15.1 87.1±17.3 8(10.96) 12.7±2.4 3.5±1.6 3.8±0.6 40.2±6.1 14.4±2.8低位結(jié)扎組 58 163.1±12.4 90.5±15.6 0(0.00) 11.2±3.1 3.1±1.2 4.1±0.9 39.6±5.6 10.6±2.5 t/χ2 12.462 -1.132 6.078 1.107 0.824 -1.761 1.627 2.816 P＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下直腸全系膜切除術(shù)已成為直腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[4-5]。然而，腹腔鏡直腸癌手術(shù)治療過(guò)程中對(duì)左半結(jié)腸動(dòng)脈的處理仍存在一定爭(zhēng)議。有學(xué)者[5-6]認(rèn)為高位結(jié)扎IMA, 手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可以較輕松的游離結(jié)腸，也可以處理腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。另一些學(xué)者[7]考慮低位結(jié)扎IMA 即保留LCA 可以改善吻合口近段血運(yùn)情況，加快術(shù)后康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥，值得推廣。本研究回顧性分析本院131例直腸癌患者臨床病理資料，探討腹腔鏡輔助低位直腸癌前切術(shù)中保留LCA 的近期臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。

研究結(jié)果提示：低位結(jié)扎組的手術(shù)時(shí)間較高位組長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析考慮腹腔鏡下保留LCA，需要更多精細(xì)、銳性解剖IMA 并徹底清掃該區(qū)域的淋巴結(jié)，客觀上增加了手術(shù)時(shí)間。也有研究[8]認(rèn)為手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)與學(xué)習(xí)曲線有一定關(guān)系。兩組患者在術(shù)中出血量中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，即TME 術(shù)中精細(xì)操作、注意止血，可以達(dá)到保留LCA 的同時(shí)不明顯增加術(shù)中出血。在游離脾區(qū)例數(shù)上比較，低位結(jié)扎組少于高于結(jié)扎組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，考慮與低位結(jié)扎組保留了LAC，與增加了近段腸管的血運(yùn)有關(guān)。在總淋巴結(jié)清掃及IMA 淋巴結(jié)清掃方面，兩組無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組總并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后腸梗阻、切口感染、排尿困難及性功能障礙方面比較，無(wú)明顯差異(P＞0.05)。兩組患者單獨(dú)在吻合口瘺、吻合口出血及缺血性腸炎上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。吻合口瘺是直腸癌手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生與吻合口血運(yùn)、張力、腫瘤位置低、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等有關(guān)[8]，且直接導(dǎo)致術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)高，發(fā)生率約為0.5%～30%[9]。結(jié)腸的直接血供來(lái)源于邊緣動(dòng)脈弓，橫結(jié)腸與降結(jié)腸的邊緣動(dòng)脈弓在脾區(qū)的交界處稱(chēng)為Griffiths 關(guān)鍵點(diǎn)，有研究[10]提示近一半的人存在Griffiths 關(guān)鍵點(diǎn)薄弱或缺如。高位結(jié)扎IMA 組術(shù)中不保留LAC,增加了降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及術(shù)后吻合口的缺血風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致吻合口瘺及缺血性腸炎的發(fā)生率增高，即保留LCA 可降低吻合口瘺、吻合口出血及缺血性腸炎的發(fā)生率。

綜上所述，腹腔鏡輔助低位直腸癌前切術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈安全可行，可以降低吻合口瘺、吻合口出血及術(shù)后缺血性腸炎的發(fā)生率。