王昕 張英房 王宏艷 李曉磊

腦微出血是指腦小血管病的出血性影像學(xué)標(biāo)志物。有研究顯示，合并腦微出血的腦梗死患者一般采取抗血小板治療，但是長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，極易提高腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。如何對(duì)腦微出血患者采取抗血小板治療的優(yōu)劣進(jìn)行權(quán)衡，到目前為止無(wú)共識(shí)。有研究發(fā)現(xiàn)，腦微出血位置及負(fù)荷與患者是否接受長(zhǎng)時(shí)間抗血小板治療存在緊密聯(lián)系[1]。本研究主要針對(duì)腦梗死抗血小板治療與腦微出血部位負(fù)荷的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇寧晉縣醫(yī)院2018年1月至2019年12月收治的腦微出血急性腦梗死患者115例，以腦微出血發(fā)生位置為依據(jù)分為單純腦葉組(21例)、深部/幕下組(33例)和混合部位組(61例)。其中男70例，女45例；患者年齡60～81歲，平均年齡(70.58±3.54)歲。3組患者飲酒、年齡、胱抑素C、吸煙、同型半胱氨酸、NIHSS評(píng)分、既往腦出血、纖維蛋白原、LDL、隨訪時(shí)間和HDL差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患者糖尿病、高血壓和既往腦梗死發(fā)生率深部/幕下組較混合部位組及單純腦葉組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：自愿簽署書(shū)面文件；研究資料齊全、完整；意識(shí)清晰；符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；NIHSS評(píng)分<10分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：合并器官功能不全、顱內(nèi)占位、血液病、嚴(yán)重感染和消化道出血等；伴有風(fēng)濕性心臟病或者心房顫動(dòng)等心源性腦栓塞；顱腦MRI或CT檢查提示大范圍腦梗死；具有抗血小板藥物禁忌；哺乳期及妊娠期女性；合并凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病或者血液系統(tǒng)疾??；有心理障礙或者精神疾病史；腦葉為腦出血數(shù)>10個(gè)，腦微出血總數(shù)>20個(gè)；不愿參與本研究或者中途選擇退出者；研究資料不全。

1.3 方法

1.3.1 收集患者臨床資料，包括既往腦卒中史、年齡、吸煙、血糖、飲酒、NIHSS評(píng)分、血脂、血壓、胱抑素C、纖維蛋白原及同型半胱氨酸等。

1.3.2 腦梗死急性期患者均采取抗血小板治療。阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)，每次200 mg，1次/d，連續(xù)治療14 d；然后調(diào)整服用劑量，每次100 mg，1次/d，長(zhǎng)時(shí)間接受抗血小板治療。治療前、治療后利用3.0T超導(dǎo)性磁共振呈現(xiàn)系統(tǒng)檢查頭顱，結(jié)合8通道標(biāo)準(zhǔn)頭頸部聯(lián)合線圈。掃描前，幫助患者選取仰臥體位，頭部放置在線圈中心，首先實(shí)施三平面定位掃描，然后去的橫斷面T1WI和T2WI，矢狀面T1WI、SWI圖像及彌散加權(quán)成像，重復(fù)時(shí)間78 s，回波序列、翻轉(zhuǎn)角分別是44 ms與15°，層厚與間隔分別是2 mm與1 mm，視野與矩陣分別是24 cm×24 cm與256×384。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比3組基線腦微出血個(gè)數(shù)、腦出血和再發(fā)腦梗死[4]。采集患者空腹外周靜脈血5 ml左右，離心分離血清冷凍保存待檢，采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血清指標(biāo)的測(cè)定，包括hs-CRP(免疫比濁法)、IL-6、IL-1β、TNF-α(酶聯(lián)免疫吸附法)等。

2 結(jié)果

2.1 3組患者血清因子水平比較 單純腦葉組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6、IL-1β、TNF-α等血清因子水平顯著高于深部/幕下組及混合部位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者血清因子水平比較

2.2 3組基線腦微出血、腦出血和再發(fā)腦梗死比較 再發(fā)腦梗死、腦出血及基線腦微出血數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；基線腦微出血數(shù)方面，混合部位組較深部/幕下組、單純腦葉組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腦出血發(fā)生率方面，單純腦葉組較混合部位組、深部/幕下組高，差異顯著(P<0.05)；腦梗死發(fā)生率方面，深部/幕下組比混合部位組及單純腦葉組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組基線腦微出血、腦出血和再發(fā)腦梗死比較

2.3 3組治療后腦微出血進(jìn)展?fàn)顩r比較 3組治療1年后，只有部分患者進(jìn)行頭顱MRI復(fù)查：其中單純腦葉組、深部/幕下組、混合部位組分別有15例、21例與30例，復(fù)查患者中單純腦葉組患者病情進(jìn)展率顯著高于深部/幕下組及混合部位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組治療后腦微出血進(jìn)展?fàn)顩r比較

3 討論

腦微出血是指腦小血管疾病的出血性影像學(xué)標(biāo)志物。據(jù)有關(guān)資料顯示，腦微出血與缺血性腦卒中及出血性腦卒中轉(zhuǎn)歸、治療和預(yù)后存在緊密聯(lián)系[6]。臨床上，腦梗死往往合并腦微出血，腦梗死患者中，22.9%～43.6%發(fā)生腦微出血，同時(shí)合并腦微出血的腦梗死患者，新發(fā)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)更高[7]。腦胃出血是導(dǎo)致腦梗死再發(fā)的主要危險(xiǎn)因素。針對(duì)該患者而言，需要長(zhǎng)時(shí)間采取抗血小板治療，但是針對(duì)腦梗死患者而言，腦微出血同樣說(shuō)明腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。據(jù)有關(guān)資料顯示，相比于無(wú)腦微出血的患者，腦微出血患者腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是其12.1倍[8]。腦梗死合并腦微出血患者再發(fā)腦出血的死亡率及危險(xiǎn)性與腦微出血數(shù)量存在緊密聯(lián)系，腦微出血發(fā)生率越高，那么繼發(fā)腦出血發(fā)生率更高，尤其是在腦微出血數(shù)量>5個(gè)時(shí)更為顯著，但是并沒(méi)有針對(duì)腦微出血的不同位置進(jìn)行深入探討。有資料顯示，合并腦葉腦微出血的腦梗死患者經(jīng)過(guò)抗血小板治療后，能提高腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。但是，相關(guān)研究顯示，急性腦梗死患者合并腦微出血和腦出血性轉(zhuǎn)化與使用抗血小板藥物治療無(wú)顯著關(guān)聯(lián)[10]。

本研究結(jié)果顯示，單純腦葉組腦出血占比較深部/幕下組及混合部位組高，而且4例基線腦微出血數(shù)量>5個(gè)，說(shuō)明腦葉腦微出血>5個(gè)的腦梗死患者經(jīng)過(guò)抗血小板治療后，風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之提高。深部/幕下組既往腦梗死和再發(fā)腦梗死的概率比單純腦葉組及混合部位組高，可見(jiàn)深部/幕下腦微出血患者具有較高的腦梗死復(fù)發(fā)率，而且深部/幕下組糖尿病及高血壓占比較單純腦葉組及混合部位組高[11]。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，腦微出血疾病的發(fā)展及發(fā)生與時(shí)間存在緊密聯(lián)系，而與抗血小板治療無(wú)明顯關(guān)聯(lián)[12]。本研究中，對(duì)比抗血小板治療前、治療后腦微出血變化發(fā)現(xiàn)，腦微出血進(jìn)展占比方面，單純腦葉組比深部/幕下組及混合部位組高，而且病灶主要集中在腦葉位置。

腦微出血主要是因?yàn)楦哐獕盒孕?dòng)脈病變及淀粉樣腦血管病變?cè)斐?。淀粉樣腦血管病變是因?yàn)棣碌矸蹣拥鞍拙奂谄べ|(zhì)及軟腦膜等位置的微小血管和中小血管、毛細(xì)血管管壁等引起的血管損傷性病理變化，是引起腦葉腦微出血的主要因素[13]。腦淀粉樣血管病極易導(dǎo)致腦葉出血，僅有部分引起腦梗死，所以具有較高的腦葉腦微出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，采用抗血小板治療后，很可能導(dǎo)致腦微出血進(jìn)展[14]。高血壓性小動(dòng)脈病變導(dǎo)致血管出現(xiàn)透明樣變化，微血管血液向外滲透，部分微血管產(chǎn)生動(dòng)脈瘤，最終造成破裂，產(chǎn)生腦微出血，往往會(huì)累及深部穿支動(dòng)脈和分值[15]。所以，腦微出血通常發(fā)展在基底節(jié)區(qū)、腦干和丘腦部位。該類患者極易合并大動(dòng)脈粥樣硬化，所以腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究結(jié)果顯示，飲酒、年齡、胱抑素C、吸煙、同型半胱氨酸、NIHSS評(píng)分、既往腦出血、纖維蛋白原、LDL、隨訪時(shí)間和HDL方面，3組未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)；糖尿病、高血壓和既往腦梗死發(fā)生率方面，深部/幕下組比混合部位組及單純腦葉組更高，差異明顯(P<0.05)；再發(fā)腦梗死、腦出血及基線腦微出血數(shù)方面，3組對(duì)比，差異明顯(P<0.05)；基線腦微出血數(shù)方面，混合部位組較深部/幕下組、單純腦葉組高，差異明顯(P<0.05)；腦出血發(fā)生率方面，單純腦葉組較混合部位組、深部/幕下組高，差異顯著(P<0.05)；腦梗死發(fā)生率方面，深部/幕下組比混合部位組及單純腦葉組高，差異明顯(P<0.05)；單純腦葉組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6、IL-1β、TNF-α等血清因子水平顯著高于深部/幕下組及混合部位組(P<0.05)；3組治療1年后，只有部分患者進(jìn)行頭顱MRI復(fù)查：其中單純腦葉組、深部/幕下組、混合部位組分別有15例、21例與30例，復(fù)查患者中單純腦葉組患者病情進(jìn)展率顯著高于深部/幕下組及混合部位組(P<0.05)。

綜上所述，腦梗死抗血小板治療風(fēng)險(xiǎn)與腦微出血位置及負(fù)荷存在聯(lián)系，單純腦葉腦微出血，特別是腦微出血數(shù)>5個(gè)時(shí)，采取抗血小板治療，會(huì)提高腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且單純腦葉腦微出血抗血小板治療后易進(jìn)展，針對(duì)部分患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗血小板治療的關(guān)注。深部/幕下腦微出血患者具有較高的腦梗死復(fù)發(fā)率，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗血小板治療的重視，避免疾病再次發(fā)作。