史艷玲

(河南省西平縣人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)檢驗科，河南 西平 463900)

急性梗阻化膿性膽管炎(AOSC) 為常見膽道急危重病，病情發(fā)展迅速，易出現(xiàn)膽源性肝膿腫、感染性休克、多器官功能衰竭、膿毒敗血癥而危及患者生命安全，具有較高病死率[1-2]?？焖?、有效的膽道引流，解除膽道梗阻為AOSC 治療關(guān)鍵，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術(shù)為目前公認(rèn)的AOSC 首選治療手段[3]。同時，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前，經(jīng)驗性選用有效抗菌藥物尤為重要。因此，了解AOSC 病原菌分布及耐藥情況，為患者更有效搶救治療提供理論依據(jù)具有重大意義。基于此，本研究選取河南省西平縣人民醫(yī)院AOSC 患者97 例，分析病原菌分布及耐藥狀況。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月至2019年8月收治的AOSC患者97 例，所有患者均未用抗菌藥物，入院后均急診行ERCP 術(shù)獲取膽汁，進(jìn)行病原菌檢測、藥敏試驗。其 中 女43 例， 男54 例，年 齡26 ～75 歲， 平 均年齡(47.82±9.08) 歲，82 例膽總管結(jié)石，12 例膽總管狹窄，3 例十二指腸乳頭周圍癌。本研究經(jīng)本院倫理委員會同意批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)檢查確診；患者及家屬知情并簽署承諾書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腎、肝、肺等功能不全者；有全身系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

無痛內(nèi)鏡下逆行性插入鼻膽引流管，纖維十二指腸鏡(OLYMPUSTJF-240 型)，將導(dǎo)管插入膽管，抽吸5 mL 膽汁棄去，更換無菌注射器，抽取5 mL 膽汁標(biāo)本，送細(xì)菌室接種培養(yǎng)。接種于血平板，并以肉湯增菌培養(yǎng)，培養(yǎng)24 h(35℃)。標(biāo)準(zhǔn)菌株：肺炎克雷伯菌ATCC100603、大腸埃希菌ATCC25922、糞腸球菌ATCC33186、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923。菌種鑒定及藥敏試驗參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，藥敏試驗采用紙片irbybauer 瓊脂擴散法。

1.3 觀察指標(biāo)

①病原菌檢出情況。②革蘭陰性菌耐藥情況。③革蘭陽性菌耐藥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料以n(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布

97 例AOSC 患者共分離病原菌91 株，其中革蘭陰性菌58 株，占63.74%(58/91)，革蘭陽性菌30 株，占32.97%(30/91)， 真 菌3 株， 占3.30%(3/91)。 居于前3 位的菌株分別為大腸埃希菌38 株、糞腸球菌12株、屎腸球菌11 株。大腸埃希菌中，產(chǎn)超廣譜β- 內(nèi)酰胺酶(ESBLs) 大腸埃希菌檢出率為60.53%(23/38)，肺炎克雷伯菌中，產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌檢出率為42.86%(3/7)。見表1。

2.2 58 株革蘭陰性菌耐藥情況

革蘭陰性菌對氨芐西林/ 舒巴坦、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星及多數(shù)頭孢類抗菌藥物耐藥率較高，革蘭陰性菌未發(fā)現(xiàn)阿米卡星、亞胺培南耐藥。見表2。

表1 病原菌檢出情況[n(%)]

表2 革蘭陰性菌耐藥情況[n(%)]

2.3 30 株革蘭陽性菌耐藥情況

革蘭陽性菌對喹奴普汀/ 達(dá)福普汀、利福平、紅霉素耐藥率較高，革蘭陽性菌未檢出萬古霉素、利奈唑胺、氯霉素耐藥。見表3。

表3 革蘭陽性菌耐藥情況[n(%)]

3 討 論

AOSC 為臨床急癥及重癥，指各種原因引起膽管急性梗阻后膽管內(nèi)壓力升高及細(xì)菌感染導(dǎo)致急性化膿性炎癥，為膽道良性疾病患者死亡的主要因素[4]。本研究結(jié)果顯示，97 例AOSC 患者共分離病原菌91 株，其中革蘭陰性菌58 株(63.74%)，革蘭陽性菌30 株(32.97%)與高虎云等[5]研究一致。居于前3 位的菌株分別為大腸埃希菌38 株(41.76%)、糞腸球菌12 株(13.19%)、屎腸球菌11 株(12.09%)，提示大腸埃希菌、腸球菌屬為AOSC 主要病原菌。分析其原因在于，膽道感染細(xì)菌多來源于腸道，故膽汁細(xì)菌菌種與腸道內(nèi)菌群存在相關(guān)性。

近年來，抗生素濫用日益嚴(yán)重，導(dǎo)致耐藥細(xì)菌不斷升高，同時，AOSC 患者免疫功能降低，革蘭陽性菌占比顯著升高。既往臨床治療AOSC 等重癥感染，僅注重革蘭陰性菌，導(dǎo)致了嚴(yán)重后果[6]。第三代頭孢菌素為既往膽道感染經(jīng)驗性選用藥物。本研究中，革蘭陰性菌對多數(shù)頭孢類抗菌藥物耐藥率較高，產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌檢出率分別為60.53%、42.86%，略高于唐景云等[7]研究。ESBLs 為水解頭孢菌素、青霉素、單胺類的酶，可使細(xì)菌出現(xiàn)嚴(yán)重多重耐藥性。ESBLs 主要由大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)生。近年來，第三代頭孢菌素及廣譜β- 內(nèi)酰胺類抗生素廣泛使用，且肺炎克雷伯菌可經(jīng)抗生素誘導(dǎo)產(chǎn)生ESBLs，并經(jīng)質(zhì)粒介導(dǎo)在細(xì)菌之間傳遞[8]。本研究革蘭陰性菌未發(fā)現(xiàn)阿米卡星、亞胺培南耐藥。提示阿米卡星、亞胺培南可作為首選藥物。

本研究結(jié)果顯示，革蘭陽性菌未檢出萬古霉素、利奈唑胺、氯霉素耐藥。但靜脈使用利奈唑胺、氯霉素可引起顯著不良反應(yīng)，故萬古霉素可作為革蘭陽性菌治療的首選藥物。AOSC 治療要求革蘭陰性菌與革蘭陽性菌全覆蓋。雖然革蘭陰性菌對阿米卡星耐藥率較低，但阿米卡星對聽神經(jīng)及腎功能有一定損害。因此，亞胺培南聯(lián)合萬古霉素為合理選擇?，F(xiàn)階段，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果多需2 ～3 d 才能得到，藥敏結(jié)果得出后，務(wù)必對抗菌藥物進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

綜上可知，AOSC 患者病原菌以革蘭陰性菌為主，產(chǎn)ESBLs 菌株檢出率較高，了解病原菌分布及耐藥性，利于指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，延緩耐藥細(xì)菌產(chǎn)生。