顧凱明 任 超 張文韜 趙啟軍

( 國(guó)藥北方醫(yī)院 ， 內(nèi)蒙古 包頭 014030 )

橈骨遠(yuǎn)端2-3cm范圍內(nèi)出現(xiàn)骨折的情況在臨床上稱為橈骨遠(yuǎn)端骨折，通常伴有橈腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)損壞的一種癥狀[1]。橈骨遠(yuǎn)端骨折具有較高病發(fā)率，若不及時(shí)治療，腕部的腫脹、壓痛癥狀就會(huì)越來(lái)越明顯，嚴(yán)重限制了手和腕部的活動(dòng)，還易并發(fā)感染、正中神經(jīng)損傷、骨折不愈合等，不僅造成患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，還嚴(yán)重?fù)p傷患者神經(jīng)和肌肉。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，以往為了減輕患者的骨折部位受損情況，主張采取保守治療，通過(guò)牽引復(fù)位聯(lián)合石膏外固定促使患者病情恢復(fù)，但石膏和夾板不能較好固定患處，致使部分患者術(shù)后出現(xiàn)再移位情況，尤其是內(nèi)關(guān)節(jié)骨折患者。為改變保守治療中固定不良的情況，醫(yī)學(xué)者研究出斜T型鎖定加壓鋼板掌側(cè)入路手術(shù)，該術(shù)式能提供穩(wěn)定的骨折復(fù)位固定，促使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，保持橈骨遠(yuǎn)端高度[2-3]?；诖?，本文就保守治療和手術(shù)治療對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的效果及影響進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性選擇90例在2017年12月-2019年12月于我院接受治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，將其作為本文研究對(duì)象，并根據(jù)治療方法分為觀察組45例和對(duì)照組45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線片顯示為橈骨遠(yuǎn)端骨折；(2)CT斷層掃描技術(shù)診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折；(3)符合《橈骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)診療指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)患者及家屬對(duì)此次研究知情，且患者為自愿參與研究，均已簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不全患者；(2)心、肝等臟器嚴(yán)重?fù)p傷患者；(3)惡性腫瘤患者；(4)凝血功能異常患者[5]。本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。對(duì)照組有女患者19例，男患者26例，年齡43-80(63.24±4.27)歲，其中8例高處墜傷、14例車禍傷、23例摔傷。觀察組有女患者17例，男患者28例，年齡44-79(64.24±4.73)歲，其中7例高處墜傷、13例車禍傷、25例摔傷。2組一般資料對(duì)比，無(wú)明顯差異(P>0.05)。

2 方法：對(duì)照組采用保守治療，給予患者骨折斷端血腫處麻醉，根據(jù)逆損傷機(jī)制進(jìn)行持續(xù)軸向牽引，促使骨折復(fù)位，給予石膏或者夾板固定骨折端。若使用夾板外固定，可在骨折處外敷一些活血化瘀、消腫止痛類藥物；若使用石膏外固定，可給予患者口服活血化瘀、消腫止痛類藥物。觀察組采用斜T型鎖定加壓鋼板掌側(cè)入路治療，具體如下：給予患者臂叢麻醉，行止血步驟；將橈動(dòng)脈和橈側(cè)腕屈肌腱間的皮膚切開(kāi)，剝離皮下組織，使骨折端充分展露出來(lái)；對(duì)骨折端進(jìn)行清理后復(fù)位，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整狀態(tài)，對(duì)于較大的骨塊，可使用克氏針進(jìn)行固定，若患者的關(guān)節(jié)面塌陷或骨質(zhì)缺損，可進(jìn)行植骨，促使橈骨長(zhǎng)度、尺偏角、掌傾角和關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常范圍。在X線片和C壁機(jī)的輔助下進(jìn)行骨折復(fù)位，并在骨折端掌側(cè)將斜T型鎖定加壓鋼板置入，確定鋼板位置良好后，擰入螺絲，加固鋼板，放置引流關(guān)閉切口。

3 觀察指標(biāo)：對(duì)2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況、腕關(guān)節(jié)功能和影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行比較。檢查患者治療前和治療后6個(gè)月的橈骨高度、尺偏角和掌傾角情況；采用腕關(guān)節(jié)評(píng)分量表(Cooney)評(píng)測(cè)患者腕關(guān)節(jié)情況，量表包含疼痛、功能、活動(dòng)范圍等，總分100分，分值在90分及以上則為優(yōu)，分值在80-89分間則為良，分值在65-79分間則為可，分值低于65分則為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/例數(shù)×100%。并發(fā)癥包含腕管綜合征、肩手綜合征、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折延遲愈合。

5 結(jié)果

5.1 2組患者腕關(guān)節(jié)功能和影像學(xué)指標(biāo)比較:經(jīng)比較后發(fā)現(xiàn)，治療前，觀察組的橈骨高度、尺偏角和掌傾角與對(duì)照組無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，觀察組的橈骨高度、尺偏角、掌傾角和腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率97.78%,均高于對(duì)照組80.00%(P<0.05)，見(jiàn)表1、表2。

表1 2組患者腕關(guān)節(jié)影像學(xué)指標(biāo)比較

表2 2組患者腕關(guān)節(jié)功能比較(n，%)

5.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較:經(jīng)比較后發(fā)現(xiàn)，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率6.67%,低于對(duì)照組22.22%(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折屬骨科常見(jiàn)病，多發(fā)于中老年女性群體[6]，分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型，其中大多數(shù)穩(wěn)定型患者采用保守的牽引術(shù)+外固定治療便可恢復(fù)病情。由于石膏或小夾板固定強(qiáng)度不夠，無(wú)法較好作用于累及關(guān)節(jié)面或粉碎性骨折等不穩(wěn)定型患者，所以術(shù)后患者極易出現(xiàn)因橈骨短縮移位、掌傾角和尺傾角變小而并發(fā)關(guān)節(jié)畸形、繼發(fā)性骨延遲愈合[7]。對(duì)于不穩(wěn)定型患者的治療一般采用手術(shù)入路治療，治療原則為對(duì)骨折端采用鋼板進(jìn)行固定，手術(shù)經(jīng)前臂屈肌腱進(jìn)入，剝離皮下組織，顯露出正中神經(jīng)和骨折端，使手術(shù)視野清晰，再將部分腕橫韌帶切開(kāi)，進(jìn)入腕管，在避免指伸肌腱和拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂的前提下，糾正移位骨塊，調(diào)整橈骨高度、尺偏角、掌傾角，可有效促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率6.67%,低于對(duì)照組22.22%(P<0.05)，說(shuō)明斜T型鎖定加壓鋼板掌側(cè)入路治療可以有效控制并發(fā)癥的發(fā)生。不穩(wěn)定型患者骨折處缺乏穩(wěn)定支撐，在牽引力的作用下極易使術(shù)后再出現(xiàn)移位情況，從而導(dǎo)致治療失敗，該術(shù)式使用加壓鋼板，鋼板強(qiáng)度遠(yuǎn)大于機(jī)體強(qiáng)度，在X線片和C臂機(jī)的輔助下復(fù)位，確定鋼板放置位置，擰入螺絲并加固鋼板，一方面利于維持骨折端固定的穩(wěn)定性，對(duì)其早期功能恢復(fù)訓(xùn)練非常有利，從而促進(jìn)病情快速好轉(zhuǎn)，一方面能提供安全可靠的復(fù)位固定，避免術(shù)后發(fā)生再移位現(xiàn)象[8]。該手術(shù)可對(duì)不穩(wěn)定型患者的關(guān)節(jié)解剖學(xué)關(guān)系進(jìn)行重建，最大程度還原手掌功能，使術(shù)后由于復(fù)位不良而導(dǎo)致的并發(fā)癥情況減少[9]。在對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)骨塊進(jìn)行良好復(fù)位后，確保固定的穩(wěn)定性，就可使掌、背側(cè)韌帶逐漸趨于恢復(fù)，而傳統(tǒng)的牽引復(fù)位療法較難使掌側(cè)移位骨塊穩(wěn)定復(fù)位，手術(shù)則通過(guò)剝離皮下組織，直視骨折部位，可以精確地修整和復(fù)位骨折端，維持關(guān)節(jié)面平整，復(fù)位后采用接骨板內(nèi)固定系統(tǒng)加固，不僅能提高復(fù)位固定的強(qiáng)度，還能讓患者及時(shí)進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和免疫力，從而降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。本文探究結(jié)果還顯示，治療后，觀察組的橈骨高度、尺偏角、掌傾角和腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率97.78%,均高于對(duì)照組80.00%(P<0.05)。因?yàn)樾盩型鎖定加壓鋼板掌側(cè)入路手術(shù)無(wú)需塑形和剝離骨膜，其手術(shù)特點(diǎn)滿足生物學(xué)解剖結(jié)構(gòu)，既能減少骨膜的損傷，促進(jìn)骨折端血液循環(huán)，又能糾正橈骨高度，使尺偏角、掌傾角的角度逐漸恢復(fù)，改善腕關(guān)節(jié)功能。此外，該術(shù)式可根據(jù)鋼板的角度對(duì)骨折部位進(jìn)行合理性復(fù)位，可較好固定調(diào)整后的尺偏角和掌傾角，對(duì)于較大的骨塊，使用克氏針進(jìn)行固定，能最大程度避免術(shù)后骨塊移位。對(duì)于骨質(zhì)缺損或關(guān)節(jié)面塌陷患者，對(duì)其進(jìn)行植骨，促使橈骨長(zhǎng)度、尺偏角、掌傾角獲得改善，關(guān)節(jié)面也恢復(fù)正常。斜T型鎖定加壓鋼板掌側(cè)入路采用臂叢麻醉，既不會(huì)對(duì)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能進(jìn)行限制，采用克氏針進(jìn)行固定又能確保固定的有效性，充分牽引及折頂，對(duì)遠(yuǎn)端骨折塊移位畸形情況進(jìn)行糾正，使橈骨高度、尺偏角和掌傾角得到有效調(diào)整。因?yàn)榭耸厢槻荒転椴环€(wěn)定型患者的每塊骨頭提供穩(wěn)定可靠的固定，所以斜T型鎖定加壓鋼板掌側(cè)入路采用加壓鋼板輔助固定，能較好固定腕關(guān)節(jié)功能位，使手指及各關(guān)節(jié)能自由進(jìn)行伸屈運(yùn)動(dòng)，一方面能讓患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，防止周圍軟組織發(fā)生粘連，一方面能加快腫脹消退，改善腕關(guān)節(jié)功能。

綜上，橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中應(yīng)用斜T型鎖定加壓鋼板掌側(cè)入路的效果顯著，對(duì)患者腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有積極影響，值得推廣。