王 殷

( 沈陽市第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 ， 遼寧 沈陽 110031 )

據(jù)統(tǒng)計我國骨質(zhì)疏松發(fā)病率在經(jīng)10余年實踐中快速增加，近1/3的50歲以上人群罹患該病，且隨著我國老齡化進程的加劇，這一比例仍可能不斷增加[1]。骨質(zhì)疏松癥最常見也最為嚴(yán)重的并發(fā)癥是骨折，多見于髖、前臂、肱骨和脊椎等位置，是目前造成我國居民死亡和殘疾的重要原因[2]。通過攝入足量鈣、避免危險因素、進行合理有氧運動等均能夠有效預(yù)防骨質(zhì)疏松和相關(guān)骨折[3]，但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，許多骨質(zhì)疏松癥患者或者骨質(zhì)疏松性骨折高風(fēng)險患者一旦離開醫(yī)院，其遵醫(yī)行為降低十分明顯，這也導(dǎo)致其因骨質(zhì)疏松或骨折再次入院的風(fēng)險大大提高[4]。延續(xù)性護理是將院內(nèi)護理擴展延伸至家庭，通過指導(dǎo)患者本人或家屬掌握護理技能、護理人員電話隨訪等方法改善患者遵醫(yī)行為[5]。但以往采取的延續(xù)性護理措施多側(cè)重于疾病本身，較少涉及護理模式框架構(gòu)建研究和探討。我國分診診療中提出需根據(jù)患者需求、醫(yī)院服務(wù)能力不同提供針對性延續(xù)性護理。本研究探討了基于需求視角的延續(xù)性護理在骨質(zhì)疏松性骨折高風(fēng)險老年患者中的應(yīng)用效果。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇本院2019年1月-2019年12月收治的90例骨質(zhì)疏松性骨折高風(fēng)險老年患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各45例。對照組男22例、女23例；年齡62-74歲，平均(67.85±4.82)歲；骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具(FRAX)概率值2.8-12.5，平均(7.57±2.98)。觀察組男25例、女20例；年齡62-75歲，平均(67.98±4.76)歲；FRAX概率值2.6-12.5，平均(7.48±2.75)。2組患者各項一般資料比較無明顯差異(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)(第2稿)》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)FRAX篩查為骨折高風(fēng)險患者；(3)年齡≥60歲。(4)對本研究充分了解并自愿配合參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知功能、智力障礙者；(2)最近1年內(nèi)參與同類研究者。

2 研究方法：對照組采用傳統(tǒng)延續(xù)性護理，即在住院期間予以內(nèi)分泌科常規(guī)護理，出院時對患者進行健康知識宣教，出院后每2個月進行1次電話回訪，了解患者居家護理情況、生活自理能力、服藥情況、有無并發(fā)癥，解決患者提出的護理問題，囑其定期復(fù)查。觀察組采用基于需求視角的延續(xù)性護理，具體如下：(1)通過頭腦風(fēng)暴法分析延續(xù)性護理服務(wù)內(nèi)容，結(jié)合文獻資料確定基本護理服務(wù)內(nèi)容，并擬定患者基本資料調(diào)查問卷和延續(xù)性護理服務(wù)需求調(diào)查問卷；(2)由3名專家對2份調(diào)查問卷進行評審，根據(jù)專家提出的建議和意見，修改不合理內(nèi)容，擴充新的延續(xù)性護理服務(wù)內(nèi)容，并增加延續(xù)性護理服務(wù)方式、頻次以及患者自理能力要求等；將患者意愿程度層次統(tǒng)一修訂為“不需要”、“無所謂”、“需要”、“非常需要”；(3)護理人員經(jīng)會議討論統(tǒng)一調(diào)查問卷指導(dǎo)語，并向患者說明該次研究的目的和意義，當(dāng)場發(fā)放問卷并回收，患者在填寫問卷過程遇到的疑問需立即解釋；(4)護理人員根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果實施針對性延續(xù)性護理，包括：①骨折危險因素評估。患者入院時進行個體因素(性別、年齡、絕經(jīng)期、骨質(zhì)疏松家族史、低創(chuàng)傷性骨折史等)、疾病和藥物因素(影響骨代謝內(nèi)分泌疾病、手術(shù)、慢性疾病、營養(yǎng)不良，是否服用糖皮質(zhì)激素藥物、抗癲癇藥物等)、生活方式、營養(yǎng)水平等評價，對發(fā)現(xiàn)的影響骨代謝的危險因素給予重點關(guān)注和針對性護理；②健康教育。根據(jù)危險因素評估、患者需求以及患者疾病知識掌握情況給予針對性健康教育，通過發(fā)放健康教育材料、面對面訪談等形式進行健康教育，包括介紹骨質(zhì)疏松的概念、臨床表現(xiàn)、危險因素、自我防治措施，并進行飲食、運動、補鈣、防跌倒碰撞等行為指導(dǎo)干預(yù)，為提高患者居家護理依從性以及照護者照料有效性，鼓勵患者家屬參與；③康復(fù)指導(dǎo)。由康復(fù)科、內(nèi)分泌科醫(yī)生聯(lián)合對患者及照護者進行康復(fù)護理指導(dǎo)，使患者及照護者掌握正確的康復(fù)手法和運動鍛煉方法；④飲食指導(dǎo)。對于營養(yǎng)不良或者胃腸功能障礙者應(yīng)尤其重視飲食干預(yù)，邀請營養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)、飲食習(xí)慣等制定個體化飲食干預(yù)計劃，提高飲食鈣攝入量；⑤用藥指導(dǎo)。結(jié)合患者病情、現(xiàn)階段用藥情況制定治療計劃，合理應(yīng)用鈣補充劑；⑥設(shè)立骨質(zhì)疏松復(fù)診門診。電話通知患者出院后1、3、6個月時進行復(fù)診，觀測骨密度、各關(guān)節(jié)功能，并由專科護士對患者居家照料時的飲食、運動、用藥和自我管理等進行綜合評估。對采取正確行為方式和康復(fù)鍛煉的患者給予肯定和鼓勵，對行為改變較差的患者，分析原因并再次評估，給出針對性評估意見，直至患者建立合理健康的生活方式；⑦建立骨質(zhì)疏松病友群。邀請行為方式改變較好的患者分享生活干預(yù)、康復(fù)鍛煉等經(jīng)驗，每周確定一個主題供病友討論，由專家解答疑問。在此過程中由護士長對延續(xù)性護理的實施質(zhì)量進行長期監(jiān)督和指導(dǎo)，專科護理人員定期上門回訪，并根據(jù)患者疾病現(xiàn)狀、相關(guān)知識掌握程度等制定針對性康復(fù)訓(xùn)練措施。2組患者均連續(xù)干預(yù)6個月。

3 觀察指標(biāo)：(1)自我效能。采用骨質(zhì)疏松癥自我效能量表[7]評估干預(yù)前和干預(yù)6個月時患者自我效能，該量表包含12個條目，可歸納為運動效能和攝鈣效能2個維度，得分越高表示相關(guān)知識水平越高。(2)生存質(zhì)量。采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100)[8]評價干預(yù)前和干預(yù)6個月時患者生活質(zhì)量，該量表包含26個問題，包含生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境等4個方面，每個問題1-5分，分值越高說明患者生活質(zhì)量越高。(3)護理滿意度。在干預(yù)6個月時采用自制調(diào)查問卷評價患者對護理工作滿意度，包括溝通能力、服務(wù)態(tài)度、護理能力等，滿分100分，≥90分為非常滿意，80-89分為滿意，60-79分為一般，<60分為不滿意，以非常滿意+滿意計算護理滿意度。

5 結(jié)果

5.1 2組患者干預(yù)前后自我效能比較:2組患者干預(yù)前骨質(zhì)疏松癥自我效能量表評分比較無明顯差異(P>0.05)。干預(yù)6個月時，2組患者骨質(zhì)疏松癥自我效能量表評分均明顯提高，觀察組患者干預(yù)6個月時的骨質(zhì)疏松癥自我效能量表評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預(yù)前和干預(yù)6個月時骨質(zhì)疏松癥自我效能量表評分比較(分，

5.2 2組患者干預(yù)前后WHOQOL-100評分比較:2組患者護理干預(yù)前WHOQOL-100各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6個月時，2組WHOQOL-100各維度評分均明顯提高(P<0.05)。觀察組患者干預(yù)6個月時WHOQOL-100各維度評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后WHOQOL-100評分比較分)

5.3 2組患者護理滿意度比較:觀察組患者護理滿意度為93.33%，明顯高于對照組的77.78%，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者護理滿意度比較(n,%)

討 論

骨折是骨質(zhì)疏松癥常見的并發(fā)癥，對于骨質(zhì)疏松癥患者，尤其是骨折高風(fēng)險患者，通過合理營養(yǎng)、正確生活方式和適量運動等干預(yù)能夠盡可能降低骨折發(fā)生率。但臨床上往往見到的情況是，患者在醫(yī)院期間受到醫(yī)護人員的監(jiān)督和指導(dǎo)，基本上能夠遵醫(yī)囑進行用藥、康復(fù)鍛煉和飲食，然而一旦出院，患者遵醫(yī)行為下降極為明顯，這導(dǎo)致許多患者因骨折再次入院。延續(xù)性護理是醫(yī)院醫(yī)護人員作為主導(dǎo)者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護人員和(或)家庭照護者幾方面協(xié)同為患者提供連續(xù)性護理服務(wù)的一種模式，其最終目的是確保治療和康復(fù)效果得到延續(xù)[9]。

隨著分級診療、“以人為本”思想、個體化治療等在臨床中的普及和應(yīng)用，傳統(tǒng)延續(xù)性護理需進行優(yōu)化以適應(yīng)于目前醫(yī)療領(lǐng)域的要求。本研究探討了基于視角的延續(xù)性護理在骨質(zhì)疏松性骨折高風(fēng)險老年患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者干預(yù)6個月時骨質(zhì)疏松癥自我效能量表評分和WHOQOL-100各維度評分均明顯提高，而觀察組患者改善效果更為明顯，且觀察組護理滿意度明顯高于對照組。自我效能是患者對自身執(zhí)行某種特定行為的能力強弱的主觀判斷和自信心，自我效能越強說明其進行和堅持某種行為的欲望越強。本研究結(jié)果表明，通過延續(xù)性護理干預(yù)，患者對于運動和攝鈣兩方面較為努力，提高了自身免疫力、減少了鈣流失，患者滿意度和生活質(zhì)量得到改善，而觀察組患者因提前對延續(xù)性護理服務(wù)內(nèi)容、方式、頻次等內(nèi)容設(shè)計調(diào)查問卷并經(jīng)過專家評審，根據(jù)其建議和意見最終確定調(diào)查問卷表，根據(jù)每一位患者調(diào)查問卷具體結(jié)果實施延續(xù)性護理，具有更好的針對性和科學(xué)性。陳娜娜等[10]研究結(jié)果表明，通過實施基于患者需求的延續(xù)性護理能夠明顯改善老年骨質(zhì)疏松性骨折患者運動能力和生活自理能力，且效果明顯優(yōu)于常規(guī)延續(xù)性護理。

綜上，基于需求視角的延續(xù)性護理能更有效提高骨質(zhì)疏松性骨折高風(fēng)險老年患者自我效能，改變健康行為，改善生活質(zhì)量和護理滿意度，值得在臨床上推廣應(yīng)用。