王 菲 周清萍 謝斌斌 熊會(huì)琴 趙 琪

急性缺血性腦卒中約占全部腦卒中的80%，在6小時(shí)內(nèi)使用靜脈溶栓開通血管[1]、恢復(fù)腦血管供應(yīng)是急性缺血性腦卒中治療的關(guān)鍵[2，3]。有研究表明[4]，腦組織缺血6小時(shí)以上將導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害，而對(duì)于大部分腦梗死患者在治療后出現(xiàn)生活自理能力下降。我科自施行優(yōu)化卒中綠色通道流程，將靜脈溶栓搶救從病房前移至急診科，縮短腦血管再通時(shí)間，不斷優(yōu)化靜脈溶栓流程，減少院內(nèi)拖延，提高急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療效果，降低致殘率及致死率，現(xiàn)介紹如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選用2018年1月至8月神經(jīng)內(nèi)科收治的急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療患者70例作為對(duì)照組；觀察組選用2019年5月至12月收治的急性缺血性腦卒中患者70例,對(duì)觀察組患者采用快捷綠色通道進(jìn)行護(hù)理工作,與對(duì)照組患者的DNT時(shí)間及溶栓效果進(jìn)行對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT確診為急性腦缺血性腦卒中；在4.5h內(nèi)發(fā)??；年齡≥18歲；家屬簽署知情同意書；符合“中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有靜脈溶栓治療的禁忌證者；不能配合完成研究者。觀察組男性42例,女性28例;年齡38～75歲,平均(60.57±5.38)歲。對(duì)照組男性34例,女性36例;年齡39～75歲,平均(62.45±6.39)歲。兩組患者年齡、性別、主訴、癥狀、格拉斯哥昏迷評(píng)分法(Glasgow Coma Scale，GCS)評(píng)分等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 優(yōu)化方法

1.2.1 綠色通道優(yōu)化前：從對(duì)照組70例患者病歷資料上看，既往急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療為患者到達(dá)急診科后，急診醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行初步問診及體格檢查，家屬前往急診掛號(hào)窗口掛號(hào)。急診醫(yī)師對(duì)疑似腦卒中患者開具急診頭顱CT、血液學(xué)檢查、心電圖等申請(qǐng)單，患者家屬在急診收費(fèi)窗口繳納費(fèi)用后前往檢查科室完成檢查。急診醫(yī)師根據(jù)患者檢查結(jié)果匯總分析，確診為急性缺血性腦卒中后，對(duì)于未超過靜脈溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)的患者立即電話通知病房醫(yī)師并將患者送至病房，轉(zhuǎn)運(yùn)過程由1名急診護(hù)士陪護(hù)，家屬于入院處辦理住院手續(xù)。病房醫(yī)師詢問病史對(duì)患者進(jìn)行檢查并再次確認(rèn)診斷后，向患者家屬詳細(xì)交代目前病情并簽署靜脈溶栓知情同意書，開具用藥醫(yī)囑并向住院藥房申領(lǐng)靜脈溶栓藥物，在心電監(jiān)護(hù)下對(duì)患者進(jìn)行溶栓治療。

1.2.2 綠色通道優(yōu)化后：成立急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓院內(nèi)急救小組，急診科建立單獨(dú)卒中門診，對(duì)我院急診科、影像科、檢驗(yàn)科、神內(nèi)外科、多部門和多學(xué)科進(jìn)行整合,成立腦卒中急救小組，隨時(shí)待命。急診科放置一張供急性缺血性腦卒中靜脈溶栓專用床，可測(cè)量患者體重。檢驗(yàn)使用綠色申請(qǐng)單，只需填寫患者姓名、年齡、性別即可，無(wú)須繳納費(fèi)用，蓋上靜脈溶栓綠色通道專用章并由卒中護(hù)士專人送檢。①對(duì)于自行前往醫(yī)院就診的患者,急診科醫(yī)師實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)疑是急性缺血性腦卒中患者，立即通知卒中急救小組接診。由120救護(hù)車護(hù)送至醫(yī)院的懷疑急性缺血性腦卒中患者，到達(dá)醫(yī)院后直接由卒中門診急救小組接診。②10分鐘內(nèi)卒中醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行體格檢查、病史詢問、格拉斯哥昏迷(GCS)測(cè)評(píng)。卒中護(hù)士立即開通靜脈通道，給予心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度(SPO2)；完成床旁心電圖，檢測(cè)血糖，急抽血查血常規(guī)、凝血功能、血生化、心梗三項(xiàng)、血型等檢驗(yàn)項(xiàng)目，立即送檢，并在45min內(nèi)得到所有檢查結(jié)果。卒中醫(yī)師評(píng)估確定后電話通知CT室，卒中醫(yī)師及護(hù)士陪同快速前往CT室行急診頭顱CT，檢查后對(duì)符合溶栓條件的患者返回急診科就近治療?；颊卟扇∑脚P位，使用床欄，以防墜床，協(xié)助患者頭部偏向一側(cè)，并及時(shí)清除口-鼻內(nèi)分泌物,保持呼吸道通暢,并給予氧氣吸入。③準(zhǔn)備溶栓：卒中護(hù)士前往急診藥房取藥，卒中醫(yī)師與患者及家屬談話并簽署溶栓知情同意書。④溶栓治療：由2名護(hù)士相互核對(duì)rt-PA溶栓藥物后再實(shí)施配藥,按照使用劑量為0.9mg/kg。遵醫(yī)囑1分鐘內(nèi)靜脈推注總劑量的10%,剩余90%在60分鐘內(nèi)使用注射泵泵入，最大給藥劑量為90mg,記錄靜脈溶栓開始輸注及結(jié)束時(shí)間。溶栓過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、血壓等，觀察患者有無(wú)牙齦出血、皮膚、言語(yǔ)、肢體活動(dòng)情況，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。溶栓后提前電話通知CT室做好檢查準(zhǔn)備,卒中醫(yī)生及護(hù)士給患者連接氧氣袋、攜帶急救箱(內(nèi)有簡(jiǎn)易呼吸器、常用急救用品)護(hù)送患者優(yōu)先檢查。⑤提前電話通知卒中病房、電梯工作人員，做好迎接患者的準(zhǔn)備。醫(yī)護(hù)攜帶急救箱安全護(hù)送患者到卒中病房。⑥轉(zhuǎn)運(yùn)途中共同觀察患者生命體征。⑦乘專用電梯到達(dá)病房后與病房護(hù)士共同將患者過床、連接心電監(jiān)護(hù)、氧氣、靜脈輸液，并做好病房床頭交接。指導(dǎo)患者家屬在病房自助機(jī)上辦理住院手續(xù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組溶栓患者急診至抽血檢驗(yàn)時(shí)間、急診至CT完成時(shí)間溶栓DNt檢驗(yàn)時(shí)間、入院至簽署同意書時(shí)間。②比較兩組患者治療前、治療后日常生活活動(dòng)自理能力，使用改良Barthel評(píng)分(總分100分)，項(xiàng)目含有上下樓、床椅移動(dòng)、吃飯、穿衣、洗澡、大小便控制等10個(gè)項(xiàng)目。完全自理：100分；輕度依賴：61～99分；中度依賴：41～60分；重度依賴：≤40分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組急診溶栓用時(shí)比較 兩組在急診至抽血檢驗(yàn)時(shí)間、急診至CT完成時(shí)間、溶栓DNt檢驗(yàn)時(shí)間、入院至簽署同意書時(shí)間，經(jīng)過卒中綠色通道嚴(yán)格控制各時(shí)間節(jié)點(diǎn)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組急診溶栓用時(shí)比較 單位：分鐘

表2 兩組患者治療前后Barthel評(píng)分比較 單位：分

2.2 兩組患者治療前后Barthel評(píng)分比較 觀察組治療后Barthel評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性意義(P<0.05)，見表2。

3.討論

急性缺血性腦梗死是常見急性腦血管病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率三大特征，其發(fā)展迅速，有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，若患者未及時(shí)得到救治，將導(dǎo)致神經(jīng)功能損害，影響預(yù)后。臨床現(xiàn)階段研究的關(guān)鍵和重點(diǎn)在于將臨床療效提升，降低死亡率[6，7]。早期靜脈溶栓是臨床治療的重要方法，將血管再通迅速恢復(fù)血流灌注，盡可能在最短時(shí)間內(nèi)改善患者腦缺血癥狀，挽救缺血半暗帶，保護(hù)腦細(xì)胞，減少腦神經(jīng)損傷，避免不可逆損傷，降低致殘率。

優(yōu)化卒中綠色通道可有效縮短急救時(shí)間，提高靜脈溶栓的成功率。卒中綠色通道需要多學(xué)科協(xié)助，包括檢驗(yàn)科、影像科、急診科醫(yī)務(wù)人員及卒中團(tuán)隊(duì)等多科室緊密協(xié)作，明確分工，無(wú)縫對(duì)接。通過將溶栓搶救室從病房向前移至急診科，減少急救的環(huán)節(jié)，對(duì)需要靜脈溶栓患者施行“先治療、再繳費(fèi)”的管理原則，憑卒中專用綠色通道申請(qǐng)單優(yōu)先辦理入院、檢查、化驗(yàn)、取藥等，減少排隊(duì)等待時(shí)間，最大限度縮短了溶栓前院內(nèi)延遲。本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化卒中綠色通道流程后，患者入院后急診至抽血檢驗(yàn)時(shí)間、溶栓DNt檢驗(yàn)時(shí)間、急診至CT完成時(shí)間、入院至簽署同意書明顯縮短，靜脈溶栓治療日常生活自理能力Barthel評(píng)分明顯提高，因此快速有效靜脈溶栓治療可提高療效，改善患者預(yù)后。