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跟骨骨折常為關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，多因軸向暴力引起，青壯年患者常見[1-3]。跟骨作為足部的最大跗骨，骨折的發(fā)生導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的破壞常常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折的畸形愈合甚至不愈合等，有較高致殘風(fēng)險(xiǎn)[4]。跟骨復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)使得手法復(fù)位很難恢復(fù)塌陷的關(guān)節(jié)面，外側(cè)L形切口術(shù)雖然可以較好地暴露視野實(shí)現(xiàn)復(fù)位固定，但該方法仍有諸多的弊端，如切口的皮緣發(fā)生感染甚至壞死，感染嚴(yán)重引發(fā)生多次手術(shù)等[5]。為了解決相關(guān)的問題，手術(shù)學(xué)不斷探索，微創(chuàng)觀念深入人心，跗骨竇入路得到了臨床發(fā)掘及應(yīng)用[6]。本研究選擇襄陽市中醫(yī)院下肢骨科2017 年10月至2019年10月期間的40例跟骨骨折(Sanders分型為Ⅱ～Ⅳ型)患者，分析經(jīng)跗骨竇小切口入路的內(nèi)固定術(shù)后療效，探究該方法治療跟骨骨折的多重措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

40例患者均為單側(cè)跟骨骨折，男26例，女14例；左側(cè)24例，右側(cè)16例；年齡 17～66歲，平均(40.0±11.7)歲。骨折原因：12例摔傷，28例交通事故傷。Sanders分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型15例，Ⅳ型4例。受傷至就診時(shí)間為3～8 h，平均(5.3±1.4)h。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡范圍為18～70歲；2)Sanders分型Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型(SandersⅠ型的除外)的單側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者；3)新鮮的(受傷后12 h內(nèi)就診)閉合性單純跟骨骨折，傷前足踝功能正常；4)接受跗骨竇入路手術(shù)的患者；5)本觀察研究經(jīng)患者知情同意且通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)多發(fā)性骨折；2)合并下肢神經(jīng)血管損傷，可能存在下肢血運(yùn)障礙的跟骨骨折；3)先天或后天因素導(dǎo)致的足部畸形及既往足部手術(shù)史患者；4)患有糖尿病及存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病可能影響切口愈合的患者；5)嚴(yán)重吸煙(量>20支/d)的患者；6)存在精神疾病及認(rèn)知能力障礙而無法配合治療及長期隨訪者；7)存在麻醉或手術(shù)禁忌而無法行手術(shù)者。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

患者入院后均行外固定支具臨時(shí)固定患足，囑適量活動(dòng)足趾，抬高及冷敷患足以消腫，并靜滴氯諾昔康及七葉皂苷鈉以止痛、消腫治療，有高血壓病史的需降壓至適當(dāng)范圍，所有患者均行患足側(cè)位及軸位X線檢查及CT掃描+三維，腫脹消退皮紋明顯后即行手術(shù)，常規(guī)采用腰麻+連續(xù)硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，止血帶加壓，消毒后鋪巾。

手術(shù)均在高年資主任醫(yī)師主持下由同組醫(yī)師隊(duì)伍進(jìn)行，均采用經(jīng)跗骨竇間隙入路切開。準(zhǔn)備完畢后，先于外踝皮膚出標(biāo)記處腓骨小頭的投影位置，選擇腓骨尖下約1 cm處為切口起點(diǎn)，向遠(yuǎn)端延伸至第4跖骨基底，長度約4～5 cm，逐層切開，銳性分離軟組織，將腓骨長短肌腱鞘和跟腓韌帶以及距下后關(guān)節(jié)面顯露在視野內(nèi)，注意保護(hù)走行于該區(qū)域的腓腸神經(jīng)，摘除血凝塊，暴露骨折端，點(diǎn)狀復(fù)位鉗夾持于跟腱下方的骨質(zhì)，囑助手向后下方牽引以糾正內(nèi)翻畸形，后擠壓跟骨側(cè)方恢復(fù)寬度，同時(shí)術(shù)者撬撥骨折塊，待復(fù)位滿意后用數(shù)枚直徑大小較為合適的克氏針臨時(shí)固定，關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重的需植骨以盡可能恢復(fù)，透視見跟骨的側(cè)位及軸位位置可，對(duì)位及對(duì)線滿意后，取大小合適的鋼板，預(yù)彎塑形后放置外側(cè)壁，螺釘鎖定后，拔掉克氏針，被動(dòng)活動(dòng)距下關(guān)節(jié)及軸側(cè)位透視確認(rèn)活動(dòng)度及復(fù)位效果可，沖洗術(shù)野范圍，放置引流條，逐層關(guān)閉，后加壓包扎患足。

2.2 術(shù)后處理

術(shù)后靜滴頭孢孟多酯鈉、七葉皂苷鈉、氯諾昔康以預(yù)防感染、消腫、止痛治療，抬高患足30°，術(shù)后24 h拔引流管，第2天指導(dǎo)患足趾功能鍛煉，定期換藥，術(shù)后14 d左右拆線，3個(gè)月后視復(fù)查X線情況決定患足是否負(fù)重鍛煉。

2.3 療效評(píng)定方法

測(cè)量并比較術(shù)前術(shù)后Bohler和Gissane角的變化情況，記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況，以AOFAS評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后1 a的恢復(fù)進(jìn)行效果評(píng)估。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

40例患者均獲得術(shù)后為期1 a的隨訪，切口皮膚未發(fā)生感染及壞死，未出現(xiàn)縫線及金屬物的排異現(xiàn)象，都實(shí)現(xiàn)甲級(jí)愈合。2例患者距下關(guān)節(jié)發(fā)生了疼痛和僵硬表現(xiàn)，囑加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，減少粘連，穿舒適平底鞋，在1 a后復(fù)診時(shí)，情況有所好轉(zhuǎn)。術(shù)后第2天及術(shù)后1 a的隨訪其Bohler角及Gissane 角均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。按AOFAS足部評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)定：優(yōu)20例，良17例，可3例，優(yōu)良率為92.5%，見表2。

表1 跟骨相關(guān)角度的指標(biāo)比較

表2 手術(shù)前后的AOFAS評(píng)分情況比較(例)

4 討論

跟骨骨折可由多種劇烈的暴力性因素導(dǎo)致，其本身的特殊結(jié)構(gòu)使得體部骨折首當(dāng)其沖，常見高度降低，縮短變寬，進(jìn)而關(guān)節(jié)面破壞、坍塌，結(jié)構(gòu)應(yīng)力改變，足弓塌陷。粉碎性骨折發(fā)生后骨片移位，復(fù)位難度增加[7]，手術(shù)療效可能受到影響；復(fù)位困難導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間被動(dòng)地拖長，潛在風(fēng)險(xiǎn)隨之升高，后期的恢復(fù)也會(huì)被干擾。所以，合理的手術(shù)策略及治療方法非常必要。骨折相對(duì)比較輕微的Sanders Ⅰ型跟骨骨折，可選擇手法復(fù)位后石膏固定的保守治療，或伴有手術(shù)禁忌的也避免切開，但早期的活動(dòng)受限制。其他Sanders分型的骨折則表現(xiàn)為位移>2 mm，距下關(guān)節(jié)無法匹配以及B?hler角減小甚至消失，需切開復(fù)位[8]。該部位切口位置多樣，未總結(jié)出最佳的手術(shù)方式，外側(cè)的L形切口為經(jīng)典入路，跟骨的大范圍顯露可在直視下復(fù)位內(nèi)在結(jié)構(gòu)，但該方法的皮瓣損傷較大、軟組織剝離多、術(shù)后感染以及鋼板外露易發(fā)生等系列缺點(diǎn)卻常為人所詬病[9]。

減少諸多并發(fā)癥的發(fā)生，骨折術(shù)后的恢復(fù)才會(huì)令人滿意，在減少皮膚破壞的情況下達(dá)到結(jié)構(gòu)復(fù)位是醫(yī)師所期望的。跗骨竇切口方法近年來大量應(yīng)用于臨床中[10-12]，該術(shù)式規(guī)避外側(cè)全層皮瓣的掀起，對(duì)血供的破壞小，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量隨之減少，避開了與足底的皮膚交界處，切口處皮膚彈性更好，也避免了切斷跟外側(cè)動(dòng)脈及腓腸神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。從本次的觀察結(jié)果來看，通過跗骨竇小切口入路的皮瓣感染及壞死概率低，避免了延長住院時(shí)間的可能，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。術(shù)后的粘連及增生疤痕少，利于更早的下床活動(dòng)及恢復(fù)，該方法顯著改善了B?hler角和Gissane角，恢復(fù)了關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)。雖然跗骨竇進(jìn)入的方法視野較小，無法在直視的情況下操作，但不影響復(fù)位距下關(guān)節(jié)[13]。在更小的切口及更少軟組織破壞的情況下，患者恢復(fù)效果佳，在術(shù)后1 a的隨訪時(shí)，所有患者的AOFAS評(píng)分均得到有效改善。

為了獲得更佳的臨床效果，配合跗骨竇入路方法可以從多維角度進(jìn)行探索。在早期的消腫方面，運(yùn)用中藥外用內(nèi)服及針刺等治療去縮短腫脹持續(xù)時(shí)間[14-15]，“橘皮樣”褶皺會(huì)更早出現(xiàn)，避免了在腫脹期進(jìn)行手術(shù)而導(dǎo)致骨折處無法充分愈合的可能以及感染增加的風(fēng)險(xiǎn)[16]。在手術(shù)準(zhǔn)備及應(yīng)用上，采用3D打印及醫(yī)學(xué)混合現(xiàn)實(shí)(Mixed Reality)技術(shù)[17]，將復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和損傷部位可視化；在三維有限元模型的輔助下模擬力學(xué)負(fù)荷[18]，術(shù)者更直觀地對(duì)跟骨進(jìn)行力學(xué)分析從而提升入路操作精度。在內(nèi)固定材料的考慮方面，選擇形狀更為恰當(dāng)?shù)膯屋S或多軸鎖定材料也可以有效固定斷端，減少對(duì)血液循環(huán)及軟組織的破壞，避免鋼板外露[19]。本臨床研究也有幾點(diǎn)不足：1)樣本數(shù)量太少，存在一定局限性，可開展大樣本、多中心的研究；2)對(duì)跟骨解剖有較高要求，視野小需多次進(jìn)行牽引撬撥復(fù)位，需具備過硬技術(shù)；3)多次透視確定位置，增加了輻射。

綜上分析，跗骨竇具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)佳等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。