胡 怡，羅中華

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅蘭州 730030)

新冠肺炎肆虐全球，給人類健康帶來了前所未有的威脅。新冠肺炎疫情在中國爆發(fā)，給經(jīng)濟社會發(fā)展帶來了巨大沖擊，中國公共衛(wèi)生體系、傳染病防治等方面的問題也因此暴露出來。其中最為重要的問題就是落實“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針問題。目前“重治療、輕預(yù)防，重醫(yī)藥，輕衛(wèi)生”的現(xiàn)象在我國衛(wèi)生領(lǐng)域表現(xiàn)十分突出，影響到人民群眾的健康，加重了醫(yī)療成本，妨礙衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。因此，必須重新定位衛(wèi)生管理職能，認真全面貫徹落實預(yù)防為主的衛(wèi)生工作方針，構(gòu)建以預(yù)防為主的公共衛(wèi)生服務(wù)體系。

1 預(yù)防為主是我國衛(wèi)生工作的基本方針

新中國成立以來，黨和政府確立了“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針，把防治嚴重危害人民生命健康的傳染病、地方病和慢性非傳染性疾病作為衛(wèi)生工作的主要任務(wù)，取得了顯著成效。2016 年8 月，在全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平強調(diào)“要堅定不移貫徹預(yù)防為主方針，堅持防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群控，努力為人民群眾提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)”。十九大報告中，習(xí)近平指出“堅持預(yù)防為主，深入開展愛國衛(wèi)生運動，倡導(dǎo)健康文明生活方式，預(yù)防控制重大疾病。”2020 年2 月29 日，習(xí)近平在《求是》雜志發(fā)表重要文章《全面提高依法防控治理能力，建設(shè)國家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系》，再次指出，“要改革完善重大疫情防控制度體系，堅決貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生與健康工作方針，堅持常備不懈，將預(yù)防關(guān)口前移，避免小病釀成大疫?！笨梢婞h和政府對預(yù)防為主的方針高度重視。但是在現(xiàn)有衛(wèi)生體系運行的具體過程中，預(yù)防為主的方針并沒有得到真正的貫徹落實。

2 構(gòu)建預(yù)防為主的衛(wèi)生服務(wù)體系是現(xiàn)實的必然選擇

一是堅持“預(yù)防為主”，可以減少疾病發(fā)生率、增進居民健康。例如甘肅省經(jīng)濟社會較為落后，邊遠地區(qū)、貧困地區(qū)缺醫(yī)少藥現(xiàn)象仍舊較為明顯。同時由于經(jīng)濟欠發(fā)達，居民整體健康素養(yǎng)低于全國平均水平。2019 年，甘肅居民人均期望壽命比全國平均水平低3.6 歲，兩周患病率及兩周住院天數(shù)均遠高于全國平均值；同時，甘肅省醫(yī)療衛(wèi)生資源又十分匱乏，且分布不均衡。2019 年甘肅每千人口病床數(shù)、每千人口人均師生數(shù)等均低于全國平均水平。因此只有堅持預(yù)防為主，構(gòu)建以預(yù)防為主的衛(wèi)生服務(wù)體系，才能減少疾病發(fā)病率，有效保障居民健康需求。

二是預(yù)防為主可以有效減少醫(yī)療成本負擔?！邦A(yù)防”是最經(jīng)濟、最有效的健康策略。近百多年的實踐證明，公共衛(wèi)生投入少、產(chǎn)出高、時效長、能惠及全體社會成員。世界衛(wèi)生組織的研究表明，公共衛(wèi)生的整體投入產(chǎn)出比可達1:5.5；而有學(xué)者提出，一個國家在公共衛(wèi)生領(lǐng)域每增加10 元錢，可以在醫(yī)療方面節(jié)省費用100 元支出。顯然，預(yù)防為主是最經(jīng)濟的衛(wèi)生與健康促進途徑。甘肅省經(jīng)濟不發(fā)達，不能像發(fā)達地區(qū)那樣發(fā)展醫(yī)療事業(yè)，衛(wèi)生領(lǐng)域投入較少且衛(wèi)生需求剛性大，重大病、慢性病高發(fā)，貫徹預(yù)防為主的方針，構(gòu)建預(yù)防為主的衛(wèi)生服務(wù)體系，能有效減輕政府、社會、居民的醫(yī)療負擔，實現(xiàn)以最小投入，滿足居民最大健康需要。

三是構(gòu)建預(yù)防為主的衛(wèi)生服務(wù)體系是推進健康事業(yè)發(fā)展的最有效方式。衛(wèi)生事業(yè)的根本目標是減少疾病的發(fā)生，增進居民健康水平。而增進居民健康的根本途徑是增強體質(zhì)，在疾病發(fā)生之初進行有效的干預(yù)，而不是疾病發(fā)生后的治療。從世界衛(wèi)生改革的基本趨勢來看，各國都十分注重公共衛(wèi)生體系建設(shè)，將公共衛(wèi)生放在首要地位。“沒有全民健康，就沒有全面小康”，要有效實現(xiàn)精準扶貧目標，建設(shè)全面小康社會，必須構(gòu)建預(yù)防為主的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，推進健康事業(yè)快速發(fā)展。

3 構(gòu)建以預(yù)防為主的衛(wèi)生服務(wù)體系的政策建議

近年來，“預(yù)防為主”的衛(wèi)生方針，常常停留在書面和口頭上，沒有得到有效貫徹和執(zhí)行，帶來了諸多問題。從政府到社會再到居民個人層面，對公共衛(wèi)生都未能體現(xiàn)足夠重視。比如：通常將衛(wèi)生領(lǐng)域成為“醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)”習(xí)慣性重醫(yī)療，輕預(yù)防與公共衛(wèi)生；在政府投資以及社會發(fā)展方面，資金更多的投入到醫(yī)療領(lǐng)域，地方社會發(fā)展規(guī)劃多將病床數(shù)、醫(yī)師數(shù)量、醫(yī)院規(guī)模納入到經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃，而很少將健康促進等公共衛(wèi)生事業(yè)納入規(guī)劃中。社會與居民則更關(guān)注身體、心理有問題如何獲得好的醫(yī)療資源，獲得好的療效，而不是關(guān)注如何養(yǎng)成一個健康的體魄、健康的心靈。這些都說明，我們衛(wèi)生領(lǐng)域職能的異化，全面落實“預(yù)防為主”工作方針勢在必行。此次新冠病毒的流行也再次為我們敲響了警鐘。因此對構(gòu)建以“預(yù)防為主”的衛(wèi)生服務(wù)體系做如下建議：

3.1 建立“以人民為中心”的衛(wèi)生思想

“以人民為中心”的衛(wèi)生思想，實施的重點就在于廣大人民，而不只是針對某類特定的人群或某種特殊的疾病。毛澤東人民衛(wèi)生思想的一個重要內(nèi)容，就是結(jié)合我國當時經(jīng)濟文化發(fā)展水平比較低的實際，提出了預(yù)防為主的思想，讓有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源惠及更多人群，發(fā)揮更大作用[1]。毛澤東認為，醫(yī)療衛(wèi)生工作的首要目標是減少疾病，而主要途徑則是防患于未然，把疾病扼殺于萌芽狀態(tài)，要把有限的資源向預(yù)防醫(yī)學(xué)傾斜，實行預(yù)防為主的基本方針。為進一步推廣預(yù)防為主的衛(wèi)生方針可以在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、學(xué)校、餐廳、公共交通等播放針對特定宣傳載體的公共衛(wèi)生知識（例如餐廳宣傳用餐習(xí)慣及食品安全的衛(wèi)生知識）；各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)定期為所在街道舉行公共衛(wèi)生知識宣傳講座和有關(guān)提高健康素養(yǎng)增強身體素質(zhì)的活動散發(fā)相關(guān)知識宣傳圖冊及紀念禮品。

3.2 建立社會居民健康市、縣長負責制

健康是個人發(fā)展的基礎(chǔ)的前提，是每一個家庭和國家發(fā)展的基礎(chǔ)和前提。發(fā)展健康就是最好的促進和發(fā)展經(jīng)濟。因此必須建立衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展市、縣長負責制，由一把手親自抓。將居民健康、衛(wèi)生發(fā)展績效作為對各級政府和政府主要領(lǐng)導(dǎo)政績考核的主要內(nèi)容，作為衡量市縣經(jīng)濟社會發(fā)展的第一評價標準。要完善衛(wèi)生績效考核評價指標體系，強化過程考核，強化資金分配與使用的效果評價，強化居民健康狀況及綜合素質(zhì)的考核與評價，而不是簡單評價投入，或者評價醫(yī)療機構(gòu)收入、看病人數(shù)的多少等。

3.3 完善公共衛(wèi)生機構(gòu)及其職能

整合疾控與衛(wèi)生監(jiān)督部門，成立“疾病控制與衛(wèi)生防疫局”。我國以往的衛(wèi)生防疫體系能夠很好體現(xiàn)預(yù)防為主的方針，但是在后來借鑒國外經(jīng)驗，通過改革將衛(wèi)生防疫系統(tǒng)拆分為疾控中心和衛(wèi)生監(jiān)督部門。拆分后疾控中心重在流行病監(jiān)測與預(yù)測，流行病調(diào)查等，變成了研究機構(gòu)和參謀機構(gòu)，對疾病預(yù)防工作參與甚少，甚至不參與。即使在疾病控制方面，也主要針對常規(guī)傳染病，而對重大突發(fā)傳染病如SARS、新冠病毒等因缺乏預(yù)防而應(yīng)對無力。衛(wèi)生監(jiān)督部門重在事后監(jiān)督、過程監(jiān)督，也不參與預(yù)防工作。由于機構(gòu)缺失，職能不明，衛(wèi)生領(lǐng)域的預(yù)防工作（除接種外）如健康教育、衛(wèi)生宣傳、監(jiān)督檢查、環(huán)境消毒等工作逐步弱化。因此必須將疾病預(yù)防工作納入到衛(wèi)生健康職能部門具體職責范圍，加以明確實施。

3.4 完善基于預(yù)防為主的公共衛(wèi)生法制體系

加強地方公共衛(wèi)生立法體系建設(shè)，構(gòu)建能夠體現(xiàn)以預(yù)防為主的衛(wèi)生法治體系。盡快制定《地方野生動物保護條例》《地方公共衛(wèi)生與健康促進條例》《地方傳染病防治條例》《地方突發(fā)事件應(yīng)對條例》《群體性不明原因疾病應(yīng)急處置方案》《公共衛(wèi)生管理實施方案》等，形成完備的公共衛(wèi)生管理與健康促進法制體系。在針對公共衛(wèi)生方面的違法行為采取嚴厲打擊，做到有法可依、執(zhí)法必嚴、違法必究。

3.5 加大衛(wèi)生防疫與健康促進方面的投入

省財政應(yīng)加大公共衛(wèi)生領(lǐng)域的財政支持比例，并建立逐年增長機制。各級地方政府列支專項經(jīng)費用于支持衛(wèi)生防疫方面的工作，加大疾病控制與流行并預(yù)防方面研究投入，原則上按照公共衛(wèi)生與醫(yī)療投入1:1 進行財政支持。其中公共衛(wèi)生方面的費用用于健康促進、健康教育、建立疾病防疫體系的經(jīng)費占到公共衛(wèi)生投入經(jīng)費的較大比例。定期對經(jīng)費使用狀況進行評估，確保經(jīng)費合理使用并產(chǎn)生積極正效益。

3.6 加大公共衛(wèi)生管理人才培養(yǎng)力度

建立以預(yù)防為主的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，既是技術(shù)問題，更是管理問題，是社會的有效治理，因此強化治理十分重要[2]。目前，我省衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)I(yè)的衛(wèi)生管理人才十分缺乏，需要吸收大量衛(wèi)生管理人才到基層醫(yī)療單位、衛(wèi)生管理部門開展工作。因此加大對甘肅中醫(yī)藥大學(xué)、甘肅醫(yī)學(xué)院公共事業(yè)管理專業(yè)（醫(yī)藥衛(wèi)生方向）、公共衛(wèi)生管理專業(yè)等本?？浦С至Χ?，培養(yǎng)更多高素質(zhì)衛(wèi)生管理方面的應(yīng)用型人才。而不是簡單片面重視醫(yī)學(xué)或者預(yù)防醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)。

3.7 規(guī)范并監(jiān)督基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)職能的執(zhí)行

各省市基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)理論上作為當?shù)鼐用窆残l(wèi)生服務(wù)和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的提供者，是居民健康的守門人，但是由于基層衛(wèi)生機構(gòu)職責不清（注重醫(yī)療服務(wù)的提供）、基礎(chǔ)醫(yī)療技術(shù)不過關(guān)、患者信任度差等問題導(dǎo)致所提供的公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量不足、質(zhì)量不高。因此界定基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)范圍并進行監(jiān)督指導(dǎo)和反饋是解決當前問題的有效措施?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所（醫(yī)務(wù)室），對各基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的職能清晰劃分，對所承擔的居民電子化健康檔案的建立；負責轄區(qū)內(nèi)免疫接種和傳染病預(yù)防與控制工作；運用適宜的中西醫(yī)藥及技術(shù)、開展一般常見病、多發(fā)病的診療；提供急救服務(wù)、提供家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭衛(wèi)生保健服務(wù)等服務(wù)范圍進行執(zhí)行的監(jiān)督。

3.8 將公共衛(wèi)生與健康教育納入幼兒中小學(xué)生課程

毛澤東曾說“講究公共衛(wèi)生就是最好的預(yù)防，衛(wèi)生是一種文化，不衛(wèi)生是文化落后的產(chǎn)物，應(yīng)該在改變不良衛(wèi)生習(xí)慣中創(chuàng)建衛(wèi)生新文化?！睂⒐残l(wèi)生與健康教育納入幼兒中小學(xué)課程中，針對不同的知識接受理解程度開展對應(yīng)的衛(wèi)生知識教育。在幼兒教育中融入對生活衛(wèi)生習(xí)慣的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，從小養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。在小學(xué)教育中側(cè)重衛(wèi)生習(xí)慣的培養(yǎng)和心理健康知識的學(xué)習(xí)。在幼兒小學(xué)階段主要是打好基礎(chǔ)，注重實踐，將公共衛(wèi)生的學(xué)習(xí)融入生活。加大初中、高中生公共衛(wèi)生與健康促進方面的教育，將公共衛(wèi)生、傳染病防治與應(yīng)急管理、健康干預(yù)、環(huán)境衛(wèi)生、習(xí)慣養(yǎng)成、中醫(yī)藥與健康促進、心理健康知識等納入中高學(xué)生課程教育，形成完善的衛(wèi)生學(xué)習(xí)與健康教育體系，并將其納入升學(xué)成績考核參考中，促使學(xué)校、家長、學(xué)生對公共衛(wèi)生與健康促進的重視，提高健康教育的有效性，提升公共衛(wèi)生知識能力。這一階段注重于衛(wèi)生生活習(xí)慣的鞏固和更深層次公共衛(wèi)生知識的學(xué)習(xí)，將知識內(nèi)化為一種文化植根于行動中。

3.9 重大公共衛(wèi)生事件報告制度及其信息化的建立

進一步建立和完善全省統(tǒng)一的公共衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)庫，并實現(xiàn)衛(wèi)生信息社會共享。制定公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設(shè)規(guī)范，建立標準醫(yī)用術(shù)語[3]。明確信息上傳要求和標準，使數(shù)據(jù)融通，避免重復(fù)收集和不實信息，確保信息收集的全面性、準確性和有效性。充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，建立完善預(yù)警及時監(jiān)控全面的監(jiān)測系統(tǒng)[4]。確立突發(fā)傳染病事件可能發(fā)生的量化指標體系，進行實時監(jiān)控，在傳染病信息報告系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，以大數(shù)據(jù)為依托，開發(fā)建立完善重大傳染病預(yù)警信息系統(tǒng)，強化傳染病數(shù)據(jù)信息網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時預(yù)警；強化傳染病風(fēng)險預(yù)測，對于衛(wèi)生應(yīng)急事件潛在的風(fēng)險、發(fā)生的概率、發(fā)生的范圍、涉及的人群數(shù)量等，通過大數(shù)據(jù)分析技術(shù)進行研究，提前發(fā)現(xiàn)問題，提前預(yù)警[4]。

建立突發(fā)傳染病事件應(yīng)急管理網(wǎng)絡(luò)，完善相關(guān)信息的管理，確保預(yù)警信息最快捷傳播到預(yù)警對象。主動加強與農(nóng)業(yè)、林業(yè)、檢驗檢疫等部門的溝通和信息交流，確保在傳染病事件發(fā)生時能高效應(yīng)對[5]。