林秀蘭 黎慶衛(wèi) 陳玉梅

( 廣東省佛山市中醫(yī)院 , 廣東 佛山 528000 )

在臨床護(hù)理工作中，?？梢?jiàn)股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后患者術(shù)口周?chē)?，或大腿外、后?cè)，臀部、髖部或腹股溝、會(huì)陰、恥骨聯(lián)合處出現(xiàn)皮下瘀斑，瘀斑面積較大,有時(shí)會(huì)擴(kuò)散到腰部。大面積瘀斑的出現(xiàn)給患者帶來(lái)疼痛和恐懼緊張心理，擔(dān)心手術(shù)是否成功，不敢進(jìn)行早期功能煅煉，對(duì)醫(yī)護(hù)的指導(dǎo)產(chǎn)生懷疑，影響患者對(duì)各項(xiàng)治療和護(hù)理的依從性和護(hù)理滿(mǎn)意度。為了解除患者疼痛，縮短瘀斑消退時(shí)間，消除顧慮，促進(jìn)患肢的功能恢復(fù)，我科對(duì)40例股骨粗隆間骨折術(shù)后瘀斑患者采用中藥制劑渭良傷科油循經(jīng)穴位按摩取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2019年8月-2020年10月在我院行股骨粗隆間骨折術(shù)后瘀斑患者80例，先評(píng)估瘀斑面積，按瘀斑面積大小和部位，比例均衡的分成觀察組和對(duì)照組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后皮下瘀斑長(zhǎng)徑≥3.0cm患者；(2)患者年齡≥62歲<80歲；(3)無(wú)明顯凝血功能異常；(4)合并的內(nèi)科疾病控制在穩(wěn)定水平；(5)自愿參與臨床試驗(yàn)，簽署知情同意書(shū)；(6)溝通、認(rèn)知能力正常，可配合調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)伴嚴(yán)重肝腎功能異常；(3)既往有血液系統(tǒng)疾病；(4)未簽署知情同意書(shū)的患者。觀察組中男21例，女19例；年齡 62-79歲，平均(68±4.50)歲；瘀斑長(zhǎng)徑3.0-14.8 cm ，平均(10．50±0．50)cm；瘀斑部位：術(shù)口周?chē)?例，大腿外、后側(cè)18例，臀部5例，髖部10例，腹股溝2例。對(duì)照組中男20例，女20例；年齡62-80歲， 平均(69±3.80)歲；瘀斑長(zhǎng)徑3.0 -15．0 cm，平均 (10．60±0.50)cm。瘀斑部位：術(shù)口周?chē)?例，大腿外、后側(cè)19例，臀部6，髖部7例，腹股溝1例，會(huì)陰部1例。2組患者性別、年齡、瘀斑范圍等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

2 瘀斑嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]：長(zhǎng)徑<0.5cm為無(wú)瘀斑；長(zhǎng)徑0.5-2.0cm為輕度瘀斑；長(zhǎng)徑3.0-4.0cm為中度瘀斑；長(zhǎng)徑≥5.0cm或形成硬結(jié)為重度瘀斑。

3 方法：對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)后護(hù)理方法，保持患肢15°-30°外展中立位，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行下肢股四頭肌舒縮，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)。每天用微波照射瘀斑部位，時(shí)間20分鐘,每天2次。觀察組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上，每天2次給予我院制劑渭良傷科油涂抹和循經(jīng)穴位按摩瘀斑部位。具體步驟：操作前向患者詳細(xì)解釋梳理經(jīng)絡(luò)、按摩穴位的目的、方法、注意事項(xiàng)以及渭良傷科油的功效，取得患者的積極配合?；颊呷∈孢m臥位，將渭良傷科油涂于瘀斑部位，同時(shí)搓熱手掌，采用撫摸、輕揉手法，自大腿近端開(kāi)始，漸向其遠(yuǎn)端，再自遠(yuǎn)端漸向近端，如此往返4-5次，使患者局部充分放松，思想不緊張,逐漸適應(yīng)。用拇指指腹沾渭良傷科油輕壓瘀斑局部8-10次，每次5秒。再用拇指或大魚(yú)際肌以螺旋式手法由瘀斑中心向外輕輕按摩，按摩力度以不引起患者疼痛為宜，按壓的力度要均勻，手法輕柔，手掌與皮膚間無(wú)滑動(dòng)，每次2分鐘。選取環(huán)跳、梁丘、委中、足三里、陽(yáng)陵泉、豐隆、太沖、三陰交8個(gè)穴位[2]，用拇指沾少許渭良傷科油在所選穴位上作輕柔緩和的環(huán)旋活動(dòng)，過(guò)程中分別以一指禪點(diǎn)按各穴位，力度由輕至重，詢(xún)問(wèn)患者有酸、麻、漲、重感覺(jué)為宜，每個(gè)穴位按摩1-2分鐘。按摩足三陽(yáng)經(jīng)[3]，沾少許渭良傷科油在掌中搓熱，將兩手掌置于股外側(cè)近端，用適度力量、有彈性感的合力擠壓，循足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)之經(jīng)筋，順序按摩至外踝及足背。按摩足三陰經(jīng)[3]，沾少許渭良傷科油在掌中搓熱，將兩手掌置于股內(nèi)側(cè)近端，適度力量、有彈性感的合力擠壓，從腹股溝循足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，順序按摩至足內(nèi)踝，操作過(guò)程中注意避開(kāi)手術(shù)切口。每次循經(jīng)穴位按摩15-20分鐘。整個(gè)步驟完成后涂抹渭良傷科油于瘀斑處，覆蓋干紗保護(hù)。

4 觀察指標(biāo)：由責(zé)任護(hù)士于治療后第1天、第3天對(duì)患者皮下瘀斑進(jìn)行疼痛評(píng)分，于治療后第3、5、7天按瘀斑顏色程度的深淺進(jìn)行評(píng)分，比較2組患者治療1周后瘀斑較干預(yù)前縮小的比例，做好記錄。(1)疼痛程度評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[4]，于治療1、3、5天發(fā)放患者標(biāo)有0-10cm直線(xiàn)的疼痛調(diào)查表，將疼痛分級(jí)：1-3代表輕度疼痛，4-6代表中度疼痛，7-9代表重度疼痛，10代表劇烈疼痛。根據(jù)患者主觀感受的疼痛在分級(jí)調(diào)查表上予以標(biāo)記。(2)皮下瘀斑評(píng)分[5]：按瘀斑顏色程度的深淺分為1-8分。其中1-2分為顏色不明顯；3-4分為顏色淺紅；5-6分為瘀斑顏色暗紅；7-8分為瘀斑顏色青紫，評(píng)分越高代表瘀斑程度越嚴(yán)重。(3)干預(yù)7天后(術(shù)后第8天)，瘀斑面積縮小程度：對(duì)比干預(yù)前縮小70%以上，對(duì)比干預(yù)前縮小50%-70%，對(duì)比干預(yù)前縮小50%以下。

6 結(jié)果

6.1 2組患者治療后疼痛評(píng)分對(duì)比：見(jiàn)表1。析因方差分析結(jié)果見(jiàn)表2。F檢驗(yàn)結(jié)果表明，干預(yù)方法中，觀察組中渭良傷科油涂抹和循經(jīng)穴位按摩瘀斑部位與對(duì)照組常規(guī)術(shù)后護(hù)理相比，可顯著降低疼痛評(píng)分(F=32.95，P=0.00)，隨著時(shí)間推移，不同干預(yù)時(shí)間之間也顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=82.93，P=0.00)，干預(yù)方法與干預(yù)時(shí)間之間表現(xiàn)出明顯的交互作用(F=10.82，P=0.00) ，具有協(xié)同效應(yīng)，干預(yù)時(shí)間和干預(yù)方法共同作用，使疼痛評(píng)分顯著降低。

表1 2組不同觀察時(shí)間的疼痛評(píng)分對(duì)比

表2 干預(yù)方法(分組)和干預(yù)時(shí)間的析因設(shè)計(jì)方差分析

6.2 2組患者瘀斑評(píng)分對(duì)比：見(jiàn)表3。析因方差分析結(jié)果見(jiàn)表4。F檢驗(yàn)結(jié)果表明，干預(yù)方法中，觀察組中渭良傷科油涂抹和循經(jīng)穴位按摩瘀斑部位與對(duì)照組常規(guī)術(shù)后護(hù)理相比，可顯著降低瘀斑評(píng)分(F=72.75，P=0.00)，隨著時(shí)間推移，不同干預(yù)時(shí)間之間也具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=309.05，P=0.00)，干預(yù)方法與干預(yù)時(shí)間之間表現(xiàn)出明顯的交互作用(F=10.56，P=0.00) ，具有協(xié)同效應(yīng)，干預(yù)時(shí)間和干預(yù)方法共同作用，使瘀斑評(píng)分顯著降低。

表3 2組患者瘀斑評(píng)分對(duì)比

表4 干預(yù)方法(分組)和干預(yù)時(shí)間的析因設(shè)計(jì)方差分析

6.3 2組干預(yù)7天后(術(shù)后第8天)，瘀斑面積縮小程度對(duì)比：見(jiàn)表5。非參數(shù)秩和檢驗(yàn)表明，觀察組比對(duì)照組患者干預(yù)7天后瘀斑面積顯著縮小(Z=-3.19P=0.00)。

表5 2組瘀斑面積變化程度對(duì)比(術(shù)后第8天)

討 論

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，通常與骨質(zhì)疏松有關(guān)。術(shù)后常出現(xiàn)大面積皮下瘀斑，隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的發(fā)展，其發(fā)生率逐年遞增。皮下瘀斑的形成與隱性失血有關(guān)，隱性失血的概念最早在2000年由Sehat 等[6]提出，逐漸被關(guān)注和研究。隱性失血是股骨粗隆間骨折患者,特別是高齡患者存在的一個(gè)重要隱患[7]。任海鵬等[8]認(rèn)為隱性失血的主要原因是由圍術(shù)期血液大量進(jìn)入組織間隙以及積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)而造成的。由于股骨粗隆部血運(yùn)豐富，高齡患者的肌肉軟組織松弛，血管調(diào)節(jié)能力差，加之圍術(shù)期間抗凝藥物的使用，致使高齡股骨粗隆間骨折患者隱性失血情況嚴(yán)重。據(jù)報(bào)道，股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)的隱性失血量為1017-1473ml[9]，大量血液外滲在組織間隙和積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成血腫，最終導(dǎo)致術(shù)后患肢皮下瘀斑形成。大面積瘀斑的出現(xiàn)給患者帶來(lái)疼痛和恐懼心理，影響患肢的功能恢復(fù)。

以往的治療瘀斑方法大多采用50%硫酸鎂濕熱敷，但硫酸鎂濕熱敷容易弄濕被褥，操作過(guò)程比較煩瑣，較難達(dá)到理想的效果。查閱文獻(xiàn)可知臨床上還有多種方法治療瘀斑：如采用中藥芒硝、大黃外敷法[10]；蘆薈聯(lián)合硫酸鎂濕敷治療法[11]；采用治傷散巴布劑治療法[12]；采用紅花酒精外敷治療法[13]等。而渭良傷科油治療股骨粗隆間骨折術(shù)后瘀斑未見(jiàn)研究報(bào)道。 渭良傷科油是佛山市中醫(yī)院自主研制的中藥油劑( 粵藥制字 Z20070486)，臨床應(yīng)用多年。既往有研究報(bào)導(dǎo)，渭良傷科油在預(yù)防壓瘡、治療靜脈炎、皮膚挫擦傷、陰莖硬結(jié)癥、皮膚皸裂、嬰幼兒紅臀和肌內(nèi)注射所致的硬結(jié)中都具有較好的療效。組方中主要成分為黃柏、大黃、梔子、地榆等?！端幍洹酚涊d，黃柏性味苦寒，清熱解毒、消腫止痛、行血止血?？芍谓罟翘弁矗龠M(jìn)血管新生，改善創(chuàng)面微循環(huán)和加速傷口愈合[14]。大黃逐瘀通經(jīng)，入血分、調(diào)血脈、利水腫、解熱降溫[10]。梔子具有涼血化瘀，瀉火解毒之功，外治扭挫傷痛，《本草綱目》曰：治“損傷瘀血”[15]。地榆含有大量鞣質(zhì)，有較強(qiáng)的收斂性和收縮血管的作用，可降低血管的通透性，減少炎性滲出[15]。諸藥配伍，增強(qiáng)渭良傷科油解毒消炎、散瘀消腫、止血止痛的功效。中醫(yī)理論認(rèn)為，股骨粗隆間骨折瘀斑為骨折筋傷致血溢脈外，積而不散，瘀血內(nèi)阻，脈絡(luò)閉塞，氣機(jī)阻滯不暢所致。應(yīng)用渭良傷科油循足三陽(yáng)經(jīng)和足三陰經(jīng)循經(jīng)穴位按摩，可減輕本經(jīng)循行部位的疼痛、麻木癥狀。配合按壓環(huán)跳、梁丘、委中、足三里、陽(yáng)陵泉、豐隆、太沖、三陰交8個(gè)穴位，不但能助陽(yáng)活血化瘀、補(bǔ)益肝腎、調(diào)理脾胃、強(qiáng)壯筋骨，而且能緩解腿部肌肉緊張，減輕下肢的疼痛腫脹。我科應(yīng)用渭良傷科油循經(jīng)穴位按摩，有效地疏通脈絡(luò)，調(diào)和氣血，擴(kuò)張血管，加快血液循環(huán)，利于局部瘀斑吸收消散，緩解患者傷肢疼痛，促進(jìn)傷口愈合。本研究結(jié)果顯示，治療后第1天、第3天，觀察組的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，渭良傷科油治療股骨粗隆間骨折術(shù)后瘀斑可有效緩解患者的疼痛癥狀。治療后第3、5、7天，觀察組的瘀斑評(píng)分明顯低于對(duì)照組，瘀斑消散程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明渭良傷科油循經(jīng)穴位按摩治療股骨粗隆間骨折術(shù)后瘀斑可促進(jìn)瘀斑的吸收消散，提高治療效果。其原理是通過(guò)藥物的性味歸經(jīng)，直接作用于瘀斑處的皮膚，通過(guò)皮膚腠理直達(dá)病灶，行活血化瘀、開(kāi)結(jié)消滯、通經(jīng)走絡(luò)之效[16]。該中醫(yī)手法滲透力強(qiáng)，既有腧穴的物理刺激，又兼中藥的循經(jīng)藥力，激發(fā)了人體經(jīng)絡(luò)之氣，加速瘀斑消散。同時(shí)，渭良傷科油是一種油劑，有潤(rùn)滑作用，可防止因手法直接按摩體表而傷及肌膚，減少按揉時(shí)對(duì)皮膚的刺激。該項(xiàng)治療安全、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、操作簡(jiǎn)便、易于推廣。

綜上所述，渭良傷科油循經(jīng)穴位按摩治療股骨粗隆間骨折術(shù)后瘀斑臨床療效好，能顯著緩解患者的疼痛，縮短瘀斑消退時(shí)間，促進(jìn)患肢功能恢復(fù),使廣大股骨粗隆間骨折患者受益，節(jié)約社會(huì)資源，創(chuàng)造更多的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，值得臨床推廣應(yīng)用。