張 穎，王 淼

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京 210029）

《4+7 城市藥品集中采購文件》在 2018 年 11 月 15日由國家醫(yī)保局正式批準并得到發(fā)布，在一致性評價中通過藥品質量及效應的對應中篩選試點品種［1］。根據《中國高血壓防治指南》（2018 年修訂版），我國高血壓患者人數接近3億，患病率呈升高趨勢，給患者及社會帶來了沉重的負擔?，F(xiàn)階段臨床治療高血壓主要應用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、血管緊張素受體拮抗劑 ARB及β受體阻滯劑類藥物［2］，其中ACEI藥物是治療高血壓患者的首選藥物，得到廣泛認可［3］。本研究旨在探討“4+7”帶量采購政策對ACEI類降壓藥使用的影響，為下一步政策制定、科室建設以及醫(yī)院藥事管理與服務提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有數據來源于某三甲醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），調取了帶量采購實施后 6 個月（即 2020 年 1 月 1日 ～ 2020 年 6 月 30 日）和 2019 年同期 6 個月（即 2019年 1 月 1 日 ～ 2019 年 6 月 30 日）門診的用藥數據，包括藥品的單價、銷售金額、消耗量、門診量等。

1.2 方法數據導出后，使用統(tǒng)計分析法對藥品的價格、片數及金額進行分析，計算降價幅度、構成比、占比、增幅等。藥物限定日劑量（defined daily dose，DDD）主要是按照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的2020ATC/DDD IndexDDD值［4］。計算日用藥金額（DDC）與用藥頻度（DDDs）。DDDs=某藥的消耗總劑量／該藥 DDD 值，值越大表示此藥品臨床使用頻度越高。DDC=某藥的銷售額/該藥 DDDs 值，值越小表示此藥品藥物經濟效應越大；DDC值越大，則表示使用該藥品的患者經濟負擔越沉重［5］。這些參考指標可對某藥品日費用社會平均水平進行評估。

2 結果

2.1 “4+7”帶量采購前后價格的變化（見表1）馬來酸依那普利片（商品名：依蘇，由揚子江藥業(yè)股份有限公司生產，規(guī)格 ：10mg*16 片 /盒，國藥準字 H32026567）和福辛普利鈉片（商品名：蒙諾，由中美上海施貴寶制藥有限公司生產，規(guī)格：10mg*14 片/盒，國藥準字H19980197）是此次帶量采購中標品種，也是中標之前持續(xù)使用的品種，本次帶量采購后藥品單片價格降幅分別是 69%和 72%，其余未中標的品種也隨之階梯降價。

表1 “4+7”實施前后ACEI類降壓藥價格及降幅

2.2 “4+7”帶量采購實施前后半年對ACEI類降壓藥片數的影響“4+7”帶量采購實施后，中選品種馬來酸依那普利片和福辛普利鈉片占全部ACEI類抗高血壓藥總片數構成比同比增加1%。其他未中選品種中貝那普利片的增幅最大，同比增長了8%；培哚普利的臨床使用率最高，“4+7”前片數構成比占ACEI類降壓藥的48%，“4+7”后片數構成比為37%，下降了11%，調取各月份銷售記錄研究發(fā)現(xiàn)培哚普利于2019年9月份變更規(guī)格，由4mg轉變?yōu)?mg，因此造成了片數構成比的下降；除了卡托普利的片數構成比下降1%以外其余品種的片數構成比均上漲。

2.3 “4+7”帶量采購實施前后半年對ACEI類降壓藥金額的影響“4+7”實施后，中選品種馬來酸依那普利金額構成比下降3%，福辛普利鈉片下降2%。未中選品種中降幅影響最大的是培哚普利片，達到15%，原因可能與其規(guī)格由4mg更替成8mg導致片數構成比下降有關，且藥品說明書推薦起始劑量為4mg開始服用；為中選品種中升幅影響較大的是貝那普利和培哚普利吲達帕胺片，均同比增長8%；卡托普利和雷米普利金額構成比幾乎為零。

2.4 “4+7”帶量采購中選品種片數和金額占ACEI類百分比（見表2）

表2 "4+7"實施半年與去年同期中選品種片數和金額占ACEI類百分比比較

“4+7”實施半年，中選品種馬來酸依那普利片的片數占ACEI類藥物總片數的百分比同比增長1%，金額占ACEI類藥物總金額百分比卻降低了3%；中選品種福辛普利鈉片的片數占ACEI類藥物總片數百分比同比增長1%，金額占ACEI類藥物總金額百分比卻降低了2%。

2.5 “4+7”帶量采購實施對ACEI類抗高血壓藥物DDDs的影響（見圖1）“4+7”后，馬來酸依那普利葉酸片DDDs增加最多，幅度達到66%；其次是雷米普利片，DDDs增幅達到48%；貝那普利片DDDs同比增加8%，其余各藥的DDDs均降低。

圖1 “4+7”實施半年與去年同期 ACEI類藥物 DDDs 值

2.6 “4+7”帶量采購實施對ACEI類抗高血壓藥物DDC的影響（見圖2）“4+7”后除了卡托普利和培哚普利吲達帕胺片DDC值不變之外，其余都不同程度的下降，其中包含中選品種福辛普利鈉片下降72%；馬來酸依那普利片下降69%。未中選品種培哚普利下降52%，馬來酸依那普利葉酸片下降24%，雷米普利下降13%，貝那普利下降12%。

3 討論

圖2 “4+7”實施半年與去年同期 ACEI類藥物 DDC 值

3.1 “4+7”帶量采購與醫(yī)保優(yōu)化調查顯示，我國2020年高血壓發(fā)病率超過30%，發(fā)病人數超過2億［6］，然而在我國，高血壓的知曉率、治療率、控制率仍處于較低水平。公共健康福利中的有效且基礎性政策為基本醫(yī)療保險制度，近幾年來的實行發(fā)現(xiàn)能夠明顯減少個人、家庭及社會承擔的經濟負擔，促進了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的可承受性?！?+7”帶量采購是一種跨省大型團購組織（Group Purchasing Organizations，GPO）采購［7］，一方面通過帶量采購，以量換價，對降低藥品價格虛高、整治藥品流通秩序、緩解患者“看病難，看病貴”尤其是“看病貴”問題起到了積極作用。另一方面節(jié)約醫(yī)?；鹚幤分С龅膱箐N，優(yōu)化基金支出用途，提高醫(yī)療保障水平。

3.2 “4+7”帶量采購對ACEI類抗高血壓藥物使用情況分析治療高血壓的目標在于最大限度上將血壓恢復到正常范圍內，減輕對靶器官造成的危害，同時盡可能避免藥物帶來的不良反應［8］，根據《中國高血壓防治指南》，優(yōu)先使用長效降壓藥物，以有效控制24小時血壓，根據本文數據顯示在臨床上更傾向于使用進口的貝那普利和培哚普利為代表的第三代ACEI藥物。培哚普利、貝那普利具有降壓療效確切，安全性高且保護靶器官作用明顯，目前也得到大眾肯定，成為全球高血壓指南中推薦的一線降壓藥物［9］。貝那普利，是第一個能適用于肝、腎功能不全的高血壓患者的ACEI，服藥30 min后出現(xiàn)ACE抑制作用，1h內即可達到高峰，抑制程度超過90%，持續(xù)抑制程度在48 h仍可達到50%［10］，貝那普利通過其藥理機制可有效降低各級高血壓患者的坐立臥位血壓，并且不會發(fā)生體位性血壓該病，可保護心肌細胞［11］。此次“4+7”帶量采購后，貝那普利的單價下降12%，片數和金額構成比以及DDDs均上升，然而DDC值卻下降12%，臨床使用傾向性逐漸增多，藥物經濟學效益良好，如實減輕了患者的用藥負擔。培哚普利是特異性的血管轉換酶抑制劑，每天服用 4mg～8mg，藥物作用能維持在 24h～48h 之間。同時，對患者實施停藥后血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患者的血壓仍然維持在穩(wěn)定的范圍內，因此漏服不會對作用時限、給藥時間造成影響［12］。此次“4+7”帶量采購后，培垛普利的單價下降52%，片數構成比下降14%，金額構成比下降15%，DDDs下降3%，DDC值下降52%，片數及金額構成比以及DDDs值的下降一方面與其規(guī)格由“4+7”前的4mg變更為“4+7”后的8mg有關，劑量翻倍；另一方面與其復方制劑（培垛普利吲達帕胺）的使用漸增有關：吲達帕胺通過排出細胞內的鈉和鈣來降低血管對血管緊張素II的反應，培垛普利則對抗利尿劑所致RAS的激活、減輕吲達帕胺低血鉀等不良反應［13］。特別說明的是卡托普利，作為第一個研發(fā)的ACEI類降壓藥優(yōu)點是成本最低，口服15min后起效，舌下含服25～50mg，5min起效，藥效作用時間短，服藥次數多容易漏服，而且因其結構上含有-SH基團的化學物質還會引起皮疹、味覺喪失等不良反應［14］，臨床使用率不高，一般作為臨時用藥，此次帶量采購對其沒有影響。值得注意的是，某院自實施帶量采購后就面臨了突如其來的新冠病毒肺炎，“4+7”實施半年以來，門診量與去年同期相比減少了29%，ACEI類降壓藥銷售量下降19%，銷售金額下降32%，然而幾乎所有藥品的DDC值都大幅度下降，患者經濟負擔明顯減輕。

3.3 帶量采購如何保證藥品質量保證質量是用藥的必要前提，“4+ 7”政策主要是針對仿制藥，中標前提是要通過仿制藥一致性評價。仿制藥一致性評價是《國家藥品安全“十二五”規(guī)劃》中的一項藥品質量要求，即國家要求仿制藥要與原研藥質量和療效一致才可能獲得“一致性評價”的認證，避免了以往藥品集中采購中“唯低價是取”的現(xiàn)象。若藥盒以及說明書上印有藍色“仿制藥一致性評價”LOGO，那么就是通過了一致性評價了。

3.4 規(guī)范醫(yī)療行為目前看來“4+7”政策推出后效果明顯，仿制藥品價格下降同時帶動原研藥價格大幅下降，中選藥品價格下降對未中選的藥品產生“波紋效應”，導致藥品整體價格下降。帶量采購是對藥品價格監(jiān)管的試點探索，旨在合理控制醫(yī)藥費用，引導醫(yī)院用藥規(guī)范，減少企業(yè)運行成本，作為藥品降價的新方式，其效果如何還有待實踐的檢驗。

3.5 存在的弊端目前藥品帶量采購還存在覆蓋面窄、沒有涉及急救用藥、輔助用藥等，難以長期有效保障市場份額等潛在問題和隱患［15］。盡管從政策、公益性角度對醫(yī)生開藥有考核，但“4+7”中選藥品臨床使用效果如何？怎樣說服患者接受中選藥品，醫(yī)生對藥品需要有一個全面持續(xù)了解的過程。同時，臨床使用存在風險。，需要引起重視。

3.6 改進與跟蹤中標藥品價格下降后，老百姓更加關心藥品質量，因此積極反饋藥品質量也有利于推動“4+7”藥品帶量采購的實施。藥師應積極撰寫相應的科普文章并與當地新聞媒體展開宣傳活動，開設對應的學習講座答疑解惑都是值得推薦的宣傳方法。節(jié)省的中間差價可以用來科室建設和人才培養(yǎng)，調動藥師的積極性，分析中選藥品的臨床使用評估與反饋，完善合理用藥，增強藥事服務水平，發(fā)揮藥師價值。