韓 君，王君俏，王 悅，謝博欽復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200032

人口老齡化是當(dāng)今世界一個(gè)突出的社會(huì)問題。預(yù)計(jì)2015 年—2050 年世界老年人口的比例將從12%升至22%[1]。截至2018 年底，我國(guó)60 歲以上老年人口已達(dá)2.49 億人，占總?cè)丝诘?7.9%[2]。同時(shí)，我國(guó)老年人口的高齡化態(tài)勢(shì)嚴(yán)峻，預(yù)計(jì)到2050 年，我國(guó)80 歲以上老年人口將達(dá)到1.2 億人，占全球該年齡組人數(shù)的27.6%[3]。隨著年齡增加，老年人的生理功能和心理功能逐漸減退，其中抑郁是老年人常見的情緒障礙之一[4]，并隨年齡有增長(zhǎng)趨勢(shì)[5]，對(duì)老年人身心健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。以往研究顯示，個(gè)體的抑郁水平與社會(huì)支持關(guān)系密切[6-9]。而老年人的社會(huì)支持來源與年輕人存在較大差異，尤其是75 歲及以上老年人，不僅生活重心從工作轉(zhuǎn)移到了社區(qū)和家庭，而且多數(shù)還面臨著喪偶、朋友離世、健康狀況大幅度下降等變化，其社交范圍和社會(huì)支持更依賴于社區(qū)環(huán)境和鄰里關(guān)系。近年來，學(xué)術(shù)界提出了社區(qū)融合的概念，社區(qū)融合分為社區(qū)認(rèn)同、社區(qū)參與和社區(qū)交往3 個(gè)層面[10]，是衡量老年人鄰里關(guān)系和社會(huì)支持的重要指標(biāo)。本研究旨在調(diào)查75 歲及以上老年人的抑郁癥狀及社區(qū)融合度，探索老年人社區(qū)融合度與其抑郁癥狀的關(guān)系，以期為改善老年人社區(qū)生活環(huán)境、提升社區(qū)融合度、緩解抑郁癥狀、提高健康水平和生活質(zhì)量提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 于2018 年7 月—2018 年8 月，選取上海市44 個(gè)社區(qū)75 歲及以上的老年人2 087 人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①戶籍地址和現(xiàn)住址均為上海市某區(qū)；②年齡≥75 歲；③在家中居??；④交流溝通無障礙，且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癡呆等精神疾病病人；②急危重癥病人。

1.2 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的調(diào)查員至老年人家中或者社區(qū)居委會(huì)活動(dòng)室收集資料，包括一般資料、抑郁、社區(qū)融合度等。收集資料時(shí)調(diào)查員首先向符合抽樣標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象解釋研究目的、過程、意義及參與的自愿性、保密性和無害性，征得研究對(duì)象同意后，按問卷?xiàng)l目順序逐條詢問或評(píng)估，并如實(shí)記錄。本次共發(fā)放問卷2 117 份，回收有效問卷2 087 份，有效回收率為98.58%。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般情況問卷 由課題組自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、居住狀態(tài)、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、聽力、視力等。

1.3.2 簡(jiǎn)版老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale,GDS-15） GDS 由Yesavage 等[11]于1982 年 編 制，是 專門用于篩查老年人抑郁的研究工具。GDS-15 于1986年修訂[12],共15 個(gè)條目，每個(gè)條目要求被測(cè)試者根據(jù)自己情況選擇“是”或“否”，分別計(jì)1 分和0 分，負(fù)向題反向計(jì)分。總分0～15 分，得分越高表示抑郁水平越高。得分0～4 分為正常，5～7 分為輕度抑郁，8～11 分為中度抑郁，12～15 分為重度抑郁。GDS-15 具有較好的信效度，敏感性為0.96，特異性為0.88[13]，內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.82[14]。

1.3.3 社區(qū)融合度量表（Neighborhood Cohesion Scale，NCS） 該量表由Fone 等[15]于2007 年研制，用于評(píng)價(jià)社區(qū)老年人的社交和鄰里關(guān)系。NCS 共8 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，非常不同意計(jì)1 分，不同意計(jì)2 分，中立計(jì)3 分，同意計(jì)4 分，非常同意計(jì)5 分，負(fù)向題反向計(jì)分，總分為8～40 分，得分越高表示融合度越好。得分33～40 分為社區(qū)融合水平好，25～32 分為社區(qū)融合水平良好，17～24 分為社區(qū)融合水平欠佳，8～16 分為社區(qū)融合水平差。經(jīng)30 名老年人的預(yù)調(diào)查，測(cè)得問卷內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.765，間隔2周復(fù)測(cè)，測(cè)得問卷的重測(cè)信度系數(shù)為0.773。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并將資料輸入，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、疾病資料及老年人抑郁、社區(qū)融合度水平進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。采用t 檢驗(yàn)、方差分析分析不同特征老年人的抑郁和社區(qū)融合度的差異，采用相關(guān)分析評(píng)價(jià)老年人社區(qū)融合度和抑郁的相關(guān)性，采用多元線性回歸分析探索老年人抑郁水平的影響因素，采用有序多分類Logistic 回歸分析探索社區(qū)融合度和抑郁的關(guān)系。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)老年人一般資料 2 087 名老年人年齡75～101（82.11±5.17）歲，75～79 歲770 人,80～89 歲1 131人，90 歲 及 以 上186 人；男870 人，女1 217 人；受 教 育時(shí)間：文盲232 人，≤6 年329 人，7～9 年935 人，＞9 年591 人；在婚1 338 人，離婚16 人，喪偶720 人，未婚13人；獨(dú)居437 人；月收入＜5 000 元1 389 人，≥5 000 元698 人；醫(yī)療完全無負(fù)擔(dān)311 人，基本無負(fù)擔(dān)1 136 人，有一定負(fù)擔(dān)515 人，有很重負(fù)擔(dān)125 人；視力不影響日常生活1 615 人，視力影響日常生活472 人；聽力不影響日常生活1 758 人，聽力影響日常生活329 人。

2.2 社區(qū)老年人抑郁發(fā)生情況 社區(qū)75 歲及以上老年人GDS-15 得分為（3.26±2.97）分，505 人（24.2%）有不同程度的抑郁癥狀，其中輕度抑郁313 人（15.0%），中度抑郁140 人（6.7%），重度抑郁52 人（2.5%）。社區(qū)老年人抑郁影響因素的單因素分析見表1。

2.3 社區(qū)老年人社區(qū)融合度情況 社區(qū)75 歲及以上老年人NCS 得分為（25.88±5.33）分；社區(qū)融合水平好、良好、欠 佳、差 分別有141 人（6.8%）、1 134 人（54.3%）、716 人（34.3%）、96 人（4.6%）。老年人社區(qū)融合度影響因素的單因素分析見表2。

2.4 社區(qū)老年人抑郁與社區(qū)融合度的關(guān)系 社區(qū)75歲及以上老年人GDS-15 得分與NCS 得分呈負(fù)相關(guān)（r=?0.295，P＜0.01）。根據(jù)社區(qū)融合度水平將社區(qū)老年人分為社區(qū)融合度水平差或欠佳組、社區(qū)融合度水平良好或好組，t 檢驗(yàn)結(jié)果顯示社區(qū)融合度水平差或欠佳組老年人GDS-15 得分[（4.17±3.36）分]高于社區(qū)融合度水平良好或好組[（2.68±3.54）分]（P＜0.001）。以社區(qū)75 歲及以上老年人GDS-15 得分為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，自變量賦值情況見表3，結(jié)果見表4。以研究對(duì)象抑郁程度（重度、中度、輕度、正常）為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（多分類名義變量進(jìn)行啞變量處理）建立有序多分類Logistic 回歸模型，結(jié)果見表5。

表1 社區(qū)老年人抑郁影響因素的單因素分析（n=2 087,±s） 單位：分

表1 社區(qū)老年人抑郁影響因素的單因素分析（n=2 087,±s） 單位：分

項(xiàng)目性別分類P男女統(tǒng)計(jì)值t=?4.009＜0.001年齡F=36.206＜0.001受教育時(shí)間婚姻狀況75～79 歲80～89 歲≥90 歲≤6 年＞6 年有配偶無配偶獨(dú)居是否月收入＜5 000 元≥5 000 元醫(yī)療負(fù)擔(dān)有無視力聽力不影響生活影響生活不影響生活影響生活人數(shù)870 1 217 770 1 131 186 561 1 526 1 338 749 437 1 650 1 389 698 640 1 447 1 615 472 1 758 329 GDS-15 得分2.96±2.72 3.47±3.12 2.72±2.51 3.38±3.02 4.69±3.78 3.83±3.28 3.05±2.83 2.97±2.72 3.77±3.32 3.76±3.39 3.12±2.84 3.40±3.00 2.98±2.91 4.21±3.43 2.83±2.64 2.89±2.64 4.50±3.65 3.03±2.77 4.45±3.67 t=4.986 t=?5.599 t=3.626 t=3.042 t=9.021 t=?8.927 t=?6.655＜0.001＜0.001＜0.001 0.002＜0.001＜0.001＜0.001

表2 社區(qū)老年人NCS 得分影響因素的單因素分析（n=2 087,±s） 單位：分

表2 社區(qū)老年人NCS 得分影響因素的單因素分析（n=2 087,±s） 單位：分

項(xiàng)目性別年齡分類P男女統(tǒng)計(jì)值t=?4.646＜0.001＜0.001受教育時(shí)間75～79 歲80～89 歲≥90 歲≤6 年＞6 年有配偶無配偶0.301 0.742 F=24.670獨(dú)居婚姻狀況t=-0.329是否0.012 t=2.525月收入＜5 000 元≥5 000 元t=0.798 0.425醫(yī)療負(fù)擔(dān)有無t=-0.630 0.529視力不影響生活影響生活不影響生活影響生活t=3.644人數(shù)870 1 217 770 1 131 186 561 1 526 1 338 749 437 1 650 1 389 698 640 1 447 1 615 472 1 758 329 NCS 得分25.24±5.17 26.34±5.40 26.65±4.77 25.71±5.41 23.70±6.29 25.67±5.60 25.95±5.23 25.85±5.15 25.93±5.65 26.45±5.37 25.73±5.31 25.95±5.39 25.75±5.21 25.77±5.52 25.93±5.24 26.12±5.23 25.07±5.60 26.04±5.24 25.03±5.70 t=?1.035＜0.001聽力t=2.991 0.003

表3 自變量賦值情況

表4 社區(qū)75 歲及以上老年人抑郁影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

表5 社區(qū)75 歲及以上老年人抑郁影響因素的有序多分類Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 社區(qū)老年人抑郁癥狀較普遍 在生理、心理及生活環(huán)境等一系列變化下，老年人的健康水平逐步減退，抑郁已成為嚴(yán)重威脅老年人健康的心理問題，尤其是高齡人群。本研究中24.2%的75 歲及以上老年人有不同程度的抑郁癥狀，高于2000 年—2012 年中國(guó)社區(qū)60 歲及以上老年人抑郁檢出率22.8%[16]。老年人抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增加而增高[17]，與老年人的身體狀況隨著增齡越來越差、活動(dòng)減少、社交圈縮小以及與老齡相關(guān)的生活重大事件（如配偶、好友離世等）增加有關(guān)。無配偶（包括喪偶與未婚）老年人因缺少情感傾訴對(duì)象、生活孤獨(dú)、身心承受的壓力增大，容易出現(xiàn)情緒低落和抑郁癥狀。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性老年人抑郁得分更高，與多項(xiàng)研究結(jié)果[18-20]一致，但也有研究表明，不同性別間抑郁癥狀發(fā)生率無差異[21-23]，可能與研究人群不同或存在年齡因素的干擾有關(guān)。醫(yī)療負(fù)擔(dān)是社區(qū)老年人出現(xiàn)抑郁癥狀的重要影響因素，而目前上海市社區(qū)老年人整體經(jīng)濟(jì)狀況較好，可以滿足其日常生活所需，但若醫(yī)療支出增加，成為老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時(shí)可能導(dǎo)致其抑郁。Robison 等[24]研究認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的老年人抑郁水平高。良好的生活質(zhì)量與老年人的感官功能（如視力、聽力）密切相關(guān)，感官功能減退者易產(chǎn)生抑郁情緒。馮莎等[25]一項(xiàng)包含2 237 例老年人的Meta 分析結(jié)果顯示，視力損傷或失明的老年人合并抑郁癥狀者達(dá)到26.9%，顯著高于一般老年人的抑郁患病率。本研究也發(fā)現(xiàn)視力和聽力減退是老年人抑郁的影響因素。因此，醫(yī)護(hù)康復(fù)人員需要關(guān)注老年人，尤其高齡老年人聽力和視力輔具的推廣和應(yīng)用。有研究表明，社區(qū)非藥物干預(yù)對(duì)于改善輕度抑郁病人癥狀是有效的[26]，因此，社區(qū)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)積極研發(fā)適用高齡人群的針對(duì)性干預(yù)項(xiàng)目，減少社區(qū)老年人的抑郁癥狀，維持較好的生活質(zhì)量。

3.2 老年人社區(qū)融合度不夠理想 75 歲及以上老年人因體能與健康狀況下降、親朋好友離世、協(xié)助養(yǎng)育孫輩任務(wù)的結(jié)束，原有的社會(huì)支持來源持續(xù)縮減，社會(huì)交往圈不斷縮小，其生活的社區(qū)組織和鄰里關(guān)系逐漸成為最重要的社會(huì)交往網(wǎng)絡(luò)，是其社會(huì)支持的主要來源[27-28]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，75 歲及以上老年人社區(qū)融合度總體處于中等偏上水平，良好及以上水平老年人占61.1%。受我國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，老年人不愿表達(dá)負(fù)性詞匯，這可能使部分老年人在被調(diào)查時(shí)傾向于社區(qū)融合度良好的選項(xiàng)進(jìn)行作答[29]，因此，社區(qū)融合度欠佳老年人比例可能會(huì)更高。應(yīng)引起社區(qū)健康服務(wù)人員的充分重視，因?yàn)樯鐓^(qū)融合度欠佳或差可能會(huì)對(duì)老年人的健康造成負(fù)性影響，也不利于發(fā)生緊急情況時(shí)實(shí)施及時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)急救。本研究結(jié)果還顯示，女性老年人的社區(qū)融合度高于男性，這不僅與女性和男性在處事方式上的差異有關(guān)，更多因女性承擔(dān)較多家務(wù)，承擔(dān)照顧子孫的重任，其與社區(qū)鄰里就生活瑣事交流較多，從而建立了較密切的鄰里關(guān)系[30]。此外，融合度水平隨著年齡增加而降低，高齡老年人的健康狀況每況愈下，生理功能、活動(dòng)能力和思維能力持續(xù)減退，接受新事物、結(jié)交新朋友的能力也進(jìn)一步減退[29]，參與社區(qū)活動(dòng)以及與鄰里交往的能力隨之降低，因此年齡越長(zhǎng)者社區(qū)融合度水平越低。本研究發(fā)現(xiàn)，有無配偶對(duì)老年人社區(qū)融合度的影響不顯著，但獨(dú)居老年人社區(qū)融合度水平反而較高。原因可能是：獨(dú)居老年人缺乏家庭內(nèi)的交流傾訴對(duì)象，來自家人的支持減少[31]，反而促使其與社區(qū)鄰里交往[32]。但視力、聽力減退均是社區(qū)融合度下降的重要影響因素。視聽受損導(dǎo)致老年人接受外界刺激的敏感性下降，造成生活諸多不便，大幅度降低了安全感，從而削弱其社區(qū)活動(dòng)參與度和鄰里交往[29]。

3.3 社區(qū)融合度是老年人抑郁的重要影響因素 老年人社區(qū)融合度水平越高，越能維持良好的心理健康水平，減少或緩解抑郁。Lee 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，良好的社會(huì)融合對(duì)老年人的情緒有調(diào)節(jié)作用，可顯著降低老年人抑郁的發(fā)生率。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年人GDS-15得分與NCS 得分呈負(fù)相關(guān)(P＜0.001 )，即社區(qū)融合度水平越高，抑郁水平越低；進(jìn)一步將社區(qū)老年人分為社區(qū)融合度水平差或欠佳組、社區(qū)融合度水平良好或好組，t 檢驗(yàn)結(jié)果顯示社區(qū)融合度水平差或欠佳組老年人GDS-15得分顯著高于社區(qū)融合度水平良好或好組（P＜0.001），與Kim 等[8]研究結(jié)論較一致。多元線性回歸分析顯示，社區(qū)融合度是影響社區(qū)75 歲及老年人抑郁水平的重要影響因素，且有序多分類Logistic 回歸分析顯示，相對(duì)于社區(qū)融合度差的老年人，社區(qū)融合度好、較好、欠佳的老年人抑郁程度均更低。有研究顯示，社區(qū)融合度水平越高的老年人心理越健康，較低的社會(huì)融入水平與抑郁風(fēng)險(xiǎn)的增加密切相關(guān)[33]。

4 小結(jié)

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)75 歲及以上老年人的社區(qū)融合度不夠理想，其原因不僅是老年人自身因素，也與現(xiàn)代城市人群鄰里關(guān)系較弱、社區(qū)志愿者隊(duì)伍不穩(wěn)定和適合高齡老年人活動(dòng)項(xiàng)目不足有關(guān)。因此，社區(qū)應(yīng)建立更豐富的低耗能常規(guī)活動(dòng)項(xiàng)目，并輔以社區(qū)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和志愿者組織帶領(lǐng)，以促進(jìn)75 歲及以上老年人的參與度。同時(shí)，應(yīng)采取積極有效的措施，如結(jié)老年對(duì)子、建互助組、設(shè)聊天伙伴、建立社區(qū)生活圈內(nèi)部的志愿員隊(duì)伍等，加強(qiáng)社區(qū)老年人的鄰里關(guān)系網(wǎng)，并通過設(shè)計(jì)高齡老年人能參與的社區(qū)服務(wù)項(xiàng)目，讓老年人參與社區(qū)服務(wù)，感受自身價(jià)值，更積極地融入社區(qū)生活，提高其社區(qū)融合水平，進(jìn)而維持其良好的情緒，減少抑郁，促進(jìn)心理健康。