鄒 豐 彭秀英 曾春風(fēng)

廣東省豐順縣中醫(yī)院外科，廣東豐順 514300

泌尿系結(jié)石發(fā)病率約為 1%～5%，南方地區(qū)高達(dá) 5%～10%，結(jié)石患者占住院患者的50%～70%。根據(jù)結(jié)石的大小、部位以及結(jié)石成分的不同，治療方法也不盡相同，目前臨床上治療腎結(jié)石的方法主要有經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）、輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURS）等[1-2]。PCNL需要單-通道或多通道，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，不可避免地造成了腎單位的損害，術(shù)后引發(fā)殘留結(jié)石可能性較大，難以達(dá)到滿意清石率[3]。經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘留結(jié)石的特點(diǎn)是結(jié)石直徑較小，數(shù)量多，分散在各個(gè)腎盞，目前采用最多的是PCNL 治療，部分患者需要多通道或多期PCNL手術(shù)，研究報(bào)道PCNL的結(jié)石清除率均高達(dá)94%，但此項(xiàng)技術(shù)需要穿過腎臟來碎石，創(chuàng)傷較大，易出血，不可避免造成腎單位的損害，并發(fā)癥多[4]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石經(jīng)尿道自然通道，視野更加清晰，創(chuàng)傷減小，提高清石率，減少并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PCNL術(shù)后殘石診斷；需二次手術(shù)，可耐受麻醉、手術(shù)治療；臨床資料完整；完成簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前感染控制欠佳、嚴(yán)重泌尿系感染、凝血功能障礙；精神異常；術(shù)中大出血或其他意外需提前終止手術(shù)者；不可控高血壓、糖尿?。簧窠?jīng)功能障礙及心功能不全。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。選取豐順縣中醫(yī)院2019年5月至2020年5月收治的62 例一期單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后殘石患者，隨機(jī)分成兩組，31 例對(duì)照組患者實(shí)施再次PCNL 碎石術(shù)，男20例，女11例，年齡25～76歲，平均（42.2±2.8）歲，腎結(jié)石病程0.9～6.2個(gè)月，平均（2.5±0.1）個(gè)月，殘石最大徑0.9～4.6 mm，平均（2.2±0.2） mm。輕度腎積水13例，中度腎積水2例。31 例試驗(yàn)組患者實(shí)施輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療。男20例，女11例，年齡25～78歲，平均（42.5±2.9）歲，腎結(jié)石病程0.8～6.9個(gè)月，平均（2.7±0.1）個(gè)月，殘石最大徑1.0～4.8 mm，平均（2.3±0.3） mm。輕度腎積水14例，中度腎積水1例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施再次PCNL碎石術(shù)，試驗(yàn)組實(shí)施輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療，試驗(yàn)組采用硬膜外麻醉，患者取截石位。使用輸尿管硬鏡直視下進(jìn)鏡，拔除雙J管，輸尿管鏡探查患側(cè)輸尿管并上行至腎盂，留置超滑導(dǎo)絲至腎盂，退鏡，沿導(dǎo)絲置入輸尿管導(dǎo)入鞘，留置外鞘，換用輸尿管軟鏡。進(jìn)鏡后檢查腎盂及各盞，找到結(jié)石后，操作手柄使鏡體末端保持在0 °位置，選擇200 μm 鈥激光光纖，連接鈥激光碎石機(jī)，能量最大選擇30 W，操作手柄，開始碎石，將結(jié)石碎成1～3 mm大小的碎塊，較大結(jié)石碎片可用套石籃取出。術(shù)后常規(guī)留置5 F雙J 管。術(shù)后次日復(fù)查腎、輸尿管及膀胱平片（KUB），初步了解碎石效果及雙J 管位置。術(shù)后第1～2天拔除導(dǎo)尿管。4 周后膀胱鏡下拔除雙J 管，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲，評(píng)估結(jié)石治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前術(shù)后均行尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、KUB，抽血查血常規(guī)及腎功能、泌尿系彩超或中腹部CT 平掃、結(jié)石分析檢查對(duì)比清石率，主要癥狀消失時(shí)間，住院時(shí)間，術(shù)后1 年內(nèi)疼痛不適、血尿、感染并發(fā)癥、結(jié)石復(fù)發(fā)，住院總費(fèi)用[5-6]。清石率以手術(shù)階段為參考，即術(shù)后一期手術(shù)，術(shù)后二期手術(shù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后清石率比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后一期清石率高于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者術(shù)后二期清石率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后清石率比較[n（%）]

表2 兩組患者主要癥狀消失情況、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用比較（±s）

表2 兩組患者主要癥狀消失情況、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用比較（±s）

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表3 兩組患者術(shù)后1年內(nèi)疼痛不適、血尿、感染并發(fā)癥、結(jié)石復(fù)發(fā)發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者主要癥狀消失情況、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用比較

試驗(yàn)組患者主要癥狀消失時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，而住院總費(fèi)用均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后1 年內(nèi)疼痛不適、血尿、感染并發(fā)癥、結(jié)石復(fù)發(fā)發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后1年內(nèi)疼痛不適率、血尿率、感染并發(fā)癥率、結(jié)石復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

泌尿系結(jié)石的歷史悠久，其最早可以追溯到人類文明時(shí)期（相關(guān)文獻(xiàn)指出在公元前4800年就存在泌尿系結(jié)石的相關(guān)報(bào)道）[7]。全球大約有5%～15%的人口受到泌尿系結(jié)石的影響，我國的結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，發(fā)病率趨于增大，目前已經(jīng)進(jìn)入了世界上三大結(jié)石高發(fā)區(qū)[8-9]。泌尿系結(jié)石中腎結(jié)石占約為 40%～50%，造成尿路損害，引起尿路感染、阻梗、腎衰竭，嚴(yán)重的結(jié)石還會(huì)引發(fā)腫瘤等[10]。傳統(tǒng)治療以開放性手術(shù)為主，其效果顯著但是術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥亦較高，而隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，開放性手術(shù)逐漸被取代，成為治療腎結(jié)石的新方向[11]。創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，凈石率高的PCNL術(shù)的產(chǎn)生成為上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的重要術(shù)式，相關(guān)的研究中指出，其術(shù)后可以達(dá)到的總的凈石率約為74%～83%，效果較佳，是目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選[12]。但是其手術(shù)存在一定的問題，即而一期手術(shù)無法做到完全清石，因此而引發(fā)而來的二期手術(shù)患者發(fā)生率較高，部分患者難以接受，不但對(duì)身體造成影響，也在一定程度上增加的經(jīng)濟(jì)壓力[13-14]。國內(nèi)有學(xué)者通過PCNL術(shù)資料的總結(jié)分析，總的清石率為89.9%；其中一期手術(shù)85.60%，二期手術(shù)13.59%，8.79%腎臟需多通道碎石。分期、多次進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)雖然可以提高結(jié)石的清除率，但是依然存在著10.0%～30.0%的結(jié)石殘留率，且結(jié)石直徑較小，數(shù)量多，分散在各個(gè)腎盞為主要特點(diǎn)，對(duì)于經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石的患者，采取二期碎石，仍然是泌尿外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。輸尿管軟鏡，具備主動(dòng)彎曲和輔助彎曲的功能，其可彎導(dǎo)光纖維束角度達(dá)到185 °～275 °，方便進(jìn)入腎盞，最大限度的探查結(jié)石，提高了清除率，降低結(jié)石殘留率[15-16]。本研究顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后一期清石率高于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者術(shù)后二期清石率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療一期單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后殘石，可以有效的提升清石率。兩組患者主要癥狀消失時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，而住院總費(fèi)用均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療一期單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后殘石，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。試驗(yàn)組患者術(shù)后1年內(nèi)疼痛不適率低于對(duì)照組，血尿率低于對(duì)照組，感染并發(fā)癥率低于對(duì)照組，結(jié)石復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療一期單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后殘石，可以降低并發(fā)癥，減少復(fù)發(fā)率。

綜上所述，在一期單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后殘石患者的治療中，以輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療，可明顯提升術(shù)后清石率，縮短患者主要癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，降低患者術(shù)后1年內(nèi)的疼痛不適、血尿、感染并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)率，效果理想。