周麗 劉偉 李麗華

【摘要】二胎政策放開，加劇兒科“醫(yī)生荒”，基層醫(yī)生要充分發(fā)揮對兒科疾病的分級診療作用，緩解三級醫(yī)院兒科壓力。那么在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)兒科輪轉(zhuǎn)期間要有切實可行、行之有效的帶教模式，提高全科醫(yī)師兒科疾病診療能力。本文就我院全科醫(yī)師兒科輪轉(zhuǎn)帶教模式進行分享。

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)師? 規(guī)范化培訓(xùn)? 兒科? 教學(xué)模式

【中圖分類號】R72 ? 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2021）34-0175-03

世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，如果每一千名0～14歲兒童，擁有的兒科醫(yī)生數(shù)小于1.0，兒童因病死亡率將顯著增加[1]。根據(jù)《2017年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，我國每一千名兒童只有0.52名兒科醫(yī)生[2]。隨著三胎政策的開放、家庭對于兒童健康重視的增加，兒科“醫(yī)生荒”成為日益突出的社會問題。而醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)周期長，不能在短時間內(nèi)從事臨床工作。因此，要充分重視全科醫(yī)師兒科常見病、多發(fā)病診療能力的提高，起到分級診療的作用，是解燃眉之急的有效措施之一。

一、全科醫(yī)師兒科培養(yǎng)的特點

目前北京市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主力軍為“5+3”模式，在結(jié)束5年的本科學(xué)習(xí)后，經(jīng)3年的規(guī)范化培訓(xùn)，培養(yǎng)成合格的全科醫(yī)生。在3年的培訓(xùn)時間里，兒科輪轉(zhuǎn)兩個月。對于大部分全科醫(yī)師來說，如果不再進行更高層次的學(xué)習(xí)，那么這將是他們最后一次系統(tǒng)學(xué)習(xí)兒科知識。大部分醫(yī)學(xué)生在本科階段對兒科知識重視不夠，兒科基礎(chǔ)理論及臨床診療能力幾乎為零。單靠兩個月的輪轉(zhuǎn)，讓其成為一個全面的兒科醫(yī)生肯定是不可能的，但是在其原有的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，實現(xiàn)常見病、多發(fā)病的診療及兒科疾病的鑒別、轉(zhuǎn)診是完全可能的。

自2015年至當(dāng)前，我科共承擔(dān)26名全科醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)帶教工作。經(jīng)過不斷摸索，通過已畢業(yè)學(xué)員的反饋，對指導(dǎo)教師的調(diào)查、借鑒別的教學(xué)醫(yī)院的經(jīng)驗分享，發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)師的培訓(xùn)不但在于學(xué)員，帶教老師、帶教模式起著至關(guān)重要的作用，逐步建立了我科全科醫(yī)師的帶教模式，不但對于學(xué)員有一整套的培訓(xùn)方案，充分利用兩個月的時間，對于帶教教師也需加強培訓(xùn)，使其成為合格的全科醫(yī)師帶教老師。

二、全科醫(yī)師兒科師資的培訓(xùn)

帶教老師均為三年以上主治醫(yī)師，且經(jīng)過全科醫(yī)師師資培訓(xùn)。每年選派不同老師參加院外全科醫(yī)師師資培訓(xùn)或會議，會后科內(nèi)傳達會議精神、新觀點等。盡可能參加院級師資培訓(xùn)，本類培訓(xùn)多為外請教師授課，使帶教老師明確全科醫(yī)師特點、工作重點，認(rèn)識到全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意義。

制定課內(nèi)師資培訓(xùn)計劃，提高教師自身基本功，更好地進行帶教。根據(jù)全科醫(yī)師輪轉(zhuǎn)要求及基層工作特點，帶教老師進行專項負(fù)責(zé)制，整理全科醫(yī)師學(xué)習(xí)內(nèi)容，對科內(nèi)教師進行培訓(xùn)，讓科室醫(yī)師對于全科醫(yī)師的學(xué)習(xí)內(nèi)容反復(fù)學(xué)習(xí)，在臨床帶教工作中更有的放矢。

年初制定全科醫(yī)師工作計劃，分配本年度全科醫(yī)師帶教工作任務(wù)，授課老師需要學(xué)習(xí)負(fù)責(zé)模塊新進展、新技術(shù)，讓全科醫(yī)師學(xué)習(xí)到最新、最有效知識。適當(dāng)減少帶教老師的臨床工作量，使其有更多時間、精力投入臨床帶教工作。

三、全科醫(yī)師的帶教

由于全科醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)時間有限，在這段時間內(nèi)有理論學(xué)習(xí)、臨床診療思維、病歷書寫等等知識的學(xué)習(xí)，時間緊迫，必須合理安排輪轉(zhuǎn)時間及輪轉(zhuǎn)內(nèi)容，使學(xué)習(xí)效益最大化。

1.崗前培訓(xùn)

根據(jù)教學(xué)辦下發(fā)輪轉(zhuǎn)計劃表，教學(xué)干事在學(xué)員入科前一月聯(lián)系學(xué)員，通過面談、電話或者其他溝通形式，了解學(xué)員性格，對于兒科工作的理解、認(rèn)識，了解其兒科基礎(chǔ)、自身學(xué)習(xí)需求，告知其兒科學(xué)習(xí)目標(biāo)、要求，并給予相關(guān)學(xué)習(xí)資料，使其認(rèn)識到兒科特點、輪轉(zhuǎn)的意義、學(xué)習(xí)目標(biāo)及任務(wù)要求。

入科當(dāng)日由教學(xué)干事接待，進行入科教育。介紹科室人員結(jié)構(gòu)及本科室特點，熟悉科室環(huán)境、科室規(guī)章制度、工作安排及流程。簡單介紹兒科問診、查體、病歷書寫、用藥等與成人的區(qū)別。明確學(xué)習(xí)的任務(wù)、要求，出科考核方式及要求。進行綜合評估后安排帶教老師，并與帶教老師交換聯(lián)系方式。

2.輪轉(zhuǎn)安排

全科醫(yī)師的兒科輪轉(zhuǎn)目標(biāo)是學(xué)習(xí)兒童生長發(fā)育規(guī)律和影響因素，進行兒童保健;了解兒童用藥特點;掌握兒科常見病、多發(fā)病的診治;掌握兒科體格檢查及病史采集等特殊性;掌握簡單兒科急癥的處理原則;學(xué)會識別兒科危急重癥，及時實現(xiàn)轉(zhuǎn)診等。

為使全科醫(yī)師獲得較全面的學(xué)習(xí)，兩個月輪轉(zhuǎn)時間安排為：母嬰同室1周、新生兒1周、普通兒科病房2周、普通兒科門診3周，健康隨訪門診1周。

母嬰同室每日進行上午、下午查房，學(xué)會識別正常及高危新生兒，正常新生兒生理現(xiàn)象、指導(dǎo)喂養(yǎng)、新生兒父母常見問題的解答，掌握新生兒住院指針;掌握每日兩次查房的重點，不同疾病的觀察指標(biāo)及必要時需要完善的輔助檢查。新生兒病房一周需要了解新生兒常見疾病的診療規(guī)范，掌握新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù);普通兒科病房2周，結(jié)合理論進行兒童體格檢查、生長發(fā)育指標(biāo)的測量、病歷書寫、兒科輔助檢查解讀、兒科急重癥的處理原則培訓(xùn)，掌握常見兒科疾病的診療。普通兒科門診設(shè)立帶教門診，3周安排有帶教經(jīng)驗老師帶教，有學(xué)員時減少帶教老師門診量，第一周以帶教老師為主，學(xué)員在老師旁邊學(xué)習(xí)問診、查體、輔助檢查結(jié)果判讀、溝通技巧，老師根據(jù)全科醫(yī)師學(xué)習(xí)要求，在遇到合適病例時進行講解，力爭一周內(nèi)將兒科常見癥狀覆蓋，根據(jù)某一癥狀從不同系統(tǒng)去考慮、分析、鑒別，如腹痛、嘔吐，是消化內(nèi)科、外科還是中樞神經(jīng)系統(tǒng)問題，結(jié)合患兒其他癥狀進行鑒別、診斷、安排輔助檢查，向家長交代病情、隨訪等，指導(dǎo)臨床思維的建立。第二周則以學(xué)員為主，由學(xué)員接診，詢問病史、查體、安排輔助檢查及診斷、病歷書寫，帶教老師認(rèn)證聽取整個接診過程，補充問診、需要完善的輔助檢查、糾正診斷等。對接診的每個患兒和學(xué)員一起討論其診療的優(yōu)缺，指出接診中的不足，培養(yǎng)其門診接診能力，注意溝通技巧、問診及查體的兒科特點、臨床診療思維的建立、危重患兒的識別、簡單急癥的處置。第三周篩選簡單病例讓學(xué)員獨自診治，指導(dǎo)老師從旁觀察、指導(dǎo)，避免發(fā)生醫(yī)療差錯，要求學(xué)員進行電話隨訪治療效果，必要時建議家長門診隨診，進行進一步治療，有助于學(xué)員信心的建立及對于疾病轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識，加深印象。健康隨訪門診一周需掌握兒童生長發(fā)育規(guī)律、指標(biāo)測量，初步認(rèn)識兒童發(fā)育時期的行為、心理問題，必要時轉(zhuǎn)診。

3.綜合能力的提升

在輪轉(zhuǎn)期間，每周進行理論講課一次，內(nèi)容為常見病、多發(fā)病的診治，法定傳染病的鑒別、轉(zhuǎn)診，大綱要求但病房暫無病種學(xué)習(xí)、常見癥狀的識別、兒科急重癥的處理原則，兒科輔助檢查的解讀、醫(yī)學(xué)人文溝通、職業(yè)精神等等。每2周一次技能操作培訓(xùn)，包括兒科病歷書寫、生長發(fā)育指標(biāo)的測量、人工喂養(yǎng)、兒童窒息復(fù)蘇、腰椎穿刺等。全科醫(yī)師輪轉(zhuǎn)要求每周一次英語學(xué)習(xí)，我科每日晨交班后有集體英語學(xué)習(xí)，內(nèi)容涉及醫(yī)學(xué)英語詞匯的學(xué)習(xí)，經(jīng)典問診句型、以某一癥狀為中心的系統(tǒng)學(xué)習(xí)等。我科每周二下午17：30固定科研沙龍，涉及基礎(chǔ)的文獻檢索、文獻閱讀及技巧、數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法、標(biāo)書的撰寫等等，有助于提高其綜合能力。此外尚有每周一次教學(xué)查房、病例討論，或為疑難病例，或為常見、多發(fā)病例，從臨床出發(fā)，以解決問題、提高學(xué)員診療能力為最終目的，注意在活動中學(xué)員的參與度，將臨床診療需要能力融入其中，讓學(xué)員在活動中接受知識。鼓勵學(xué)員記錄學(xué)習(xí)日志，記錄自己的成長與進步，激勵自身學(xué)習(xí)。教學(xué)干事及指導(dǎo)老師要經(jīng)常與學(xué)員溝通，關(guān)心其在學(xué)習(xí)、生活中遇到的困難，給予幫助，讓其愉快地完成本科室的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，接受甚至喜歡兒科工作。

4.培訓(xùn)考核

考核形式由形成性評價及終結(jié)性評價相結(jié)合，重在平時。帶教老師在日常工作中可以隨時就某一問題對學(xué)員進行考核，發(fā)現(xiàn)學(xué)員的不足，不斷修正、改進、激勵成長，達成學(xué)習(xí)目標(biāo)。終結(jié)性評價判定學(xué)員是否合格，決定是否可以出科進入下一階段學(xué)習(xí)?？己藘?nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、日常工作考核、臨床能力考核、出科理論考核和多維度評估，終末出科理論考核時間原則上安排在出科當(dāng)月的最后一個周五。

四、輪轉(zhuǎn)后的進一步學(xué)習(xí)

醫(yī)學(xué)知識、技術(shù)專業(yè)性強、時時更新，僅短暫的學(xué)習(xí)肯定不能滿足持續(xù)的臨床工作。且大部分“5+3”模式全科醫(yī)師尚未獨自進行臨床工作，多年的訓(xùn)練，考試能力強，但臨床診療能力差，甚至有學(xué)習(xí)期間表現(xiàn)優(yōu)異者，在面對臨床工作時不知所措，因此需要持續(xù)的學(xué)習(xí)。小兒基本不會說話或者表述不清自身不適，哭鬧不能配合檢查、基層醫(yī)院許多輔助檢查未開展等，基層醫(yī)院基本不愿意接診小兒。鑒于基層醫(yī)院兒科力量薄弱，為防止全科醫(yī)師回本單位后兒科知識逐漸生疏，鼓勵基層醫(yī)院開展兒科工作，經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)工作小組討論研究決定，指導(dǎo)老師和帶教學(xué)員保持長久聯(lián)系，讓其在工作中遇到問題可以隨時求助;指導(dǎo)老師可以就自己接觸到的與全科醫(yī)師工作有關(guān)的新知識、新進展與學(xué)員分享，促使指導(dǎo)教師自身不斷學(xué)習(xí)、進步;在某一疾病高發(fā)期，指導(dǎo)老師也可以將本病的病因、流行病學(xué)、診斷、輔助檢查特點、治療現(xiàn)狀等告知全科醫(yī)師，使其更有效地進行臨床工作，增加其進行兒科疾病診療的信心。甚至在必要時組織本地區(qū)畢業(yè)和在陪學(xué)員進行座談會，討論在臨床工作中有關(guān)兒科方面的困難、心得，提供指導(dǎo)、幫助，通過雙向信息反饋，給在陪人員提供學(xué)習(xí)方向、注意事項，也為我們進一步改進帶教工作、摸索帶教模式起到指導(dǎo)作用。

我科的全科醫(yī)師帶教工作尚處于起步階段，需要借鑒其他醫(yī)院更科學(xué)、先進的管理辦法，積累本院經(jīng)驗，注意資料的收集，不斷完善我科的教學(xué)模式，使輪轉(zhuǎn)學(xué)員收獲最大，成為兒童健康的“第一守護者”。

參考文獻：

[1]國家衛(wèi)生與計劃委員會.2017年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.

[2]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會，中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會.中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書[R].2016.