王福霞，米成嶸，李衛(wèi)勇，王琰娟，汪 彤，王 麗，李 霞，王 文

大動脈炎(TA)是一種累及主動脈及其分支的慢性非特異性炎癥性血管疾病[1]，活動期與非活動期交替存在，免疫抑制劑可控制活動期病變發(fā)展，但是長期使用對身體副作用較大。因而，大動脈炎活動性的準確評估是臨床中有待解決的問題，關系到患者治療方案的選擇及預后。近年來有學者發(fā)現(xiàn)動脈管壁內新生血管與大動脈炎活動性的程度有相關性[2]。目前超聲造影(CEUS)被認為是新生血管影像學檢查的金標準[3]，但造影劑價格昂貴，且偶有過敏病例報道。本研究應用超微血流成像技術(SMI)觀察大動脈炎受累頸動脈管壁增厚處新生血管情況，并與超聲造影比較，以了解SMI技術在大動脈炎中不同程度活動期診斷的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2018年4月-2020年4月在我院診斷頸動脈受累的大動脈炎患者27例，共51處病變區(qū)。TA診斷標準參考1990年放射學會制定的標準[3],男性4例8處病變區(qū)，年齡25～39歲，平均年齡(33.00±6.32)歲；女性23例43處病變區(qū)，年齡21～35歲，平均年齡(27.39±4.10)歲，病變區(qū)均位于頸總動脈主干。參考美國國立衛(wèi)生研究院提出的判斷大動脈炎活動性的標準[4]，將患者分為活動性組22例42處病變，非活動性組5例9處病變，超聲造影前，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 檢查儀器:采用東芝Aplio500型彩色多普勒超聲診斷儀，具備SMI和CEUS成像軟件，探頭選擇L9-11，頻率7～15 MHz。

1.3 檢查方法:所有患者均在超聲檢查前進行實驗室血沉(ERS)及C反應蛋白(CRP)的測定,由一位副主任醫(yī)生進行頸動脈超聲檢查，分為二維超聲檢查、SMI檢查及超聲造影檢查。

1.3.1 二維超聲檢查:患者平臥位，頭側向檢查對側，充分暴露頸部，先進行二維常規(guī)超聲檢查。橫切由頸總動脈近心端(無名動脈)至遠端掃查，選擇頸動脈管壁較厚處，縱切面局部放大，進行管壁厚度的測量，測量游標置于內層高回聲線的內緣及管壁外側高回聲線的內緣即病變區(qū)中低回聲帶的外緣，二者連線與管壁長軸垂直，每個測量點均測量3次，取3次的平均值作為最終測量值[5]。

1.3.2 SMI檢查:啟動SMI技術觀察受累動脈管壁增厚處，管壁中點狀、線狀強回聲最豐富的切面，并將其定性分級。

1.3.3 CEUS檢查：啟動CEUS模式，機械指數(shù)(Mechanical index，MI)0.14，造影劑采用意大利Bracco公司的SonoVue，經(jīng)肘正中靜脈快速團注SonoVue造影劑2.4 mL，隨后推注5 mL 0.9%氯化鈉溶液進行沖管，同一部位兩次造影之間至少間隔15 min；造影結束后觀察15 min，患者無不良反應方可離開。觀察并存儲動態(tài)圖像全過程用于分析。

1.4 新生血管分級標準：CEUS顯示新生血管的造影劑微泡和SMI顯示新生血管的信號均為點狀或線狀強回聲，因此，CEUS與SMI使用相同的分級標準。新生血管分級標準[6]：0級，無強回聲；Ⅰ級，有1～4個點狀或1～2條短線狀強回聲；Ⅱ級，4個點狀或2條短線狀強回聲。

2 結果

2.1 活動期組與非活動期組患者受累頸動脈管壁厚度、ESR及CRP比較：活動期組管壁厚度明顯大于非活動期組(P<0.05)?；顒悠诮M患者ESR、CRP測值高于非活動期組(P<0.05)，見表1。

表1 活動期組與非活動期組受累頸動脈管壁厚度、ESR及CRP比較

2.2 活動期組與非活動期組頸動脈管壁增厚處新生血管SMI與CEUS增強情況比較：本研究組共27例，頭臂型大動脈炎患者受累頸動脈管壁增厚51處，活動期組42處、非活動期組9處?；顒悠诮M與非活動期組頸動脈管壁增厚處新生血管SMI與CEUS增強情況比較,見表2?；顒悠诮MSMI與CEUS具有很好的一致性(Kappa=0.954，P<0.05)，見表3，非活動期組SMI與CEUS具有較好的一致性(Kappa=0.609，P>0.05)，見表4。

表2 活動期組與非活動期組頸動脈管壁增厚處新生血管SMI與CEUS增強情況比較

表3 活動期組大動脈炎活動期患者頸動脈管壁增厚處新生血管SMI與CEUS的分級情況

表4 非活動期組大動脈炎非活動期患者頸動脈管壁增厚處新生血管SMI與CEUS的分級情況

3 討論

目前，國內外對TA的診斷主要基于累及病變血管的影像學特征和臨床表現(xiàn)，并以血清學中ESR、CRP實驗室檢查作為輔助診斷指標[7]。TA與肌纖維發(fā)育不良、動脈粥樣硬化等疾病引起的臨床癥狀和體征均難以鑒別,因此TA臨床診斷及治療需依靠影像學檢查結合實驗室指標。DSA、CTA、MRA和PET-CT幾種呈像方式均有其缺點[8]。近年來，超聲造影被認為是新生血管影像學檢查的“金標準”[3]，但造影劑價格昂貴，且偶有過敏病例報道。SMI對低速血流或低速流量的微小血管有較高的靈敏度，為觀察增厚管壁中新生的滋養(yǎng)血管提供可能，能清晰顯示管壁增厚內新生血管的結構[9-11]。頸動脈是TA常見的受累部位，超聲分辨力高，能夠清晰顯示頸動脈的管腔內及管壁結構情況，可對TA做出早期判斷[6]，因此，本研究選擇頭臂型大動脈炎頸總動脈管壁受累的患者進行研究。

病變處于活動期時，有不同程度的淋巴細胞、巨噬細胞和漿細胞由動脈管壁外膜向中膜及內膜浸潤，各類因子互相作用，新生血管內皮細胞啟動、激活、遷移，新生血管管腔構成，動脈管壁中新生血管形成。隨著炎癥反應的消退，非活動期時管壁則以纖維母細胞、膠原纖維增生為主，直到后期出現(xiàn)纖維化、瘢痕化、有功能的滋養(yǎng)血管的密度減少[12-13]。本研究結果顯示TA活動期受累頸動脈管壁厚度明顯大于非活動期，與王立娟等[6]研究結果不相符，主要因為管壁厚度的測量差異，TA病理變化過程由外膜向中膜及內膜浸潤，推測受累頸動脈管壁厚度的準確測量值應是管壁全層厚度，而非內中膜厚度。管壁全層由內至外的回聲分為高-低-中-高回聲，內側高回聲是管腔內無回聲與管壁內膜聲阻抗差大形成的高回聲線；外側高回聲是管壁外炎性浸潤與血管周圍組織間聲阻抗產(chǎn)生的，所以增厚管壁厚度應是兩層高回聲之間厚度的測量。研究結果中SMI與CEUS結果不相符的是CEUS顯示0級1處無血流信號病變區(qū)，SMI誤診為Ⅰ級有短線狀血流信號，主要原因是此處病變區(qū)病理過程已處于非活動期后期，管壁纖維化、瘢痕化形成線狀強回聲，SMI誤判為線狀新生血管強回聲。為了避免今后研究中此類情況的誤診，提示今后研究中將二維及SMI實時雙幅圖像觀察，應選擇測量鍵游標至二維圖像增厚管壁內強回聲所在位置，如果SMI圖像中另一測量鍵與強回聲所在部位相同，表明為鈣化，反之為新生血管；或者探頭保持不動仔細觀察，SMI條件下強回聲信號是否有閃爍，有閃爍表明是新生血管，反之則為鈣化[14]。本研究樣本量偏小，需后期擴大樣本量，進一步證實此結論。

超聲SMI技術是一種安全、快速、便攜的無創(chuàng)性評價大動脈炎頸動脈管壁炎癥的檢查技術，可以作為評估大動脈炎患者的疾病活動性的指標，為臨床治療提供客觀的依據(jù)。