趙亞軍，王桂俠

(1.陜西省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；2.陜西省第二人民醫(yī)院心血管介入科，陜西 西安 710005)

缺血性腦卒中為腦局部缺血性疾病，是因各種原因?qū)е履X部血管梗死出現(xiàn)血液供應(yīng)障礙的一種疾病，表現(xiàn)為腦缺血狀態(tài)，同時(shí)腦神經(jīng)功能也因缺血而嚴(yán)重受損，因此，急性缺血性腦卒中治療應(yīng)盡快調(diào)整腦血流動(dòng)力學(xué)，改善缺血區(qū)域腦血循環(huán)[1]。TLR4/核因子-κB(NF-κB)信號(hào)通路在缺血性腦卒中發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮重要作用，Song Y，等[2]學(xué)者指出，TLR4/核因子-κB(NF-κB)信號(hào)通路損傷血管內(nèi)皮為致使血流量下降主要原因。胞二磷膽堿在治療腦血管疾病中具有較大優(yōu)勢(shì)，可有效保護(hù)細(xì)胞膜功能，減輕血腦屏障損傷，改善微循環(huán)等[3]；燈盞細(xì)辛注射液(Erigeronbreviscapineinjection)是由一種燈盞花中提煉精制而成的中藥制劑，具有活血化瘀、通絡(luò)止痛之功效，可抑制血小板聚集，降低血黏度，促進(jìn)腦血管擴(kuò)張[4]。但單純胞二磷膽堿或燈盞細(xì)辛注射液治療急性缺血性腦卒中效果有限。本研究首次聯(lián)合采用燈盞細(xì)辛注射液、胞二磷膽堿治療急性缺血性腦卒中，分析其對(duì)患者腦血循環(huán)及TLR4/NF-κB信號(hào)通路的影響，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年8月至2019年7月陜西省第二人民醫(yī)院150例老年急性缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)顱腦CT、MRI等影像學(xué)檢查確診；②首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間<72 h；③患者及家屬知情并簽署知情承諾書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在顱內(nèi)出血或大面積腦梗死者；②近期接受重大手術(shù)治療者；③正在接受抗凝治療者；④伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥伴有嚴(yán)重凝血功能障礙者；⑦過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克盟幬锍煞志哂惺褂媒勺C者。簡(jiǎn)單隨機(jī)化分為三組，各50例。對(duì)比三組年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、梗死體積、病灶單發(fā)/多發(fā)、合并癥等資料無(wú)明顯差異(P>0.05，見(jiàn)表1)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 三組均根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》制定常規(guī)治療方案，包括穩(wěn)定生命體征、控制血壓血糖、吸氧、糾正水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療，同時(shí)根據(jù)患者病情程度予以抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、降低血黏度、改善腦循環(huán)等藥物治療；于此基礎(chǔ)上，對(duì)照A組予以胞二磷膽堿(吉林百年漢克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22026208)治療，750 mg胞二磷膽堿注射液+100 mL生理鹽水，靜脈滴注，1次/d。對(duì)照B組予以燈盞細(xì)辛注射液(云南生物谷燈盞花藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z53021569)治療，30 mL燈盞細(xì)辛注射液+250 mL生理鹽水，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療14 d；觀察組予以胞二磷膽堿聯(lián)合燈盞細(xì)辛注射液治療，方法同對(duì)照A、B組。

1.2.2 檢測(cè)方法 血清SOD、MDA水平：空腹?fàn)顟B(tài)下抽取5 mL肘靜脈血，高速離心處理(3000 r/min，10 min)，分離血清、血漿，采用化學(xué)比色法測(cè)定血清超氧化物歧化酶(SOD)，硫代巴比妥酸比色法測(cè)定丙二醛(MDA)，嚴(yán)格按照試劑盒(北京百奧萊博科技有限公司)操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行；TLR4蛋白和NF-κB蛋白：抽取8 mL肘靜脈血，置于肝素抗凝管中，以Ficoll液體分層法將血液分離提純后取其單個(gè)核細(xì)胞(PBMCs)，培養(yǎng)液洗滌2次，經(jīng)重懸后收集PBMCs，加入細(xì)胞裂解液裂解，離心收集上層清液取得總蛋白，BCA法測(cè)定并配平蛋白濃度，半干法電泳轉(zhuǎn)移至PVDF膜上，以10%脫脂牛奶封閉液室溫下封閉2 h，依次加入TBS/T稀釋至適當(dāng)濃度的一抗、封閉液稀釋的二抗 ，TBS/T洗膜，化學(xué)法發(fā)光顯色，定影。采用QuantityOne軟件測(cè)定蛋白條帶IOD值，β-actin作為參照組，以目的蛋白與β-actin光密度比值表示目的蛋白相對(duì)表達(dá)水平。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效，參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判斷患者療效，基本控制：NIHSS評(píng)分下降>90%；顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分下降46%～90%；進(jìn)步：NIHSS評(píng)分下降18%～45%；無(wú)效：NIHSS評(píng)分降低≤17或增加。總有效率=(基本控制+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/50×100%。②治療前、療程結(jié)束后神經(jīng)功能及日常生活活動(dòng)能力，以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能，分值越低，神經(jīng)功能恢復(fù)越良好[6]；Barthel指數(shù)評(píng)估日常生活活動(dòng)能力，分值越高，日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)[7]。③治療前、療程結(jié)束后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以GEVolusonE8型彩色多普勒超聲診斷儀經(jīng)雙側(cè)顳窗檢測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流情況，記錄血流速度(Vm)、阻力指數(shù)(RI)、血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)。④治療前、療程結(jié)束后血液流變學(xué)指標(biāo)，采用北京普利生IBY-B6A血液黏度儀測(cè)定血液流變學(xué)指標(biāo)，包括血漿黏度、全血黏度、紅細(xì)胞聚集率。⑤治療前、療程結(jié)束后血清MDA、SOD水平。⑥治療前、療程結(jié)束后TLR4/NF-κB信號(hào)通路相關(guān)蛋白表達(dá)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組臨床療效高于對(duì)照A、B組(P<0.05)，對(duì)照A、B組臨床療效相比，無(wú)明顯差異(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)

三組治療前NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)相比，無(wú)明顯差異(P>0.05)；觀察組療程結(jié)束后NIHSS評(píng)分低于對(duì)照A、B組，Barthel指數(shù)高于對(duì)照A、B組(P<0.05)，對(duì)照A、B組相比，無(wú)明顯差異(P>0.05，見(jiàn)表3)。

表3 三組NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)對(duì)比分)

2.3 腦血流動(dòng)力學(xué)

三組治療前腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相比，無(wú)明顯差異(P>0.05)；療程結(jié)束后，觀察組Vm水平高于對(duì)照A、B組，PI、RI低于對(duì)照A、B組(P<0.05)，對(duì)照A、B組相比，無(wú)明顯差異(P>0.05，見(jiàn)表4)。

表4 三組腦血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

2.4 血液流變學(xué)指標(biāo)

三組治療前血漿黏度、全血黏度、血小板聚集率相比，無(wú)明顯差異(P>0.05)；觀察組療程結(jié)束后血漿黏度、全血黏度、血小板聚集率較對(duì)照A、B組低(P<0.05)，對(duì)照A、B組相比，無(wú)明顯差異(P>0.05，見(jiàn)表5)。

2.5 氧化應(yīng)激

三組治療前血清MDA、SOD水平相比，無(wú)明顯差異(P>0.05)；療程結(jié)束后，觀察組血清MDA水平低于對(duì)照A、B組，SOD水平高于對(duì)照A、B組(P<0.05)，對(duì)照A組血清MDA水平高于對(duì)照B組，SOD水平低于對(duì)照B組(P<0.05，見(jiàn)表6)。

2.6 TLR4/NF-κB信號(hào)通路相關(guān)蛋白

三組治療前TLR4、NF-κB蛋白表達(dá)相比，無(wú)明顯差異(P>0.05)；療程結(jié)束后，觀察組TLR4、NF-κB蛋白表達(dá)低于對(duì)照A、B組(P<0.05)，對(duì)照A組TLR4、NF-κB蛋白表達(dá)高于對(duì)照B組(P<0.05，見(jiàn)表7)。

表5 三組血液流變學(xué)指標(biāo)對(duì)比

表6 三組血清SOD、MDA水平對(duì)比

表7 三組血液核細(xì)胞TLR4/NF-κB信號(hào)通路相關(guān)蛋白對(duì)比

3 討論

急性缺血性腦卒中為老年群體常見(jiàn)疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率及高病死率，且近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)發(fā)展，該病發(fā)生率明顯增加，嚴(yán)重威脅國(guó)民身心健康[8]。目前，臨床治療急性缺血性腦卒中關(guān)鍵在于恢復(fù)梗死區(qū)域血流，改善神經(jīng)功能，減輕腦損傷[9]。

現(xiàn)階段，急性缺血性腦卒中治療方式多種多樣，本研究對(duì)急性缺血性腦卒中患者予以燈盞細(xì)辛注射液聯(lián)合胞二磷膽堿治療，結(jié)果顯示觀察組療程結(jié)束后NIHSS評(píng)分、血漿黏度、全血黏度、血小板聚集率、PI、RI低于對(duì)照A、B組，Barthel指數(shù)、Vm高于對(duì)照A、B組，且臨床療效優(yōu)于對(duì)照A、B組(P<0.05)，提示燈盞細(xì)辛注射液聯(lián)合胞二磷膽堿治療急性缺血性腦卒中，可改善患者血流動(dòng)力學(xué)及血液流變學(xué)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)，效果較為顯著。氧化應(yīng)激機(jī)制為急性缺血性腦卒中重要發(fā)病機(jī)制，卒中發(fā)生后，機(jī)體內(nèi)活性氧族的產(chǎn)生與抗氧化防御體系間平衡被打破，致使組織處于氧化損傷狀態(tài)，其中MDA為活性氧族氧化細(xì)胞膜上不飽和脂肪酸反應(yīng)的最終產(chǎn)物，而SOD為體內(nèi)重要抗氧化酶，二者水平變化反映機(jī)體氧化應(yīng)激水平。本研究中觀察組療程結(jié)束后血清MDA水平低于對(duì)照A、B組，SOD水平高于對(duì)照A、B組，故燈盞細(xì)辛注射液聯(lián)合胞二磷膽堿可明顯減輕急性缺血性腦卒中患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步證實(shí)了二者聯(lián)合治療效果。原因在于：①缺血性腦卒中又名腦梗死，屬中醫(yī)學(xué)“血瘀”、“血行不暢”范疇，瘀血阻滯貫穿整個(gè)病理過(guò)程，燈盞細(xì)辛注射液具有活血化瘀功效，且現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，燈盞細(xì)辛注射液可通過(guò)抑制血小板活性，抵抗血小板聚集，有效改善機(jī)體血液流變學(xué)，發(fā)揮抗凝及抗血栓作用；抑制炎性因子表達(dá)及鈣離子超載，保護(hù)缺血部位神經(jīng)細(xì)胞，從而減輕腦缺血再灌注損傷；其主要成分野黃芩苷作為一種強(qiáng)氧化劑，可抗氧化，清除氧自由基，抵抗脂質(zhì)過(guò)氧化造成的神經(jīng)細(xì)胞代謝紊亂及細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化；抑制調(diào)節(jié)Na+、k+-ATP酶活性，預(yù)防腦水腫，改善腦血流供應(yīng)[10-11]；②胞二磷膽堿可提高線粒體ATP酶活性，抑制磷脂酶A2活性，上調(diào)多巴胺與去加腎上腺素水平，從而提高細(xì)胞膜穩(wěn)定性，減少自由基釋放，抑制腦缺血后過(guò)氧化物生成，從而發(fā)揮抗氧化作用[12-13]；③燈盞細(xì)辛注射液、胞二磷膽堿作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用，協(xié)同補(bǔ)充，可最大程度提高療效。

TLR4作為一種重要的炎性受體類(lèi)型，可介導(dǎo)機(jī)體炎性損傷，啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，并通過(guò)NF-κB等途徑激活炎性細(xì)胞，對(duì)黏性因子與炎性因子產(chǎn)生作用，促發(fā)體內(nèi)炎性反應(yīng)。相關(guān)研究表明，細(xì)胞因子啟動(dòng)包含2個(gè)NF-κB結(jié)合位點(diǎn)，調(diào)節(jié)各種物質(zhì)轉(zhuǎn)錄過(guò)程，當(dāng)缺血性腦卒中時(shí)，機(jī)體轉(zhuǎn)錄因子被激活，NF-κB蛋白表達(dá)過(guò)量，致使腦組織內(nèi)發(fā)生異常變化，導(dǎo)致動(dòng)脈血管內(nèi)皮受損，最終發(fā)展為腦血管閉塞，致使腦組織血流灌注下降，缺氧缺血程度加重等。顧紅梅，等[14]學(xué)者證實(shí)，急性缺血性腦卒中患者大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈血流峰值與TLR4/NF-κB信號(hào)通路狀態(tài)存在一定相關(guān)性。本研究中，觀察組療程結(jié)束后TLR4、NF-κB蛋白表達(dá)低于對(duì)照A、B組，提示燈盞細(xì)辛注射液聯(lián)合胞二磷膽堿治療急性缺血性腦卒中，可顯著調(diào)節(jié)患者TLR4/NF-κB信號(hào)通路。考慮原因可能是由于胞二磷膽堿、燈盞細(xì)辛注射液均具有抗炎作用，尤其是燈盞細(xì)辛注射液主要成分野黃芩苷具有抗炎作用，可抑制炎性因子及炎性相關(guān)信號(hào)通路表達(dá)[15]。

綜上所述，燈盞細(xì)辛注射液聯(lián)合胞二磷膽堿治療老年急性缺血性腦卒中，可顯著改善患者血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)TLR4/NF-κB信號(hào)通路，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活活動(dòng)能力，效果較為顯著，值得臨床推廣與應(yīng)用。但本研究樣本量較小，還需臨床多中心、多渠道取樣，作進(jìn)一步證實(shí)。