張穎君，陳 林，劉 莉，李 巧

四川大學華西醫(yī)院/四川大學華西護理學院，四川610041

近年來，維持性血液透析（MHD）作為終末期腎臟病的有效治療手段之一，透析人數在逐年增加。據全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)統(tǒng)計，截至2018 年底，全國維持性血液透析病人已接近60 萬例。而血管通路對于保證病人的良好透析質量尤其重要，是維持性血液透析病人的生命線，常見的血液透析血管通路包括動靜脈內瘺和中心靜脈導管，血管通路相關并發(fā)癥影響著病人的長期存活，因此，血管通路的建立及維護是所有從事血液凈化相關工作的醫(yī)護人員所面臨的重大挑戰(zhàn)。為了解決血液透析血管通路出現的問題，國外專家提出了“血管通路維護團隊”的概念，強調了護士在通路團隊內所承擔的重要角色[1]。英國血液透析中心專門培養(yǎng)了血管通路?？谱o士來協(xié)調現有資源，以便為病人提供連續(xù)性、高質量的護理服務[2]。歐洲血管外科學會血管通路指南[3]在血液凈化?？谱o士的基礎上也明確提出了“血管通路護士”的概念，認為血液透析血管通路專科護士應當承擔血管通路規(guī)劃、血管通路功能檢查與監(jiān)測、血管通路手術的協(xié)調與管理、血管通路資料的收集及整理等工作[4]。血管通路?？谱o士相比血液凈化專科護士而言，更加專注于病人血管通路的建立與維護。因此，本研究旨在通過德爾菲法構建血液透析血管通路護士的核心能力評價指標體系，為今后進一步制定血液透析血管通路護士培養(yǎng)方案、課程設置和效果評價等提供方向和依據。

1 方法

1.1 成立課題研究小組 課題小組共5 名成員，組長為我院血液透析中心護士長，副主任護師職稱，從事血液透析管理工作15 年；組員包括2 名護士、2 名血液透析血管通路醫(yī)生，其中1 名主任醫(yī)師、1 名主治醫(yī)師、2名主管護師。課題小組主要負責設計咨詢問卷，確定遴選專家標準，實施專家咨詢，對專家意見進行分析和整理，最終形成血液透析血管通路?？谱o士核心能力評價指標體系。

1.2 設計專家咨詢問卷 根據國外血液透析血管通路護士角色相關內容，檢索PubMed、Web of Science、EMbase、中國知網、萬方數據庫和維普數據庫，中英文檢索詞分別為“血液透析/血管通路/?？谱o士/護理專家/協(xié)調員/多學科團隊”“hemodialysis/vascular access/specialized nurse/nurse specialist/coordinator/multidisciplinary team”。經課題小組成員認真討論后確定血液透析血管通路護士核心能力評價體系框架。隨后邀請四川省5 名血液透析護理專家和血管通路專家進行討論，課題小組成員對專家意見進行總結和分析后形成第1 輪的血液透析血管通路護士核心能力評價體系專家函詢問卷。專家函詢問卷包括5 個部分：①卷首語，告知專家本次研究的目的，內容和注意事項；②專家個人基本信息，包括性別、年齡、職稱、工作年限等；③專家對咨詢項目的熟悉程度；④專家選擇指標的判斷依據，包括理論分析、實踐經驗、參考國內外文獻和直觀感覺；⑤血管通路?？谱o士核心能力評價指標體系專家意見表，包括一級指標6 個、二級指標21 個、三級指標45 個。專家結合自己的經驗和知識，根據指標的含義對每組指標進行考慮，對每個指標的重要性進行打分，“很重要”計5 分，“比較重要”計4 分，“重要”計3 分，“一般”計2 分，“不重要”計1 分；如果專家認為該項指標不合適，可以在“修改意見”欄內修改；若有增加的指標可以在“增加項目欄”內填寫。

1.3 咨詢專家入選標準 德爾菲法要求遴選的專家是相關研究領域內具有一定的學術權威性、代表性和具有較高理論知識水平及臨床實踐經驗的專業(yè)人員，數量以15～20 人為宜[5]。本研究中咨詢專家入選標準：①學歷為本科及以上；②職稱為中級職稱及以上；③≥10 年工作經驗；④在血液透析領域有豐富的經驗，熟悉血液透析血管通路的相關知識和新進展；⑤愿意參與多輪專家咨詢。

1.4 實施專家咨詢 于2020 年5 月—2020 年6 月進行專家咨詢，共選取來自四川、重慶、湖北、甘肅等地區(qū)14 所三級甲等醫(yī)院具有豐富血液透析經驗的醫(yī)生和護士18 人，研究方向包括護理管理、護理教學、臨床護理和通路介入。通過微信、電子郵件和面對面方式發(fā)放咨詢問卷，向專家詳細說明填表的注意事項。第1輪回收問卷后課題小組成員根據專家意見對指標進行刪減和修改，指標刪除標準為重要性均數＜3.50 分或變異系數＞0.25[6]。調整指標后對18 名專家進行第2輪咨詢，專家意見趨于一致，未提出修改意見。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel、SPSS 23.0 軟件進行數據錄入和統(tǒng)計分析，各級指標重要性評分用均數±標準差（±s）表示，計算變異系數、專家的權威系數等。使用非參數檢驗計算2 輪專家咨詢的協(xié)調程度，采用層次分析法計算各個指標的權重。

2 結果

2.1 咨詢專家一般資料（見表1）

表1 咨詢專家一般資料（n=18）

2.2 專家積極性及權威性 專家積極性通過咨詢問卷的回收情況反映[7]。本研究2 輪專家咨詢每輪發(fā)放問卷18 份，回收有效問卷18 份，2 輪咨詢專家的積極系數均為100%。其中第1 輪咨詢中9 名專家提出25條意見；第2 輪咨詢專家未提出修改意見。專家權威性用專家的判斷依據系數（Ca）和熟悉程度系數（Cs）共同決定[8]。本研究中兩輪咨詢專家相同，其中判斷依據系數為0.956，熟悉程度系數為0.833，權威系數為0.895。

2.3 專家意見協(xié)調程度 本研究中2 輪專家咨詢的整體指標變異系數均＜0.25；2 輪專家咨詢肯德爾和諧系數分別為0.231～0.268、0.240～0.325，均P＜0.01，說明專家意見有很好的一致性。

2.4 專家咨詢結果 第1 輪專家咨詢結果回收后以條目重要性均值＜3.50 分或變異系數＞0.25 為標準，并結合課題小組意見對相應條目進行刪除或修改。二級指標刪除了“血液透析相關知識”和“醫(yī)學統(tǒng)計學知識”；將“循證護理知識”和“分析資料能力”合并為“循證能力”；“科研設計能力”和“科研實踐能力”合并為“科研設計與實踐能力”；“學習能力”和“創(chuàng)新能力”合并為“學習創(chuàng)新能力”。三級指標中刪除了“血管通路護士職業(yè)壓力及自我調適”“掌握醫(yī)學統(tǒng)計知識”“熟練運用簡單的統(tǒng)計方法”和“能使用新的教學方法”；增加了“血管通路術前評估與圍術期護理”“進行通路?？企w格檢查的能力”“通路介入手術概念及分類”“通路介入手術并發(fā)癥預防及護理”“能在超聲引導下穿刺”和“向病人進行血管通路相關健康教育”；將“中心靜脈導管功能障礙類型”和“中心靜脈導管的并發(fā)癥及防護知識”合并為“中心靜脈導管并發(fā)癥預防及護理”；將“能熟練使用超聲進行血管通路檢測”和“能初步判斷超聲顯示的通路異常情況”合并為“能使用超聲進行通路功能的監(jiān)測”；將“能及時處理動靜脈內瘺滲血”和“能處理動靜脈內瘺血腫”合并為“通路相關并發(fā)癥應急處理能力”；將“超聲的相關概念”修改為“通路超聲理論基礎”；將“超聲報告的解讀”修改為“HD02 等其他通路監(jiān)測技術理論基礎”；將“能根據物理檢查結果，制定病人的通路使用計劃”修改為“能根據通路檢查與監(jiān)測結果，制定病人的通路使用計劃”；將“治療過程中與病人和同事交流的不同技巧”修改為“在病人和醫(yī)護之間進行通路相關問題溝通的能力”“與護士的協(xié)作能力”“與醫(yī)生協(xié)作的能力”；將“能對血管通路相關問題進行持續(xù)質量改進”修改為“能借助各種管理工具對血管通路相關問題進行持續(xù)質量改進”。第2 輪專家咨詢無修改意見，最終形成的血液透析血管通路護士核心能力評價指標體系包括6 個一級指標、16 個二級指標和43個三級指標。各指標權重詳見表2。

表2 血液透析血管通路護士核心能力評價指標及權重

（續(xù)表）

3 討論

3.1 血液透析血管通路?？谱o士核心能力評價指標體系具有代表性和可靠性 本研究根據專家遴選的標準[9]，結合血液透析血管通路?？谱o士的發(fā)展現狀，選取了全國14 所三級甲等醫(yī)院血液透析方面的專家18人，研究方向包括護理管理、護理教學、臨床護理和通路介入，專家覆蓋面廣，相關經驗豐富，具有一定的代表性，為血液透析血管通路核心能力體系的構建奠定了良好的基礎。本研究中2 輪專家咨詢的積極系數均為100%，且第1 輪專家咨詢中有9 人給出了25 條意見，說明專家對本研究有著較高的積極性和關注度；本研究專家的權威系數為0.895，據相關研究報道權威系數≥0.7 則認為專家意見可信度高[10]，說明專家對指標認同度高，本研究結果具有可靠性。3.2 血液透析血管通路專科護士核心能力評價指標體系具有臨床實用性 本研究通過2 輪專家咨詢構建的血液透析血管通路?？谱o士核心能力評價指標體系包括6 個一級指標、16 個二級指標、43 個三級指標，涵蓋了血液透析血管通路護士所應具備的核心能力。使用層次分析法計算了各指標所占權重，并進行了一致性檢驗，結果表明各層次指標總排序一致性較好。①專業(yè)理論知識和專業(yè)實踐技能的權重系數最高，為0.362，重要性均分為5.00 分，與相關研究結果[11]一致，說明在臨床實踐中專家認為專業(yè)理論知識和專業(yè)實踐技能是專科護士最重要的能力，因為理論和實踐是分隔不開的，只有理論和實踐相結合才能在臨床中為病人提供高質量的護理服務。②批判性思維能力和溝通協(xié)作能力的權重系數一樣，均為0.106，但是批判性思維能力的變異系數更小，專家意見更為一致。批判性思維能力是臨床護理實踐的核心組成部分，主要是護士能夠通過自身所學對臨床上遇到的問題進行反思分析，并做出符合臨床要求的合理判斷，對提高護理質量有重要意義。溝通協(xié)調能力是血液透析血管通路專科護士在多學科合作團隊中開展工作、為病人進行健康隨訪、減少醫(yī)患糾紛所必備的能力。③專業(yè)發(fā)展能力的權重系數為0.039，專業(yè)發(fā)展能力需要血管通路護士通過各種學習途徑獲得專業(yè)知識和技能，同時還要有一定的職業(yè)規(guī)劃能力，使其專業(yè)得到可持續(xù)發(fā)展。④臨床科研能力權重系數為0.025，在一級指標中排序最末，與相關研究結果[12]一致。函詢專家認為作為血管通路?？谱o士，首先需要扎實做好血管通路方面的臨床工作之后才適合進行護理科研工作，因此，臨床對于血管通路護士科研能力的培養(yǎng)應該更具有針對性。

3.3 血液透析血管通路專科護士核心能力與血液凈化?？谱o士核心能力的區(qū)別 有學者構建了江蘇省血液凈化?？谱o士核心能力評價指標體系，包括6 個一級指標、25 個二級指標和107 個三級指標[9]。本研究與其相比主要有以下區(qū)別：①側重點不同。血液凈化?？谱o士核心能力是血液透析護士均具備的基本素養(yǎng)，也是血液凈化護士臨床工作的必備條件，而血液透析血管通路?？谱o士的核心能力則是在血液透析專科護士核心能力的基礎上結合血管通路發(fā)展現狀和未來要求，聚焦于血管通路?？谱o士的培養(yǎng)，專業(yè)性更強，更傾向于高級臨床護理專家。因此，本研究在專業(yè)實踐技能指標上主要強調了穿刺技術、超聲使用技術和血管通路并發(fā)癥處理能力的培養(yǎng)，尤其是三級指標“能在超聲引導下穿刺”，重要性得分為（4.94±0.24）分。②強調了血管通路相關的溝通協(xié)調能力。本研究一級指標中的溝通協(xié)作能力強調了血液透析血管通路護士在臨床中承擔的通路協(xié)調員的角色，包括和病人針對血液透析血管通路相關問題的溝通、各?？漆t(yī)生間有關血液透析血管通路手術的溝通協(xié)作及血管通路隨訪工作等，和血液凈化?？谱o士核心能力中所提到的團結合作能力是不完全相同的。

4 小結

血液透析血管通路?？谱o士在血液透析中心承擔著重要的角色，其在維護血管通路方面的作用已得到廣泛認可。本研究通過德爾菲法構建的血液透析血管通路?？谱o士核心能力指標體系科學、可靠，可為我國血液透析血管通路?？谱o士的準入資格、培訓方案和考核標準提供一定的參考依據。但由于本研究時間和精力的限制，沒有針對具體的評價方法進行研究，在后續(xù)的研究中應進一步修改和完善，并將其應用于臨床對血液透析血管通路?？谱o士的培訓和考核中。