鄒守平，盧道云，葉 力

(中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院骨科，浙江 舟山 316000)

胸腰椎骨折是臨床常見損傷，是脊柱損傷中最常見類型，青壯年多為高能損傷，隨著現(xiàn)代日常生活方式的改變，交通外傷及高空墜落事故增加，胸腰椎骨折呈現(xiàn)發(fā)病率逐年增加[1-3]，青年型胸腰椎骨折患者的年齡一般低于30歲，由于骨質(zhì)的膠原含量高，骨質(zhì)抗撐開能力強，在術(shù)中復(fù)位的過程中，操作醫(yī)師會發(fā)現(xiàn)采用傳統(tǒng)的短節(jié)段椎弓根螺釘矯形復(fù)位固定技術(shù)對脊柱的前柱進行有效的撐開的難度很大、復(fù)位效果不滿意[4-5]。針對這一現(xiàn)象，筆者在前期傳統(tǒng)常規(guī)經(jīng)傷椎固定矯形復(fù)位的技術(shù)基礎(chǔ)上，開展強化延伸后路釘棒矯形內(nèi)固定技術(shù)，即在對經(jīng)傷椎固定的六釘基礎(chǔ)上強化延伸向上固定1個節(jié)段，利用矢狀位上的上方強化應(yīng)力頂壓作用，增加軸向復(fù)位過程中矯形復(fù)位應(yīng)力，療效比較滿意。本研究回顧性分析66例青年型胸腰椎單純屈曲壓縮性骨折患者的臨床資料，比較強化延伸后路釘棒矯形內(nèi)固定和傳統(tǒng)常規(guī)經(jīng)傷椎六釘后路內(nèi)固定技術(shù)矯形治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月至2018年8月解放軍東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院收治的青年型胸腰椎單純屈曲壓縮性骨折患者66例。納入標準：1)患者年齡≤30歲；2)單節(jié)段單純胸腰椎屈曲壓縮性骨折、不合并神經(jīng)損傷癥狀，損傷主要累及脊柱前柱和中柱；3)術(shù)前影像學檢查胸腰椎X線片及CT檢查結(jié)果均符合AO SPINE分類系統(tǒng)中的無神經(jīng)癥狀的A3、A4型骨折；4)骨折椎體前緣高度壓縮>25%或者脊柱后凸角度>15°；5)受傷時間在2周以內(nèi)；6)患者及家屬知情同意。排除標準：1)非青年患者、年齡>30歲；2)有神經(jīng)損傷或者影像學提示有神經(jīng)受壓需椎管減壓；3)術(shù)前檢查診斷為骨質(zhì)疏松性骨折或病理性骨折；4)受傷時間>2周、椎體骨折畸形愈合中。

按矯形方式的不同將66例患者分為常規(guī)六釘后路固定組(對照組)和強化延伸后路矯形釘棒固定組(觀察組)，均由同一組術(shù)者完成手術(shù)，所有患者均順利完成手術(shù)，圍術(shù)期無大血管及臟器損傷、神經(jīng)損傷、手術(shù)切口感染、下肢深靜脈血栓、心肺功能不佳和呼吸泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。對照組33例，男21例，女12例；年齡18～30歲，平均25.4歲；致傷原因為車禍19例，高處墜落14例；損傷節(jié)段分布為胸11骨折7例，胸12骨折15例，腰1骨折11例；損傷至手術(shù)時間1～14 d，平均5.5 d。觀察組33例，男22例，女11例；年齡19～30歲，平均25.5歲；致傷原因為車禍20例，高處墜落13例；傷椎分布為胸11骨折7例，胸12骨折16例，腰1骨折10例；損傷至手術(shù)時間1～14 d，平均5.5 d。2組患者在性別、年齡、致傷原因、損傷部位及損傷至手術(shù)時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對照組：患者全身麻醉后取俯臥位于脊柱外科手術(shù)床上，用脊柱外科俯臥位墊保護髂前上棘和胸部，懸空腹部，術(shù)前C臂機透視定位后確定手術(shù)區(qū)域并標記，消毒鋪單，取后正中入路、以傷椎為中心做適當切口，切開皮膚后分離暴露兩側(cè)椎旁肌間隙顯露上下關(guān)節(jié)突見椎弓根螺釘進針點，傷椎及臨近上下椎置入合適長度椎弓根螺釘，安裝固定矯形棒后進行復(fù)位矯形處理，止血沖洗，不放置引流管，逐層縫合手術(shù)切口。

觀察組：全身麻醉后患者取對照組同樣體位，術(shù)前C臂機透視定位傷椎，消毒鋪單，同前處理對傷椎及臨近上下椎擰入合適長度椎弓根螺釘，增加向上延伸1個節(jié)段椎體椎弓根螺釘固定、強化矢狀位固定螺釘?shù)难由鞈?yīng)力，安裝固定矯形棒后進行復(fù)位矯形處理，同前關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 術(shù)后處理

2組患者術(shù)后平臥休息，圍術(shù)期應(yīng)用使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后2周后在支具保護下下床活動，逐步增加訓練量，術(shù)后3個月左右去除支具，囑患者后期采用小燕飛、游泳等腰背肌功能鍛煉，并囑患者術(shù)后1個月、3個月、6個月和1年到門診隨訪，評估病情及收集隨訪數(shù)據(jù)。

1.4 病例隨訪

66例患者均順利完成不少于1年時間的隨訪。分別于術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月和1年對患者進行影像學數(shù)據(jù)采集及分析，并且評估記錄患者的腰背部疼痛視覺模擬評分VAS等主觀功能量表數(shù)據(jù)。

1.5 觀察指標

對比2組患者腰背痛視覺模擬評分法(VAS)評分主觀功能指數(shù)及骨折椎體前緣高度壓縮度和脊柱后凸Cobb角等客觀影像學指標：根據(jù)患者手術(shù)前后胸腰椎X線片及CT檢查，在矢狀位上測量骨折椎體前緣高度壓縮度(骨折椎體前緣高度壓縮度=骨折椎體前緣高度/骨折椎體后緣高度×100%)以及脊柱后凸Cobb角；在患者門診復(fù)查隨訪時填寫量表，包括對患者腰背部疼痛VAS評分等指數(shù)進行評估和填寫。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床隨訪指標

與術(shù)前相比，2組患者術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月和1年腰背痛VAS評分、骨折椎體前緣高度壓縮度和矢狀面后凸Cobb角均明顯改善(均P<0.05)。術(shù)后1年2組患者腰背痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1年觀察組患者骨折椎體前緣高度壓縮度和矢狀面后凸Cobb角優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床隨訪指標比較

2.2 典型病例

患者，男，22歲，高空墜落傷，影像學提示為胸12椎體單純屈曲壓縮性骨折，給予強化延伸后路釘棒矯形內(nèi)固定(固定節(jié)段為胸10-腰1節(jié)段)，手術(shù)效果滿意。見封四圖1。

3 討論

單節(jié)段胸腰椎單純屈曲壓縮性骨折，以往常采取傷椎臨近椎固定撐開復(fù)位的四釘短節(jié)段固定，但是臨床及生物力學研究[6-7]發(fā)現(xiàn)該方法不能為傷椎提供足夠的術(shù)中即刻撐開應(yīng)力及持續(xù)的生物力學穩(wěn)定性，而且“平行四邊形效應(yīng)”和“懸掛效應(yīng)”等力學效果會造成椎弓根螺釘松動及傷椎高度丟失導致療效不滿意或者手術(shù)失敗。近年來臨床推廣應(yīng)用的傷椎置釘(六釘后路固定)其目的在于不增加固定節(jié)段(即只固定傷椎及上下臨椎)、不擴大損傷范圍的同時，提高生物力學的矯形效果，并且通過中間傷椎釘?shù)捻攭盒?yīng)增強矯正后凸、提高即刻復(fù)位應(yīng)力及維持穩(wěn)定性的生物力學效果[8-14]。而青年型脊柱骨折患者由于其椎體骨質(zhì)中的膠原含量高，骨折發(fā)生時嵌壓畸形，類似少年兒童的青枝骨折抗撐開能力強，采用傷椎置釘?shù)姆桨负舐纷倒葆攦?nèi)固定應(yīng)力雖然有效傳遞至前柱，但也很難將嵌入椎骨完成有效的拉伸和復(fù)位、恢復(fù)患者矢狀位的平衡。另外，因為青年人平時運動及鍛煉量大，豎脊肌等脊柱周圍肌肉發(fā)達，受傷后痙攣，對抗骨折牽拉復(fù)位，起到一定的負面效應(yīng)，導致采用目前的經(jīng)傷椎置釘六釘固定方案在臨床應(yīng)用時往往發(fā)現(xiàn)不能夠?qū)崿F(xiàn)很好的矯形復(fù)位，對胸腰椎骨折椎體前緣高度的恢復(fù)及脊柱后凸Cobb角度的矯正都難以達到預(yù)期目的[15-16]。同時因為胸腰椎骨折時常常伴有傷椎鄰近的上位椎間盤的損傷，在隨訪中可發(fā)現(xiàn)時常出現(xiàn)患者傷椎椎體塌陷、矯正高度丟失及局部遲發(fā)性后凸畸形[17]，導致脊柱損傷重建區(qū)域節(jié)段性不穩(wěn)及力線改變，影響了脊柱在對人體力學的正確傳遞功能，增加了胸腰段脊柱肌肉韌帶的力學承載，繼而引起慢性腰背部痛，嚴重者最終可能造成遲發(fā)性脊髓功能損害從而需要進行翻修截骨矯形手術(shù)治療。針對此類患者，通過提高后路釘棒矯形手術(shù)時矢狀位的即刻頂壓力實現(xiàn)對前縱韌帶的牽張作用促使傷椎骨折盡可能的解剖復(fù)位，可以選擇增加后路固定的椎弓根螺釘對數(shù)、強化力學效果，采取“強化延伸后路釘棒矯形內(nèi)固定”技術(shù)成為手術(shù)治療的選擇方案。而采用前路技術(shù)由于損傷過大故而在臨床上不是首選方案。并且由于胸椎是微動關(guān)節(jié)、較腰椎活動范圍明顯縮小，增加延伸向上固定1個節(jié)段對于整體脊柱的運動范圍影響小、并且可以通過頂壓力傳遞到脊柱的前柱、對椎間盤的損傷也有高度保護作用，所以選擇采用向上強化延伸后路釘棒矯形內(nèi)固定手術(shù)方案。對比本研究的2組病例的臨床資料及隨訪結(jié)果數(shù)據(jù)，筆者認為在對經(jīng)傷椎固定的六釘固定基礎(chǔ)上向上再強化延伸固定1個節(jié)段后，復(fù)位過程中即刻傳遞到脊柱前柱的矯形力學作用更強，傷椎椎體前緣高度恢復(fù)和脊柱后凸畸形矯正優(yōu)于六釘經(jīng)傷椎置釘技術(shù)。并且延伸長節(jié)段固定后通過將載荷分散至更多的置入的椎弓根螺釘而使單個椎弓根應(yīng)力下降、更多的載荷應(yīng)力點分配，具有良好的持續(xù)穩(wěn)定性從而降低了骨折椎體前緣高度矯正丟失度及Cobb角矯正丟失度。

本研究通過回顧性分析獲得的數(shù)據(jù)分析證實了術(shù)前設(shè)計方案及預(yù)期結(jié)果。PETERS等[18]通過建立可重復(fù)性尸體腰1骨折模型行生物力學體外研究，分別采用短節(jié)段和長節(jié)段后路固定骨折，發(fā)現(xiàn)后者的傷椎前緣高度恢復(fù)情況、局部穩(wěn)定性均具有優(yōu)勢。雖然相關(guān)生物力學研究提示長節(jié)段固定組屈伸活動度、側(cè)彎角度以及軸向旋轉(zhuǎn)角度較短節(jié)段固定組均有所下降，但是2種方案的差異沒有顯著統(tǒng)計學意義。

綜上所述，采用強化延伸后路釘棒矯形內(nèi)固定與常規(guī)傷椎置釘?shù)牧敽舐穬?nèi)固定均可有效治療青年型胸腰椎單純屈曲壓縮性骨折，但是前者在恢復(fù)傷椎椎體前緣高度和矯正脊柱后凸Cobb角方面更具有優(yōu)勢。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步發(fā)展和應(yīng)用于臨床，后期可采用經(jīng)皮置釘技術(shù)實現(xiàn)減小手術(shù)創(chuàng)傷的同時獲得更好臨床療效。