楊璐璐

( 沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科 ， 遼寧 沈陽(yáng) 110036 )

鎖骨骨折(CF)多因暴力而起，為骨科領(lǐng)域常見(jiàn)的創(chuàng)傷性骨折，以局部腫脹、皮下淤血以及畸形、壓痛等為主要臨床表現(xiàn)，于畸形處可明顯觸膜到骨折斷端，對(duì)鎖骨下血管與神經(jīng)造成程度不等損傷，對(duì)日常生活與工作均有嚴(yán)重負(fù)面影響[1]。手術(shù)是為臨床所取首選方案，且因鎖骨的特殊位置與解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)手術(shù)麻醉的要求較高[2]。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉為既往常用麻醉手法，但易因阻滯不全而致患者有明顯疼痛感，不利于手術(shù)順利開(kāi)展[3]。鑒于此，我院對(duì)IBPB聯(lián)合SCPB麻醉用于CF手術(shù)中的臨床麻醉效果進(jìn)行了分析，現(xiàn)詳報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2018年7月-2019年12月在沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院接受CF手術(shù)的82例患者為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)將研究對(duì)象分為2組，觀察組和對(duì)照組，每組41例。觀察組患者進(jìn)行IBPB聯(lián)合SCPB進(jìn)行麻醉，其中男性患者29例，女性患者12例，年齡為21-64歲，平均(41.4±5.9)歲，體質(zhì)量為42-69kg，平均(54.8±3.6)kg。對(duì)照組患者進(jìn)行SCPB麻醉，其中男性患者28例，女性患者13例，年齡為19-63歲，平均(42.6±6.3)歲，體質(zhì)量為44-72kg，平均(53.1±4.9)kg。組間基本資料比較滿足均衡原則(P>0.05)。醫(yī)院學(xué)術(shù)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)研究實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者簽署知情同意書；(2)均確認(rèn)為CF，無(wú)手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位骨折；(2)非外傷所致CF。

2 治療方法：2組患者均接受CF手術(shù)，術(shù)前給予0.1g的苯妥英鈉與0.5mg的阿托品肌注。取仰臥位，肩下墊一薄枕，使其頭偏向薄枕對(duì)側(cè)，雙臂呈放松狀貼于身體雙側(cè)，充分顯露骨折部分，接著配置好1%利多卡因+0.25%羅哌卡因混合液15ml備用，并給予心電監(jiān)護(hù)與面罩吸氧，于超聲引導(dǎo)下行麻醉阻滯。對(duì)照組患者采用SCPB進(jìn)行麻醉，先以穿刺點(diǎn)做局麻皮丘，醫(yī)生右手持穿刺針，從穿刺點(diǎn)垂直刺入皮膚后，向?qū)?cè)腳跟方向進(jìn)針2cm左右，患者手臂上側(cè)出現(xiàn)異樣感，接著固定針頭，之后回抽無(wú)血、無(wú)液體回流以及無(wú)空氣時(shí)，可以注入配置好的混合液體，進(jìn)行SCPB進(jìn)行麻醉。觀察組患者進(jìn)行IBPB聯(lián)合SCPB麻醉，其方法為：對(duì)患者進(jìn)行IBPB麻醉，使患者抬頭，使患者露出胸鎖乳突肌鎖骨頭后，在其后緣可觸摸到前斜方肌，在斜角肌外緣摸到中斜方肌，在兩肌肉之間有一凹陷的間隙，該間隙為前、中斜角肌肌間溝，再以頸6水平向后畫一水平線，使其與前、中斜角肌肌間溝相交，相交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，采用7號(hào)穿刺針進(jìn)行穿刺，向?qū)?cè)腳跟方向進(jìn)針，刺入后出現(xiàn)異物感時(shí)停止進(jìn)針，回抽無(wú)血、無(wú)液、無(wú)氣時(shí)可注射配置好的混合液，完成注射后觀察其麻醉情況，在無(wú)任何異常情況下進(jìn)行SCPB麻醉[4]。

3 觀察指標(biāo)：(1)觀察2組麻醉后的臨床麻醉效果[5]。①優(yōu)：患者術(shù)程無(wú)痛感，無(wú)需再使用麻醉劑；②良：患者略感疼痛，給予芬太尼(≤50μg)、咪達(dá)唑侖(≤2mg)靜脈注射輔助后完成手術(shù)；③差：患者有明顯的疼痛體驗(yàn)，需行芬太尼(50-100μg)、咪達(dá)唑侖(≤2mg)靜脈注射輔助麻醉；④失?。夯颊邉×彝锤?，需全身麻醉方可進(jìn)行手術(shù)。(2)觀察2組麻醉后的不良反應(yīng)發(fā)生率,包括麻醉藥物毒性反應(yīng)、氣胸等；(3)比較2組輔助麻醉藥物的用量。

5 結(jié)果

5.1 2組臨床麻醉效果對(duì)比：觀察組患者的臨床麻醉效果優(yōu)良率評(píng)價(jià)為95.12%，顯著高于對(duì)照組73.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床麻醉效果對(duì)比(n，%)

5.2 2組不良反應(yīng)發(fā)生率的對(duì)比：觀察組患者的麻醉藥物毒性反應(yīng)、氣胸等不良反應(yīng)發(fā)生率為4.88%，相較對(duì)照組的9.76%略低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比(n，%)

5.3 2組輔助麻醉藥物用量比較：觀察組輔助麻醉藥物咪達(dá)唑侖與芬太尼的用藥劑量較對(duì)照組少，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 2組輔助麻醉藥物用量比較

討 論

CF通常需予以手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定復(fù)位以修復(fù)移位骨折端，促進(jìn)骨骼生理功能恢復(fù)。在行手術(shù)時(shí)，因鎖骨及其周圍組織乃由臂叢與頸叢神經(jīng)共同支配，若僅實(shí)施臂叢阻滯麻醉，則難以切斷頸叢神經(jīng)傳導(dǎo)，達(dá)不到理想的麻醉效果[6]。

本研究中觀察組采用臂叢聯(lián)合SCPB麻醉，可對(duì)所有神經(jīng)傳導(dǎo)予以切斷，確保良好的麻醉效果。研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉優(yōu)良率達(dá)到95.12%，明顯較對(duì)照組的73.17%高。臂叢神經(jīng)的組成主要為T1與C5-8，可對(duì)手術(shù)區(qū)域深層肌肉以及韌帶予以支配，頸叢神經(jīng)則覆蓋C1-4頸神經(jīng)前支，其中枕小神經(jīng)、頸橫神經(jīng)、耳大神經(jīng)以及鎖骨上神經(jīng)均歸屬于頸淺支，鎖骨上2-4支神經(jīng)行向外下方，所涉及的肩部、胸壁上部、頸側(cè)壁等皮膚，可對(duì)周圍皮膚的支配起主導(dǎo)作用[7-8]。因而，在術(shù)時(shí)疼痛感可經(jīng)此迅速于神經(jīng)中樞傳遞，導(dǎo)致患者痛感明顯，需借助于輔助麻醉藥物，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。當(dāng)臂叢與SCPB聯(lián)合進(jìn)行時(shí)，頸淺神經(jīng)亦可受到阻滯，阻滯范圍擴(kuò)大，患者無(wú)明顯痛感，無(wú)需過(guò)多麻醉藥物輔助，即可達(dá)到理想的麻醉效果[9-10]。本文結(jié)果示，觀察組咪達(dá)唑侖、芬太尼用量均較對(duì)照組減少。即證實(shí)上述。此外，2組的不良反應(yīng)比較無(wú)差異。因麻醉的實(shí)施于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，可明確穿刺針精準(zhǔn)到達(dá)相應(yīng)部位，麻醉準(zhǔn)確性提高，麻醉藥物進(jìn)入血管或椎管的可能性減小甚至完全規(guī)避，麻醉安全性更高。本文結(jié)果與高嵩等[11]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，IBPB聯(lián)合SCPB麻醉在CF手術(shù)中的臨床麻醉效果顯著，且安全性高，具有臨床推廣價(jià)值。