李楊洋，孫 立，李森磊，孔令超，劉益宏，田曉濱*

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴陽550004；2.貴州省人民醫(yī)院，貴陽550002；3.遵義醫(yī)科大學(xué)，遵義563000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）作為膝關(guān)節(jié)終末期疾病的治療方式，目前已普遍應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病（osteoarthrosis,OA）、類風(fēng)濕性關(guān)炎并膝關(guān)節(jié)病損等慢性骨病，但在嚴重膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷方面應(yīng)用相對較少見。脛骨平臺作為膝關(guān)節(jié)承重的重要結(jié)構(gòu)，在發(fā)生骨折時，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)受力不均、韌帶及半月板的結(jié)構(gòu)損傷，如治療不當患者極易出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，對膝關(guān)節(jié)功能造成嚴重損害［1］。如何早期重建膝關(guān)節(jié)功能顯得尤為重要，本文報道1例TKA用于治療老年脛骨平臺骨折畸形愈合的病例。

1 一般資料

患者，男，64歲，摔傷致左膝關(guān)節(jié)疼痛并活動障礙3個月余，查體：左下肢較右下肢明顯腫脹，左脛骨近端成角畸形明顯；局部皮溫不高、無明顯壓痛；左側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲活動度（主動）：10°～80°，30°內(nèi)翻應(yīng)力試驗（+），lachman試驗（-）；患肢較健側(cè)短縮約 2 cm。實驗室檢查：WBC：6.21×109∕L，NEUT%：45.9%，CRP：1.59 mg∕L，ESR：2 mm∕h。影像學(xué)檢查：左側(cè)膝關(guān)節(jié)面、髕骨邊緣骨質(zhì)增生、硬化；左側(cè)脛骨、腓骨近段骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，未見明顯連續(xù)性骨痂通過；左膝關(guān)節(jié)對位差，膝關(guān)節(jié)呈半脫位狀態(tài)。

2 手術(shù)方法

患者平臥位，取左膝前正中入路，逐層暴露。左膝關(guān)節(jié)內(nèi)見大量炎性滑膜增生，半月板磨損及破壞極度嚴重，外側(cè)副韌帶撕裂、攣縮，無法修復(fù)，脛骨近端畸形愈合、穩(wěn)定性可。清除滑膜增生組織及膝關(guān)節(jié)周圍增生骨贅，根據(jù)術(shù)前3D打印模型規(guī)劃，確定脛骨平臺與股骨髁截骨位置，插入股骨髓內(nèi)定位桿，作股骨遠端外翻6°、11 mm截骨，測試伸直間隙合適后，外旋3°股骨髁前后截骨，再作后傾5°、10 mm脛骨平臺截骨。針對外側(cè)副韌帶導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)定，使用髁限制性假體（legacy const-rained condy?lar knee，LCCK）提供額外的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。試模滿意后，逐步安裝脛骨、股骨側(cè)假體，并安裝墊片。術(shù)中檢測患肢力線恢復(fù)良好，髕骨軌跡可。

3 結(jié)果

術(shù)后即刻影像學(xué)檢查提示：膝關(guān)節(jié)假體位置良好，患肢力線及長度恢復(fù)；患者術(shù)后第1 d即在助行器輔助下負重行走，VAS評分3分、KSS評分70分；術(shù)后第3 d膝關(guān)節(jié)屈曲活動度（主動）即達到：0°～105°；術(shù)后第 4 d 出院。

4 討 論

復(fù)雜的脛骨平臺骨折，特別是SchatzkerⅤ-Ⅵ型，常伴隨相當嚴重的關(guān)節(jié)破壞及韌帶損傷，常規(guī)采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，但有文獻指出，9.8%的患者存在嚴重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其中老年患者占比更高［2］。同時部分患者因各種原因未能一期手術(shù)治療而采取保守治療，尤其是依從性差的患者，往往最后出現(xiàn)嚴重的脛骨平臺畸形愈合。其特點是：關(guān)節(jié)面不平整、力線異常、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等，嚴重影響膝關(guān)節(jié)功能，并早期誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，這對于原本合并OA的老年患者來說無異于是雪上加霜。

圖1 本例患者，男，64歲，左脛骨平臺骨折畸形愈合并左膝關(guān)節(jié)脫位 1a,1b:術(shù)前雙下肢全長X線片示左側(cè)膝關(guān)節(jié)面、髕骨邊緣骨質(zhì)增生、硬化；左側(cè)脛骨、腓骨近段骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，未見明顯連續(xù)性骨痂通過；左膝關(guān)節(jié)對位差，膝關(guān)節(jié)呈半脫位狀態(tài) 1c,1d：術(shù)前數(shù)字重建患者脛骨平臺3D模型示脛骨平臺破壞嚴重，膝關(guān)節(jié)呈半脫位狀態(tài) 1e：術(shù)中見脛骨平臺塌陷、外側(cè)副韌帶完全撕裂及攣縮 1f,1g：術(shù)后第1 d雙下肢全長X線片示患側(cè)下肢力線、脛骨平臺后傾角度恢復(fù)良好1g：術(shù)后第1 d在助行器輔助下負重活動

脛骨平臺骨折畸形愈合治療的主要目的是：恢復(fù)下肢力線、關(guān)節(jié)平整度和脛骨后傾角，重建膝關(guān)節(jié)功能。目前常用治療方式有：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)、截骨復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等。脛骨平臺以松質(zhì)骨為主，對于骨量減少的老年患者通過截骨矯形恢復(fù)脛骨平臺關(guān)節(jié)面等傳統(tǒng)方法，內(nèi)固定牢固性減弱的風(fēng)險增加［3］，骨不愈合的可能性極大；尤其是合并OA的患者，即使通過開放截骨手術(shù)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)，后期仍需接受TKA解決膝關(guān)節(jié)慢性疼痛的問題［4，5］。Wang 等［2，6］認為，首選 TKA 進行治療，一期置換不僅可以恢復(fù)下肢力線，改善臨床癥狀、提高膝關(guān)節(jié)活動度，特別是對于合并OA的老年患者，在治療復(fù)雜脛骨平臺骨折后膝關(guān)節(jié)畸形愈合的同時，也解決了骨關(guān)節(jié)炎的問題［7］。

本病例中，若采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定等治療方式，不僅難度大且術(shù)后療效不佳，故決定采用一期TKA的治療方式。術(shù)后患者可早期下床活動，不僅有良好的治療體驗，并且減少了因長期臥床引起的并發(fā)癥。同時術(shù)前利用3D打印技術(shù)重建膝關(guān)節(jié)模型，充分的術(shù)前規(guī)劃及模擬操作，降低了手術(shù)難度，節(jié)約了手術(shù)時間。因骨折線波及脛骨中上段，近端假體應(yīng)力集中于骨折線附近，為了增加假體的初始穩(wěn)定性，故使用髓腔柄延長桿［8］；針對外側(cè)副韌帶嚴重毀損的情況，采用LCCK提供額外的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定?；颊咝g(shù)后獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能重建，術(shù)后第1 d即可負重下地行走。

綜上所述，TKA治療老年脛骨平臺骨折畸形愈合所引起的膝關(guān)節(jié)功能障礙，療效令人滿意，臨床應(yīng)用前景較大。