李若筠

醫(yī)療保障是民生保障的重要內(nèi)容。基本醫(yī)療保險是我國醫(yī)療支付體系的主體，但目前我國基本醫(yī)療保險的籌資水平低，僅占GDP的2.38%，衛(wèi)生總費用支出占GDP的6.6%。商業(yè)醫(yī)療保險與其他補充醫(yī)療保險發(fā)展速度緩慢，這種醫(yī)療保障體系將嚴(yán)重制約我國醫(yī)?？傮w保障水平的提升。受疫情影響，居民健康意識與互聯(lián)網(wǎng)普及率得以提高，同時為推動新醫(yī)改多層次醫(yī)療保障體系的建立，防止全面建成小康社會時代因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，保險公司與政府、第三方平臺共同合作推出城市普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險——“惠民?！?，以期更好服務(wù)于全民健康。本文首先介紹城市普惠補充醫(yī)保的定義、背景及現(xiàn)實意義，在對“惠民?！睒I(yè)務(wù)現(xiàn)狀分析的基礎(chǔ)上，總結(jié)其面對的機遇與挑戰(zhàn)，最后從保險公司經(jīng)營維度為“惠民保”業(yè)務(wù)更好地推廣運行給出相關(guān)建議。

一、城市普惠補充醫(yī)療保險理論

（一）城市普惠補充醫(yī)療保險的定義

普惠保險帶有福利性質(zhì)，是指在國家政策指導(dǎo)下，堅持全民機會平等和商業(yè)可持續(xù)發(fā)展的原則，為社會大眾提供的保險。城市普惠補充醫(yī)療保險也叫“惠民保”，參與方通常包括當(dāng)?shù)卣?、保險公司和第三方科技平臺，是一種介于商業(yè)保險和基本醫(yī)療保險之間的普惠型商業(yè)健康保險產(chǎn)品，是普惠保險在健康管理領(lǐng)域的創(chuàng)新。

“惠民?！币话惆ㄡt(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費用二次報銷和特藥報銷，不再局限于傳統(tǒng)商業(yè)健康保險的年齡限制、次健體限制和等待期等常規(guī)思維，具有普惠、基礎(chǔ)、兜底性質(zhì)，有效填補了社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險對老年群體、患病群體的保障空白，是當(dāng)?shù)卣畼?gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的嘗試。

（二）城市普惠補充醫(yī)療保險的試點背景

目前，我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為13.52億，參保率為96.54%。隨著人口老齡化進程加快、住院率提升以及勞動力人口占比不斷減少等因素，近三年我國基本醫(yī)?；鹬С鲈鏊僖恢备哂谑杖朐鏊?，醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性難以保證。此外我國商業(yè)健康保險覆蓋率不足10%，商業(yè)健康險支出占衛(wèi)生總支出的3.61%，國民醫(yī)療對基本醫(yī)保依賴性日益增高，基本醫(yī)?；鸪袚?dān)壓力大。

在我國衛(wèi)生費用總支出構(gòu)成方面，政府負擔(dān)27.74%，社會機構(gòu)負擔(dān)43.66%，個人負擔(dān)28.61%。2019年我國衛(wèi)生費用總支出達65195.9億元，說明我國個人衛(wèi)生費用支出接近2萬億元人民幣，居民的醫(yī)療負擔(dān)仍然較重。根據(jù)2015年世界醫(yī)療費用個人支出占比的調(diào)研結(jié)果，美國個人負擔(dān)10%，德國個人負擔(dān)12.5%，英國個人負擔(dān)14.5%，法國個人負擔(dān)9.8%，可見我國個人醫(yī)療支出比例高是妨礙建設(shè)民生保障的主要問題。

（三）城市普惠補充醫(yī)療保險的現(xiàn)實意義

“惠民?！遍_辟了新的籌集渠道為醫(yī)?；鸱謸?dān)壓力，其二次報銷作用一定程度上緩解居民個人負擔(dān)，避免因醫(yī)療費用壓迫致貧返貧?！盎菝癖！庇姓С?，易普及實施，對消費者初步認知商業(yè)保險有一定教育作用，有利于促進全民健康醫(yī)療水平的提升和社會秩序的安定。普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的推行構(gòu)建了全民共治共享的健康閉環(huán)機制，進一步完善了當(dāng)?shù)囟嘣尼t(yī)療保障體系，同時也符合我國關(guān)于健全多層次醫(yī)療保障體系的政策要求。此外，由于城市人口群體多、經(jīng)濟發(fā)展水平高、居民保險意識強，以及互聯(lián)網(wǎng)水平滲透率高等因素，“惠民?！边@一創(chuàng)新型普惠商業(yè)健康保險得以快速發(fā)展。

二、城市普惠補充醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）政策指導(dǎo)

2020年成為“惠民?！钡脑辏x不開國家頂層設(shè)計出臺的一系列鼓勵發(fā)展政策，為加強民生保障、促進業(yè)務(wù)可持續(xù)性穩(wěn)定發(fā)展保駕護航。2016年，原保監(jiān)會與國務(wù)院先后出臺文件，鼓勵發(fā)展與基本醫(yī)療保險相銜接的補充醫(yī)療保險。2020年，銀保監(jiān)會發(fā)文鼓勵保險業(yè)探索商業(yè)健康保險與國家醫(yī)療保障信息平臺的信息融合與共享，推動醫(yī)療支付方式改革。同年3月國務(wù)院發(fā)布新醫(yī)改意見，指出到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。同年11月，銀保監(jiān)會人身險部發(fā)文規(guī)范險企開展城市定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，為提高群眾保障水平，強化實行可持續(xù)性經(jīng)營發(fā)展戰(zhàn)略。

（二）試點城市發(fā)展情況

截至目前，全國已有70多個地區(qū)開展“惠民?！睒I(yè)務(wù)，推出90余款產(chǎn)品，參保群眾已超過2400萬人，保費收入逾10億元?！盎菝癖！睒I(yè)務(wù)的快速發(fā)展源于政策支持、消費者對醫(yī)療保障的剛性需求與險企的合作創(chuàng)新三方面。 “惠民?！痹趫箐N醫(yī)保內(nèi)費用的基礎(chǔ)上，增加了醫(yī)保外特殊藥品報銷和健康增值服務(wù)，對探索重特大疾病、惡性腫瘤用藥保障體系具有積極意義。

“惠民保”保費較低，產(chǎn)品定價差別較小，80%以上產(chǎn)品價格分布在40至80元之間，基本由個人負擔(dān)。保費價格有固定制和分級制兩種形式，大部分地區(qū)采取固定保費。在業(yè)務(wù)模式上，政府指導(dǎo)型占半數(shù)，政府主導(dǎo)型和純商業(yè)經(jīng)營型基本各占25%。在承保機構(gòu)上，財險公司多于壽險公司，且出現(xiàn)了由一家險企單獨承保演變到多家險企共保的局面。在第三方機構(gòu)上，包括因數(shù)健康、壹樹醫(yī)療、圓心惠保等健康管理類醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，以及微保、輕松集團、華夏經(jīng)紀(jì)等保險中介平臺，運用技術(shù)手段優(yōu)化大數(shù)據(jù)算法并應(yīng)用到產(chǎn)品整個運行流程，實現(xiàn)醫(yī)保商保數(shù)據(jù)對接，更好地為居民提供醫(yī)保、商保全覆蓋的就診住院、保險保障等服務(wù)。在保障范圍上，除醫(yī)保內(nèi)住院和特藥保障外，不少產(chǎn)品提供增值健康管理服務(wù)，有利于事前控制風(fēng)險，提高居民健康管理意識。

但“惠民?！北Ｕ铣潭炔蛔?，免賠額較高，部分高端儀器、靶向藥、進口藥等無法報銷。假定社保報銷比例80%，“惠民保”住院醫(yī)療費用免賠額2萬，報銷比例為80%，通過計算可得，住院費用在10萬以上“惠民?！辈艜螆箐N，客觀表明報銷門檻高。

三、城市普惠補充醫(yī)療保險的機遇與挑戰(zhàn)

（一）“惠民?！睒I(yè)務(wù)帶來的機遇

1.政府參與，提高險企形象

政府為產(chǎn)品運行提供數(shù)據(jù)、渠道等資源與宣傳、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等輔助，有利于險企更好地履行社會責(zé)任，提高保險可信度、企業(yè)聲譽與行業(yè)口碑，在當(dāng)?shù)厥袌鰳淞⒄嫘蜗?，進而提高市場占有率。同時也有利于險企建立與當(dāng)?shù)卣⑨t(yī)保部門的內(nèi)部關(guān)系，為政企進一步合作奠定基礎(chǔ)。

2.提高數(shù)據(jù)獲取能力，利于精準(zhǔn)定價

參與“惠民保”業(yè)務(wù)可以獲得多維度極具開發(fā)價值的數(shù)據(jù)，通過與互聯(lián)網(wǎng)公司、醫(yī)療科技公司等第三方機構(gòu)合作，基于多元場景化、生態(tài)化與海量數(shù)據(jù)積累數(shù)據(jù)，融合醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥機構(gòu)的數(shù)據(jù)資源，既可以提高險企費率定價精準(zhǔn)度和產(chǎn)品設(shè)計能力，也可以提高險企在承保端和理賠端的風(fēng)控能力。

3.挖掘保費增長點，利于精準(zhǔn)營銷

隨著我國醫(yī)保體系建設(shè)的不斷健全，各大保險公司在積極尋找新的業(yè)務(wù)增長機會，“惠民保”受益群體較為龐大，險企通過互聯(lián)網(wǎng)平臺數(shù)據(jù)能力和生態(tài)資源，實現(xiàn)惠民業(yè)務(wù)目標(biāo)群體的精準(zhǔn)觸達，通過低成本的二次獲客開拓新的市場和客戶，有利于搶占下層潛在市場這一增量空間。

（二）“惠民保”業(yè)務(wù)面臨的挑戰(zhàn)

1.產(chǎn)品期待值過高導(dǎo)致失去客戶市場

“惠民保”報銷門檻高，實際報銷額低，保額虛高。且其采取寬進嚴(yán)出的模式，雖然支持帶病投保，但仍有不少既往癥群體會被拒賠，用戶投訴率可能升高。尤其當(dāng)投保主體不限，保險知識薄弱，用戶滿意度會降低，政府可能更換合作保險公司，丟失市場份額的可能性較高。

2.逆選擇問題

“惠民?！蓖侗ｉT檻低，主要為高齡人群、慢病人群提供保障，容易出現(xiàn)“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象，道德風(fēng)險和逆選擇風(fēng)險大。險企為規(guī)避風(fēng)險提高保費，迫使低風(fēng)險人群退出市場，高風(fēng)險人群占據(jù)市場，最終形成“惠民?！睒I(yè)務(wù)的惡性循環(huán)，導(dǎo)致險企退出市場。

3.缺乏持續(xù)性經(jīng)營能力

“惠民?！睂⒅匕Y自費特藥納入報銷范圍，以低保費撬動高保障，但經(jīng)營成本大，維持低保費策略加大險企經(jīng)營風(fēng)險。醫(yī)療費用個人承擔(dān)占比降低，將會導(dǎo)致過度醫(yī)療現(xiàn)象，這將對當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鹗罩c險企下一年度的費用調(diào)整有巨大影響。

4.融合機制不完善

險企通常貫行以營利為目的經(jīng)營思維，通過承接補充保險實現(xiàn)做大傳統(tǒng)商業(yè)保險的目標(biāo)，其管理手段基本是傳統(tǒng)的商保方式，缺乏經(jīng)營公益性質(zhì)醫(yī)療保險的統(tǒng)籌安排。社保部門與險企合作經(jīng)驗不足，兩種機制體制的不適應(yīng)會影響“惠民?！钡娜诤闲Ч?。再者由于缺乏市場數(shù)據(jù)和經(jīng)驗，普惠保險的市場競爭可能導(dǎo)致險企在開發(fā)、營銷、理賠等方面的不理性行為，破壞市場秩序。

四、城市普惠補充醫(yī)療保險的發(fā)展對策及建議

（一）以客戶為中心，提供健康管理服務(wù)

重視產(chǎn)品告知義務(wù)，建立完善的理賠回訪制度、綠色理賠通道和投訴處理機制，維護投保群眾利益。加強客戶的保險服務(wù)體驗，提供健康管理增值服務(wù)，推動行業(yè)由事后治療向事前預(yù)防轉(zhuǎn)變。覆蓋疾病前、診療期和康復(fù)期的全程健康管理，拓展對重大疾病、慢性病人群的相關(guān)增值服務(wù)。通過健康管理服務(wù)以此加大與客戶的溝通頻率，加強對社會公眾的吸引力與粘性，強化對普惠類保險產(chǎn)品的感知能力，提高參保率，打造市民健康網(wǎng)。

（二）因地制宜精準(zhǔn)定價，實行差別費率

首先結(jié)合數(shù)據(jù)端，利用統(tǒng)計方法對標(biāo)的城市各種疾病發(fā)病率、實際保障需求與醫(yī)療費用數(shù)據(jù)進行分析，基于歷史數(shù)據(jù)和當(dāng)?shù)靥攸c，做好基礎(chǔ)保費測算與費率厘定，并合理進行動態(tài)保費的調(diào)整，控制低費率策略競爭目標(biāo)市場。其次加強企業(yè)的精細化運營能力，細分風(fēng)險人群，針對不同年齡段人群進行差異化定價，科學(xué)確定價格?？紤]各參與主體平衡機制，為參保群眾設(shè)立合理的投保價格和保障范圍，增加普惠型補充醫(yī)療保障的性價比。

（三）借助科技手段，增強風(fēng)控能力

實現(xiàn)醫(yī)保、商保數(shù)據(jù)互通共享，構(gòu)建居民數(shù)字化健康模型，借助保險科技手段，將大數(shù)據(jù)、人工智能等科技手段運用到模型設(shè)計、風(fēng)險評估、費用管理等方面，對定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)進行準(zhǔn)確的預(yù)判風(fēng)險和合理的分析判斷，助力險企提高運營管理能力和自身風(fēng)險管控能力，實現(xiàn)精準(zhǔn)風(fēng)控、降本增效，謹防保險欺詐，保證風(fēng)險可控。

（四）建立行業(yè)間協(xié)同聯(lián)動管理機制

城市普惠補充醫(yī)療保險將險企、政府、醫(yī)院與藥企連接起來，在多平臺參與中，險企應(yīng)協(xié)調(diào)多個環(huán)節(jié)和利益方。統(tǒng)一政府和商業(yè)保險公司的定位標(biāo)準(zhǔn)，堅持普惠民生的經(jīng)營理念。完善多方合作機制，促進基本醫(yī)療與補充醫(yī)療的互利雙贏，參與主體能夠協(xié)同行業(yè)合作伙伴共同打造健康生態(tài)。

（作者單位：遼寧大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院）