劉樹迎，李朝紅，曾園山，朱永紅，丁英，秦麗娜，謝富康

（中山大學中山醫(yī)學院組織學與胚胎學教研室，廣州 510080）

目前的醫(yī)學教育課程體系基本可分為3種類型，即：傳統(tǒng)的以學科為中心的課程體系、以問題為中心的課程體系（problem-based learning， PBL）以及以器官系統(tǒng)定位的課程體系，但這3種課程體系各具優(yōu)缺點。傳統(tǒng)的學科課程體系的優(yōu)點是體現(xiàn)醫(yī)學科學系統(tǒng)性、基礎(chǔ)性、完整性以及循序漸進式教學，方便教學實施與管理等，為世界大多數(shù)醫(yī)學院校所采用，我國醫(yī)學教育基本上采取這種模式。但其缺點是以學科為中心，將教學過程分為三段式，學科界線分明，各學科之間基礎(chǔ)學科與臨床學科之間缺乏必要的聯(lián)系，教學過程中存在前后知識脫節(jié)與重復(fù)較多[1]。器官系統(tǒng)課程體系打破了傳統(tǒng)的學科界限，按照人體解剖結(jié)構(gòu)，將某一器官系統(tǒng)相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學知識綜合起來組織課程，將各學科有機地合為一體，以加強學科間的聯(lián)系和避免學科之間的重復(fù)和脫鉤，使基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學的結(jié)合得到較好的解決[2-4]。但它不是按學科來設(shè)置課程，與傳統(tǒng)課程體系有著很大的不同，組織教學難度大。同時人體是一個極為復(fù)雜多系統(tǒng)功能相互緊密聯(lián)系與相互調(diào)控的有機體，直線式的知識介紹必然導致學生分析問題時缺乏綜合分析能力。PBL打破了傳統(tǒng)課程體系，圍繞臨床問題組織相關(guān)學科內(nèi)容并以小組討論為主。其優(yōu)點是學生在教學活動中以一種主動參與者的身份進行學習，加強基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學的聯(lián)系，精簡課程，使學生早接觸臨床，直接從臨床工作實際出發(fā)，提高學生獨立學習和解決問題的能力[5-8]。但這種模式缺乏基礎(chǔ)知識的系統(tǒng)性，學生學習起來有一定的難度。同時，由于教學資源不足、師資不足以及無現(xiàn)成教材等主客觀條件及軟硬件的制約等，在我國高等醫(yī)學教育的實踐仍處于小范圍、小規(guī)模探索狀態(tài)，至今未能廣泛展開。

組織學與胚胎學是醫(yī)學基礎(chǔ)必修課，專門研究人體機體的正常結(jié)構(gòu)與功能的學科，屬于顯微解剖學，亦是醫(yī)學形態(tài)學的行業(yè)標準，是本科生必須掌握的醫(yī)學知識[9，10]。由于組織學與胚胎學是醫(yī)學生較早接觸的醫(yī)學類課程，且內(nèi)容繁雜、精細、抽象、知識點記憶較難，導致學生學習興趣降低，嚴重影響該課程以及后續(xù)課程的學習，單獨應(yīng)用傳統(tǒng)教學方法效果不佳。本研究將這3種方法合理融為一體，去除原有教學方法的缺陷，保留優(yōu)點，形成獨特的教學新法，使之能更好地適合中國醫(yī)學教育發(fā)展，并易于推廣應(yīng)用。

1 實施方案與方法

實施三部曲策略：一是精講理論課的基本知識點和重點；二是引入學科課程知識點相關(guān)的臨床疾病的治療與研究進展；三是邀請學生加入教授研究團隊，讓學生參加研究工作。

1.1 授課老師各自備課

首先，每位老師對各自課程教學內(nèi)容寫出教案和教學綱要，根據(jù)教學大綱準備課程中需要精講的基本知識點、重點和難點。同時，查閱文獻，準備與本次課程相關(guān)的影響因子較高的最新SCI論文（IF＞5），閱讀并整理出論文精要內(nèi)容，摘錄出5～10 min的論文內(nèi)容作為進展介紹內(nèi)容。某些章節(jié)的科研進展也可以是教授自己課題組研究的項目（SCI論文，IF≥3.0），但內(nèi)容必須與當次授課的內(nèi)容相關(guān)。

1.2 集體備課

每位老師在備課會上對本次課程中需要精講的基本知識點、重點和難點等逐一說明。討論教材中重點和疑難點以及新增內(nèi)容（新版教材與舊版相比）。最后介紹說明與本次課程相關(guān)的科研進展現(xiàn)狀，并進行集體討論。

1.3 理論教學

每次大課安排2學時，每學時45 min，共90 min。其中，75 min作為精講時間，把課程中的基本知識點、重點和難點講深講透。5 min作為課堂小結(jié)，小結(jié)以提問的形式或集體問答的形式進行，保證教學的基本知識點、難點和重點讓學生理解透徹，并了解學生課堂學習和掌握的程度。最后5～10 min簡要介紹與本次課內(nèi)容相關(guān)的研究進展（原則上不超過10張幻燈），最后把課件與相關(guān)參考文獻一起留給學生，以備課后復(fù)習用。

1.4 課件收集

一學期教學工作完成后，教學秘書負責收集每位授課教師的精講理論課課件、科研進展課件以及參考文獻等。整理歸檔，并與教學課件一并存放到教研室的教學網(wǎng)站上，供學生自主學習（https://mooc1.chaoxing.com/course/214534142.html）。

1.5 工作小結(jié)

每學期一次工作小結(jié)。歸納給學生介紹了多少專題的研究進展，并進行一次關(guān)于新的教學模式調(diào)查。了解學生對新的教學方法的意見和建議，學生對科研的興趣，學生對新的教改方法的評估等。發(fā)表文章分析和總結(jié)新的教學成果，提出進一步改進的方法等。在原有的教學大綱基礎(chǔ)上不斷修改和完善教學大綱，為醫(yī)學教育改革提供有力的方案和新思路。逐步形成有廣東省、中山大學醫(yī)學課程教學特色的教學模式，并供全國推廣應(yīng)用。

1.6 學生的科研小組活動

這部分活動涉及到學習成績優(yōu)異、科研興趣大的少數(shù)學生。

2 教學改革效果

2.1 學生基本功扎實

中山大學每年舉行一次三年級醫(yī)學本科生實驗技能大賽，內(nèi)容包括形態(tài)學（解剖學、組織學與胚胎學和病理學）、機能學（生理學和生物化學）等實驗考試。組織學與胚胎學主要以觀察切片為主。通過考試分析可知，學生們學完組織學與胚胎學后3年再考，答題正確率10張切片全答對的占30%，答對8張以上的占60%。學生們學完組織學與胚胎學3年后在不給予任何輔導復(fù)習的條件下依然獲得如此好的成績，可見學生們對組織學與胚胎學知識的掌握是非常牢固的。

2.2 提高了學生們的學習興趣以及拓展了對課堂最新知識的了解

每堂課留下最后5～10 min用來介紹與當次課內(nèi)容相關(guān)的研究進展。對此，我們進行了問卷調(diào)查。①對“您認為本課程課堂教學的最后5 min科研進展有必要嗎？”的回答：不需要的只有5%，其他認為非常有必要、有必要、可以增加以及一般的共計占95%（圖1）。可見學生們很喜歡課堂中增加這一環(huán)節(jié)。②對“課堂教學的5 min科研進展對您的科研興趣有啟發(fā)作用嗎？”的回答：沒有的僅占3%，較少的占7%，而回答相當?shù)挠?、較有和一般的共計占90%（圖2）?？梢娬n程最后5 min的科研進展介紹可以提升學生們的科研興趣，起到拋磚引玉作用。③對“課堂教學的5 min科研進展對您理解相關(guān)章節(jié)內(nèi)容有幫助嗎?”的回答：沒有的僅占3%，較少的占11%，而回答相當有、較有和一般的共計占86%（圖3）。這個結(jié)果同樣說明最后5 min的科研進展介紹對于學生們理解學習內(nèi)容很有幫助。

圖1 課堂教學最后5 min科研進展介紹必要性分析。n=353Fig. 1 Analysis on the necessity of introducing scientific research progress in the last 5 min of classroom lectures. n=353

圖2 課堂教學的5 min科研進展對學生科研興趣的啟發(fā)作用分析。n=354Fig. 2 Analysis of the heuristic of 5-minute introducing scientific research progress in classroom lectures on students’ interest in scientific research. n=354

圖3 課堂教學的5分鐘科研進展對學生理解相關(guān)章節(jié)內(nèi)容的幫助分析。n=347Fig. 3 Analysis of effectiveness of 5-minute introduction of scientific research progress in classroom lectures for students to understand the contents of relevant chapters. n=347

2.3 對引導學生們早接觸科研起到了很好的提示作用

據(jù)教務(wù)管理部門反映，5年前學校設(shè)立的專門用于學生科研的基金需要做工作讓學生們申請，而近些年是學生們非常踴躍地申請參加。目前學校每年可資助的基金項目繁多，如大學生暑期科研、廣東省大學生創(chuàng)新項目、國家大學生創(chuàng)新項目、本科生科研設(shè)計大賽以及實驗室開放基金等。隨著學生們科研意識的增強，每年項目申請學生人數(shù)在不斷增多，基金申請書書寫水平也越來越高。與此同時，申請進入各教授團隊進行科學研究的學生人數(shù)也在不斷增多。

3 討論

本研究實現(xiàn)了以下幾個突破：①PBL或者以器官系統(tǒng)為中心的教學方法的改革在全國長學制學生（8年制）或者學生人數(shù)較少（5年制精英班）的學生中已有開展，但這兩種方法在占醫(yī)學生多數(shù)的醫(yī)學本科5年制學生中全面推行時存在不少困難。本研究改革模式可在所有類型的學生中試行?？蒲羞M展的介紹更加受到同學們的歡迎，拋磚引玉作用很顯著。②按照“課程內(nèi)容精講+相關(guān)進展介紹+科研小組活動”的模式進行教學，既繼承了傳統(tǒng)教學的精華，又對傳統(tǒng)教學中的不足給予了很好的補充。把“基礎(chǔ)-臨床-科研”三者和諧地融合在一起。③PBL或者以器官系統(tǒng)為中心的教學方法的改革都是對原有傳統(tǒng)教學方法的徹底改革。由于這些教學體系本身的軟硬件的不足，可能給教學改革帶來大的風險。而本教學法是在傳統(tǒng)教學的基礎(chǔ)上的進一步完善，不會給學生或老師帶來任何風險和極大負擔，更不會造成原有教學資源的浪費和破壞，是一種穩(wěn)妥的改良方法，比較容易被學生、老師以及管理部門所接受。④我們通過這樣一種教學模式把目前存在的三種不同模式結(jié)合為一體，取各自長處，去其不足，使之成為適合中國國情的新的教學模式。⑤本研究的教學方法以組織學與胚胎學教學改革為例進行探討，其方法可推廣到后續(xù)課程。

組織學與胚胎學課程教學分為理論大課和實驗小課兩部分。本文涉及到的是理論教學部分，分3個層次：理論大課精講、課程相關(guān)進展介紹以及后續(xù)小組科研研究等。

理論大課仍然以傳統(tǒng)模式進行，即學生學習以大班為單位，由一個老師主講。但與從前對書本知識進行滿堂灌輸不同，我們采用“課程內(nèi)容精講”的形式，把書本中非常重要的內(nèi)容實施精講，把最基本的概念和重要的知識點進行詳細講解，使學生們在課堂中盡可能理解和掌握。

在課程最后的5～10 min引入“課程相關(guān)疾病研究進展介紹”，可以使學生們對相關(guān)內(nèi)容的臨床問題以及最新研究進展做一簡單了解，并且開始接觸臨床疾病名稱。如果學生對某一主題感興趣的話，可以在課后根據(jù)老師提供的參考文獻做更多的閱讀，同時還可就某一專題跟授課老師互動，可以很好地引導學生自主學習以及對科研的興趣。組織學與胚胎學課程每學期共有16次大課，若每次均有一個最新進展介紹，那么學期末學生就會接觸到16個或更多疾病名稱和最新研究進展，如果后續(xù)每門課（如生理學、生物化學、藥理學、免疫學等）都從各自課程的角度介紹新的16個疾病名稱和最新相關(guān)研究進展，那么這些學生在進入臨床課程前，對大多數(shù)臨床疾病名稱和相關(guān)進展都已經(jīng)有所了解，這正好彌補了教材書本知識滯后于臨床和科研新知識這一缺陷，起到了PBL模式作用。這兩部分內(nèi)容主要是在大課堂進行，所有同學均可參加，達到了讓學生早接觸臨床、早接觸科研的目的。

最后一部分是“科研小組活動”，主要是供那些對科研有興趣并且成績優(yōu)秀的同學參加。學生們可以根據(jù)自己感興趣的課題尋找指導教師，經(jīng)過雙方協(xié)商討論后，確定“科研小組活動”的人員名單。在教授的指導下，以教授課題為中心，開始以“器官系統(tǒng)為中心的教學模式”。比如，以進入我們課題組的學生參加“高血壓機械力致病與防治研究”為例，可以讓學生進行以下步驟：①以心血管理論知識為中心，按照：解剖學→組織學與胚胎學→生理學、生物化學、藥理學→病理學、病理生理學→臨床的內(nèi)科學、外科學等，讓學生了解心血管的正常與病理結(jié)構(gòu)以及疾病的發(fā)病機制與治療現(xiàn)狀。實施過程中適時請相關(guān)課程的教師進行心血管專題的進展介紹，讓學生快速地完成對心血管知識的縱向把握。②以教授課題為中心，對某一研究方向進行文獻跟蹤與查詢，結(jié)合教授研究新進展，寫出綜述、發(fā)表，并初步確定研究課題。③申請學校專門為本科生設(shè)置的科研基金?？蒲行〗M人員分工合作完成標書，交給教授修改潤色。④實驗技能系統(tǒng)培訓。在課題組研究生指導下，進行實驗技術(shù)培訓，并掌握必須的實驗方法。⑤開始科學研究。⑥階段性論文發(fā)表。⑦總結(jié)。通過這樣一輪科研訓練，學生們對科研認識有一個質(zhì)的飛躍，基本上掌握了科研中基本技能和思維方法。由于科研方法是一門方法學，一旦掌握，可以應(yīng)用于任何一門學科的科研。本階段需要歷時2～3年，我們的5年制、8年制學生均可完成。

總之，醫(yī)學教學改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及學生、教師以及教務(wù)管理等內(nèi)容。一切以提高教學質(zhì)量和學生終生學習能力為目標，同時需要教師的熱情、積極配合和投入，并能提高教師的教學與科研水平，更重要的是需要得到教務(wù)管理部門的認可和大力支持，決不能以顛覆式改革方式造成教學秩序的混亂，給教學管理帶來困難。中國是一個發(fā)展中國家，有自己的國情，如學生人數(shù)多、師資與教學資源不足、學生來源于剛起始大學教育的高中生等。因此，傳統(tǒng)的教學模式有它的合理性和客觀存在的必要性，并且也曾經(jīng)為中國醫(yī)學界培養(yǎng)了一大批醫(yī)學專業(yè)人才。但同時原有的傳統(tǒng)教學模式確實存有缺陷，因此，進行適當改革也有歷史發(fā)展的緊迫性。中國經(jīng)過了幾十年的改革開放發(fā)展，大學的各個方面都已經(jīng)有了翻天覆地的變化，如大學對本科生科研經(jīng)費的大力度投入，師資素養(yǎng)與科研能力的極大提高，科研設(shè)施的全面優(yōu)化等，進行本課題所涉及的教學改革完全可行，可以達到醫(yī)學教育的傳統(tǒng)教學繼承與發(fā)揚之目的，具有全國推廣的價值。

致謝：本研究得到了教研室、醫(yī)學院教學管理科、醫(yī)學教務(wù)處等全體老師以及各級本科生的大力支持。