李 雙，胡 旭，陳雨晴，張 露，畢雅昕，房 麗，袁 媛，張 瑜*.揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇5000；.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院

糖尿病心理痛苦是糖尿病病人普遍的消極情感體驗(yàn)，指病人在面對(duì)疾病管理、情感負(fù)擔(dān)、治療等方面所產(chǎn)生的不良情緒反應(yīng)[1]。研究表明，心理痛苦的發(fā)生率為18%～45%，嚴(yán)重阻礙病人的自我管理[2-3]。低血糖是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥[4-5]，由低血糖不適引起的低血糖恐懼感使血糖管理進(jìn)一步受限。潘政雯等[6]發(fā)現(xiàn)，低血糖恐懼感對(duì)病人的自我管理也有負(fù)面影響。Adam 等[7]認(rèn)為，痛苦程度會(huì)隨低血糖恐懼感水平升高而加重，不利于病人的身心健康，而心理痛苦、低血糖恐懼感和自我管理間的關(guān)系有待探討。因此，本調(diào)查旨在研究2 型糖尿病病人心理痛苦在低血糖恐懼感與自我管理間的作用，為改善病人心理狀態(tài)、優(yōu)化其自我管理水平提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 于2019 年6 月—2019 年10 月，選取揚(yáng)州市和蘇州市3 所三級(jí)醫(yī)院有低血糖史的2 型糖尿病住院病人258 例為研究對(duì)象，在獲得其知情同意后當(dāng)面發(fā)放問(wèn)卷。樣本量以自變量數(shù)的10 倍且考慮20%脫落率[8]所確定。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿(mǎn)足1999 年WHO 中2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18 歲；③2 型糖尿病病程≥1 年；④有過(guò)低血糖史的病人；⑤認(rèn)知、溝通無(wú)障礙；⑥愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有急性并發(fā)癥或嚴(yán)重合并癥，如心力衰竭、癌癥等；②有精神疾病史或認(rèn)知、溝通有障礙。該研究已獲本學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2019-YKL05-30）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包含年齡、性別等人口社會(huì)學(xué)資料和低血糖相關(guān)情況、糖化血紅蛋白（HbA1c）等疾病資料。

1.2.2 低血糖恐懼量表（Hypoglycemia Fear SurveyⅡ，HFS-Ⅱ） 該量表由Cox 等[9]研制，經(jīng)穆純等[10-12]漢化，中文版HFS-Ⅱ包括低血糖恐懼-行為量表（CHFSⅡ-BS）和低血糖恐懼-憂(yōu)慮量表（CHFSⅡ-WS），其中CHFSⅡ-BS和CHFSⅡ-WS分別包括15個(gè)和18個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，0 分為“從沒(méi)有”，4 分為“總是這樣”，總分0～132 分，分?jǐn)?shù)越高表示低血糖恐懼感水平越高。HFS-Ⅱ、CHFSⅡ-BS 和CHFSⅡ-WS 的Cronbach'α系數(shù)分別為0.94，0.88，0.90。

1.2.3 中文版糖尿病痛苦量表（Diabetes Distress Scale，DDS） 該量表由楊青等[13]漢化修訂，其Cronbach's α 系數(shù)為0.95，包括情感負(fù)擔(dān)相關(guān)痛苦（5 個(gè)條目）、醫(yī)生相關(guān)痛苦（4 個(gè)條目）、生活規(guī)律相關(guān)痛苦（5 個(gè)條目）和人際關(guān)系相關(guān)痛苦（3 個(gè)條目）4 個(gè)維度，共17 個(gè)條目。采用Likert 6 級(jí)計(jì)分法，1 分為“沒(méi)有問(wèn)題”，6 分為“非常嚴(yán)重的問(wèn)題”，得分越高表示痛苦水平越高。根據(jù)Fisher 等[14]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，DDS 均分＜2 分無(wú)痛苦，2.0～2.9分為中度痛苦，≥3.0 分為重度痛苦。

1.2.4 糖尿病自我管理活動(dòng)問(wèn)卷（Summary of Diabetes Self-Care Activities，SDSCA） 該問(wèn)卷由Toobert 等[15]編制而成，經(jīng)萬(wàn)巧琴等[16]漢化后評(píng)估我國(guó)2 型糖尿病病人自我管理水平，其Cronbach's α 系數(shù)為0.83。包括血糖監(jiān)測(cè)、飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、足部護(hù)理和遵醫(yī)用藥5 個(gè)維度，共11 個(gè)條目，采用Likert 8 級(jí)（0～7 分）計(jì)分法，以近1 周內(nèi)從事相關(guān)活動(dòng)的天數(shù)作為此題的分?jǐn)?shù)，總分越高表示病人的自我管理狀況越好。

1.3 調(diào)查方法 獲得病人知情同意后，由已接受過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員當(dāng)場(chǎng)發(fā)放紙質(zhì)問(wèn)卷，并對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)，所有問(wèn)卷由病人獨(dú)立、匿名填寫(xiě)并當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問(wèn)卷286 份，回收有效問(wèn)卷258 份，有效回收率為90.2%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用頻數(shù)、百分比描述定性資料；定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。資料符合正態(tài)分布時(shí)采用Pearson 相關(guān)分析，否則用Spearman 相關(guān)分析。中介效應(yīng)檢驗(yàn)運(yùn)用多元線(xiàn)性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 型糖尿病病人一般資料 258 例病人年齡（61.98±12.69）歲，≥60 歲占62.8%；女132 例，男126例；病程1～47 年，＞10 年占57.0%；近半年發(fā)生低血糖≥3 次 占43%；HbA1c 為（8.63±1.93）% ，其 余見(jiàn)表1。

表1 2 型糖尿病病人的一般資料（n=258）

2.2 2 型糖尿病病人低血糖恐懼感、心理痛苦及自我管理情況 2 型糖尿病病人HFS-Ⅱ總分為（37.92±13.88）分；156 例（60.5%）病人存在心理痛苦，39 例（15.1%）病人存在重度心理痛苦。2 型糖尿病病人低血糖恐懼感、心理痛苦及自我管理得分見(jiàn)表2。

表2 2 型糖尿病病人低血糖恐懼感、心理痛苦及自我管理得分（n=258，±s） 單位：分

表2 2 型糖尿病病人低血糖恐懼感、心理痛苦及自我管理得分（n=258，±s） 單位：分

量表HFS-ⅡDDS條目數(shù)33 15 18 17 5543 SDSCA項(xiàng)目總分CHFSⅡ-BS CHFSⅡ-WS總分情感負(fù)擔(dān)相關(guān)痛苦生活規(guī)律相關(guān)痛苦醫(yī)生相關(guān)痛苦人際關(guān)系相關(guān)痛苦總分血糖監(jiān)測(cè)足部護(hù)理飲食控制運(yùn)動(dòng)鍛煉遵醫(yī)用藥11 22421得分37.92±13.88 21.72±8.16 16.25±7.83 36.90±10.95 13.78±5.24 13.35±4.19 4.76±1.66 4.91±2.34 33.23±6.66 2.62±0.92 6.11±2.56 12.38±2.52 7.03±5.31 5.05±2.52條目均分1.15±0.42 1.45±0.54 0.90±0.43 2.17±0.64 2.76±1.05 2.67±0.84 1.19±0.42 1.64±0.78 3.02±0.61 1.31±0.46 3.05±1.28 3.10±0.63 3.52±2.65 5.05±2.52

2.3 2 型糖尿病病人心理痛苦、低血糖恐懼感及自我管理的相關(guān)性（見(jiàn)表3）

表3 2 型糖尿病病人心理痛苦、低血糖恐懼感及自我管理的相關(guān)性（r 值）

2.4 心理痛苦在2 型糖尿病病人低血糖恐懼感與自我管理間的中介效應(yīng) 以低血糖恐懼感為自變量（X）、心理痛苦為中介變量（M）、自我管理為因變量（Y）進(jìn)行分層回歸分析，探討心理痛苦在低血糖恐懼感與自我管理間的中介效應(yīng)。第一步低血糖恐懼感對(duì)自我管理有預(yù)測(cè)作用（P＜0.001）；第二步低血糖恐懼感對(duì)心理痛苦有預(yù)測(cè)作用（P＜0.001）；第三步檢驗(yàn)心理痛苦和低血糖恐懼感對(duì)自我管理的影響（P＜0.05）。說(shuō)明心理痛苦在低血糖恐懼感與自我管理間存在部分中介效應(yīng)，總效應(yīng)為?0.301，中介效應(yīng)為?0.114，直接效應(yīng)為?0.187，中介效應(yīng)/總效應(yīng)=0.379，即低血糖恐懼感對(duì)自我管理的效應(yīng)中有37.9%是通過(guò)心理痛苦中介效應(yīng)起作用，見(jiàn)表4。

表4 心理痛苦在2 型糖尿病病人低血糖恐懼感與自我管理間的中介效應(yīng)

3 討論

3.1 2 型糖尿病病人低血糖恐懼感、心理痛苦與自我管理情況 本調(diào)查結(jié)果顯示，2 型糖尿病病人HFS-Ⅱ總分為（37.92±13.88）分，CHFSⅡ-BS 得分為（8.16±21.72）分，CHFSⅡ-WS 得分為（16.25±7.83）分，得分高于潘政雯等[6,17]調(diào)查結(jié)果，可能與地域文化差異、納入人群有關(guān)。糖尿病病人存在不同程度的低血糖恐懼感，低血糖頻繁者更易出現(xiàn)低血糖恐懼感，不利于其心理健康和血糖控制。本研究老年人居多（62.8%），自我疾病管理不善也會(huì)增加病人的心理負(fù)擔(dān)。因此，早期重視心理篩查和健康教育非常重要，尤其針對(duì)老年病人，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心想法，協(xié)助其解決與疾病有關(guān)的問(wèn)題，規(guī)范病人的自理行為，促進(jìn)血糖有效控制，降低低血糖恐懼感。

本調(diào)查結(jié)果顯示，2 型糖尿病病人DDS 得分為（36.90±10.95）分，情感負(fù)擔(dān)及生活規(guī)律相關(guān)痛苦得分較高，與任伶俐等[18-19]研究結(jié)果一致；156 例（60.5%）病人存在心理痛苦，39 例（15.1%）病人存在重度心理痛苦，其發(fā)生率高于任伶俐等[18,20]研究結(jié)果，但低于徐慧文等[21]研究結(jié)果。除地域文化差異外，可能與部分病人文化程度低、病程長(zhǎng)、低血糖發(fā)生頻次高、用藥方案復(fù)雜、存在并發(fā)癥等有關(guān)。秦秀寶等[22]研究發(fā)現(xiàn)，文化程度、病程和并發(fā)癥是病人心理痛苦的獨(dú)立影響因素。

糖尿病自我管理反映了病人血糖監(jiān)測(cè)、飲食控制、運(yùn)動(dòng)、用藥及足部護(hù)理的自我護(hù)理情況。本調(diào)查結(jié)果顯示，2 型糖尿病病人SDSCA 得分為（33.23±6.66）分，低于劉林等[23-24]調(diào)查結(jié)果。本研究中老年人比例較高，其文化程度較低，對(duì)疾病知識(shí)的理解能力不足，不利于疾病的管理。尤其當(dāng)面對(duì)低血糖事件時(shí)，老年人的反應(yīng)能力和應(yīng)對(duì)方式較遲鈍，影響其身心健康。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)不同類(lèi)型的病人制定疾病宣教內(nèi)容，如用畫(huà)冊(cè)或圖片代替文字等，更易于病人的理解，并加強(qiáng)相應(yīng)知識(shí)的鞏固，密切關(guān)注病人的心理狀況、疾病知識(shí)掌握程度及自我管理情況，以便優(yōu)化其自我管理水平，提高生活質(zhì)量。

3.2 2 型糖尿病病人心理痛苦、低血糖恐懼感及自我管理的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，2 型糖尿病病人DDS 得分與HFS-Ⅱ得分呈正相關(guān)（P＜0.05），即痛苦程度隨著低血糖恐懼感水平的增加而加重，與Adam等[7]研究結(jié)果一致。病人的痛苦主要源于對(duì)血糖控制的感覺(jué)[25]，本研究中病人均有低血糖史且存在不同程度的低血糖恐懼感，因而低血糖恐懼感能夠影響心理痛苦程度。本研究結(jié)果顯示，2 型糖尿病病人SDSCA得分和DDS 得分、HFS-Ⅱ得分均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與Aikens 等[3,6,23]研究結(jié)論一致。糖尿病痛苦會(huì)使病人的自我管理行為受限，影響其血糖控制、治療依從性、運(yùn)動(dòng)鍛煉及飲食控制等[26-27]，最終威脅病人的身心健康。許洪梅等[28]研究發(fā)現(xiàn)，低血糖恐懼感水平越高，病人自我管理越差，如擅自調(diào)整藥物劑量、血糖監(jiān)測(cè)頻繁、過(guò)度飲食及運(yùn)動(dòng)不足等。因此，治療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員需充分考慮病人心理痛苦、低血糖恐懼感及自我管理間的關(guān)系，以制定有效措施改善病人的心理狀況，糾正其對(duì)低血糖等知識(shí)的錯(cuò)誤認(rèn)知，進(jìn)而緩解低血糖恐懼感，降低心理痛苦水平。

3.3 2 型糖尿病病人心理痛苦在低血糖恐懼感與自我管理間的中介效應(yīng)分析 本調(diào)查結(jié)果顯示，低血糖恐懼感能夠直接影響病人的自我管理，且低血糖恐懼感通過(guò)心理痛苦間接影響病人的自我管理水平。適當(dāng)?shù)牡脱强謶指心軌蛱岣卟∪说淖晕夜芾砟芰Γ咚降牡脱强謶指袝?huì)對(duì)自我管理產(chǎn)生負(fù)面影響。病人因存在低血糖恐懼感而長(zhǎng)期處于預(yù)防低血糖、避免高血糖的狀態(tài)，從而更加注重自身的血糖監(jiān)測(cè)、飲食控制等。當(dāng)?shù)脱强謶指兴竭^(guò)高時(shí)，病人過(guò)分警惕低血糖事件，進(jìn)而會(huì)采取擅自減少藥物劑量、額外加餐等行為來(lái)維持高血糖狀態(tài)[28]，嚴(yán)重干擾了病人的自我管理。病人由于心理痛苦而情緒低落，同時(shí)血糖控制不佳，低血糖頻繁出現(xiàn)，從而易產(chǎn)生不自信、負(fù)罪感等情緒，而自我管理水平又受情緒因素的影響[29]，促使其采取消極應(yīng)對(duì)方式[23]，不利于病人疾病的管理。Adam等[7]研究認(rèn)為較高水平的低血糖恐懼感會(huì)導(dǎo)致病人心理痛苦程度加重。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，痛苦量表中的人際關(guān)系痛苦維度與低血糖恐懼感行為（如更頻繁的血糖監(jiān)測(cè)或調(diào)整胰島素劑量）有關(guān)，證明低血糖恐懼感能夠影響病人的心理痛苦[30]，而病人的心理痛苦水平越高，其自我管理水平越差[3,23]。感到痛苦的病人不太愿意進(jìn)行自我護(hù)理，從而導(dǎo)致血糖控制不佳，疾病管理不善。因此，醫(yī)護(hù)工作者除關(guān)注病人疾病本身外，還須重視其心理狀態(tài)，可依據(jù)心理痛苦的中介作用來(lái)制定宣教內(nèi)容，對(duì)病人是否掌握相關(guān)知識(shí)進(jìn)行客觀反饋，以確保其正確預(yù)防、看待和糾正低血糖事件，從而緩解病人的低血糖恐懼感，改善其自我管理水平。

3.4 局限性 本調(diào)查僅抽取江蘇省3 所醫(yī)院的2 型糖尿病病人，樣本量較小且有地域差異；低血糖相關(guān)資料的提供均來(lái)自病人口述及回憶，存在誤差；僅分析了心理痛苦在低血糖恐懼感與自我管理間的中介效應(yīng)，應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究是否存在其他中介變量，為未來(lái)制訂針對(duì)性的措施奠定基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

本研究主要探討2 型糖尿病病人低血糖恐懼感、心理痛苦及自我管理間的關(guān)系，并發(fā)現(xiàn)低血糖恐懼感可以通過(guò)心理痛苦部分影響其自我管理水平。該結(jié)果提示醫(yī)護(hù)工作者須重視病人的心理健康教育，著重從低血糖預(yù)防和處理等相關(guān)知識(shí)方面進(jìn)行干預(yù)，教會(huì)病人進(jìn)行正確的自我護(hù)理，從而緩解病人的心理負(fù)擔(dān)，降低其低血糖恐懼感和痛苦水平，提高病人的自我管理水平及生活質(zhì)量。