馮曉瑜，周玉蘭，黎靜雯，萬麗紅

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東510120；2.中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院

吞咽障礙作為腦卒中后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重?fù)p害了腦卒中病人最基本的進(jìn)食功能，降低口腔咀嚼和攝食能力，不但延長病人的住院時(shí)間，阻礙疾病的康復(fù)進(jìn)程，還是病人預(yù)后不良、死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]。國內(nèi)外吞咽障礙病人吞咽生活質(zhì)量的研究不多，主要集中在其需求上[3-4]，而對其影響因素的探討則主要集中在病人和照顧者兩方面的因素，如一般人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料等。目前，國內(nèi)尚未檢索到有完整的量表評估腦卒中吞咽障礙病人的安全進(jìn)食行為，進(jìn)食行為的評估多集中在癡呆病人[5],而關(guān)于安全進(jìn)食行為的研究尚屬于起步階段，安全進(jìn)食行為對病人吞咽生活質(zhì)量的影響較少有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究探討腦卒中吞咽障礙病人吞咽生活質(zhì)量狀況，參考國內(nèi)外文獻(xiàn)自行編制安全進(jìn)食行為評價(jià)量表，研究對其吞咽生活質(zhì)量的影響，可以幫助臨床護(hù)士觀察并識別吞咽障礙病人的進(jìn)食行為，糾正錯(cuò)誤的進(jìn)食行為，改善其吞咽生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用方便抽樣法，選取2018 年9 月—2019 年9 月在廣州市某三級甲等醫(yī)院住院及門診就診的腦卒中吞咽障礙病人151 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第4屆全國腦血管會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡＞18 歲；③意識清楚，生命體征平穩(wěn)；④洼田飲水試驗(yàn)、容積-黏度吞咽測試及吞咽障礙程度分級量表評定為吞咽障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重認(rèn)知障礙等不能完成研究和不能配合者；②感覺性失語。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由課題組自行研制，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及腦卒中類型、有無原發(fā)病(高血壓、糖尿病、冠心病)、曾否發(fā)生吸入性肺炎、語言障礙（運(yùn)動性失語、構(gòu)音障礙）、吞咽治療情況（正在接受、曾經(jīng)接受、從未接受）、日常生活自理能力（Barthel 指數(shù)）、洼田飲水試驗(yàn)分級等疾病相關(guān)資料。

1.2.2 腦卒中吞咽障礙病人安全進(jìn)食行為評價(jià)量表該量表由研究者自行設(shè)計(jì)[7]，包括個(gè)人準(zhǔn)備維度（3個(gè)條目）、進(jìn)食準(zhǔn)備維度（4 個(gè)條目）、進(jìn)食的量與速度維度（4 個(gè)條目）、食物選擇維度（4 個(gè)條目）、進(jìn)食后處理維度（3 個(gè)條目）、進(jìn)食觀察維度（6 個(gè)條目）6 個(gè)維度，共24 個(gè) 條 目，每 個(gè) 條 目 以“從 不”“很 少”“有 時(shí)”“經(jīng) ?！薄翱偸恰狈謩e計(jì)1 分、2 分、3 分、4 分、5 分，得分越高表示病人安全進(jìn)食行為越正確，其中3 分表示行為處于中等水平。本量表遵循量表設(shè)計(jì)步驟，結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析，其中KMO 值為0.881，Bartlett's 球形檢驗(yàn)的近似χ2值為2 364.627，df 為276，P＜0.001。采用最大正交旋轉(zhuǎn)法，以特征值＞1 提取出6 個(gè)公因子，因子載荷為0.464～0.887，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為71.765%。量表的內(nèi)容效度采用專家對條目內(nèi)容與腦卒中吞咽障礙病人進(jìn)食行為的相關(guān)性進(jìn)行評價(jià)，條目水平的內(nèi)容效度（I-CVI）為0.867～1.00，量表水平的內(nèi)容效度(S-CVI)為0.833。量表總的重測信度為0.754，Cronbach's α 系數(shù)為0.931，6 個(gè)維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.739，0.779，0.770，0.920，0.585，0.931。表明該評價(jià)量表具有良好的信度與效度。

1.2.3 吞咽生活質(zhì)量量表 該量表是由McHorney 等于2000 年專門為評價(jià)吞咽障礙病人的生活質(zhì)量而設(shè)計(jì)，包含吞咽負(fù)擔(dān)、進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食意愿、食物選擇、語言交流、飲食恐懼、心理健康、社會功能、疲憊、睡眠、吞咽癥狀11 個(gè)維度，共44 個(gè)條目。采用Likert 5 級評分法，量表維度得分及總分均換算為百分制，得分越高表示生活質(zhì)量越好。量表各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.79～0.91，說明其內(nèi)部一致性良好[8-10]。本研究對20 例腦卒中吞咽障礙病人的預(yù)試驗(yàn)測得Cronbach's α 系數(shù)為0.858。

1.3 資料收集方法 腦卒中吞咽障礙病人一般情況調(diào)查表及疾病相關(guān)資料由研究者根據(jù)病歷以及詢問病人或家屬后親自填寫，安全進(jìn)食行為問卷由研究者詢問及參考病人日常實(shí)際表現(xiàn)作為依據(jù)進(jìn)行評價(jià)，吞咽生活質(zhì)量量表由病人自行填寫，填寫不便時(shí)由護(hù)士進(jìn)行詢問后根據(jù)病人的回答進(jìn)行填寫。共發(fā)放問卷153份，回收有效問卷151 份，有效回收率為98.69%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用頻數(shù)、百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，病人安全進(jìn)食行為和吞咽生活質(zhì)量分析采用t 檢驗(yàn)、方差分析、多元逐步回歸分析。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中吞咽障礙病人一般資料 151 例病人中，男92 例，女59 例；年齡20～83（66.52±12.33）歲；已婚127 例，離異/未婚6 例，喪偶18 例；小學(xué)及以下57 例，初中45 例，中專/高中27 例，專科/本科22 例；55.6%病人家庭人均月收入為3 000～4 999 元；醫(yī)療費(fèi)用支付方式以醫(yī)保為主，占64.2%；病人以腦梗死為主，占93.4%；16.6%的病人曾有吸入性肺炎；44.4%的病人有構(gòu)音障礙，9.3%的病人有運(yùn)動性失語；51.6%的病人存在生活自理能力缺陷；洼田飲水試驗(yàn)分級2 級66例，3 級74 例，4 級11 例。

2.2 腦卒中吞咽障礙病人安全進(jìn)食行為得分（見表1）

表1 腦卒中吞咽障礙病人安全進(jìn)食行為評價(jià)量表得分（n=151，±s） 單位：分

表1 腦卒中吞咽障礙病人安全進(jìn)食行為評價(jià)量表得分（n=151，±s） 單位：分

項(xiàng)目個(gè)人準(zhǔn)備進(jìn)食的量與速度進(jìn)食準(zhǔn)備食物選擇進(jìn)食后處理進(jìn)食觀察總分條目數(shù)344436 24得分11.73±2.70 14.40±3.68 13.88±3.72 13.56±4.64 8.88±2.67 14.64±6.90 76.80±18.48條目均分3.91±0.90 3.60±0.92 3.47±0.93 3.39±1.16 2.96±0.89 2.44±1.15 3.20±0.77

2.3 腦卒中吞咽障礙病人吞咽生活質(zhì)量得分（見表2）

表2 腦卒中吞咽障礙病人吞咽生活質(zhì)量得分（n=151±s） 單位：分

表2 腦卒中吞咽障礙病人吞咽生活質(zhì)量得分（n=151±s） 單位：分

項(xiàng)目吞咽癥狀心理健康飲食恐懼吞咽負(fù)擔(dān)進(jìn)食意愿社會功能語言交流進(jìn)食時(shí)間疲憊睡眠食物選擇總分條目數(shù)14 5423522322 44得分85.82±10.81 79.20±24.80 78.62±23.21 74.00±23.60 71.13±24.13 70.08±21.24 69.90±24.60 67.40±26.50 66.80±26.20 65.70±22.80 64.80±22.30 76.20±13.80

2.4 腦卒中吞咽障礙病人吞咽生活質(zhì)量影響因素的單因素分析（見表3）

表3 腦卒中吞咽障礙病人生活質(zhì)量影響因素的單因素分析（n=151，±s） 單位：分

表3 腦卒中吞咽障礙病人生活質(zhì)量影響因素的單因素分析（n=151，±s） 單位：分

項(xiàng)目性別分類P男女統(tǒng)計(jì)值t=1.071 0.286年齡F=1.465 0.226文化程度F=2.452 0.066工作情況F=0.251 0.778婚姻F=3.770 0.025家庭人均月收入例數(shù)92 59 25 42 37 47 57 45 27 22 18 117 16 127 18 6 13 49 84 F=1.237 0.298醫(yī)療費(fèi)用59 F=1.726 0.164腦卒中類型20～54 歲55～64 歲65～74 歲75～83 歲小學(xué)及以下初中中專/高中?？?本科在職退休無業(yè)已婚喪偶離異/未婚＜1 000 元1 000～2 999 元3 000～4 999 元≥5 000 元自費(fèi)醫(yī)保公費(fèi)其他腦梗死腦出血t=0.775 0.439吸入性肺炎t=4.627＜0.001高血壓t=0.664 0.507糖尿病t=2.285 0.024冠心病t=0.947 0.345語言障礙無有無有無有無有無F=3.148 0.046吞咽治療情況F=3.105 0.048 Barthel 指數(shù)F=3.922 0.010洼田飲水試驗(yàn)分級運(yùn)動性失語構(gòu)音障礙從未接受正在接受曾經(jīng)接受≤40 分41～60 分61～99 分100 分Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級97 14 31 141 10 126 25 77 74 99 52 126 25 70 14 67 52 13 86 13 13 52 73 66 74 11得分77.35±13.61 74.85±14.60 71.25±13.47 77.74±13.37 76.23±14.95 77.68±13.87 73.69±15.37 75.43±14.61 78.60±12.35 82.48±8.33 74.29±15.44 76.54±13.72 77.44±15.16 77.27±13.80 74.87±14.90 61.74±7.14 71.75±13.71 76.50±15.65 76.45±13.25 85.82±5.87 68.84±12.22 77.25±14.12 80.45±13.20 73.94±13.95 76.61±13.82 73.04±16.94 78.58±12.90 65.25±14.37 77.11±14.36 75.60±13.69 78.23±14.14 72.82±13.21 76.85±13.60 73.95±16.00 79.08±13.25 70.23±17.81 74.82±13.49 72.72±14.43 81.22±11.35 77.84±13.76 71.29±17.12 71.54±17.15 73.43±13.96 80.24±11.94 79.02±13.04 75.20±14.30 68.31±14.78 F=3.363 0.037

2.5 腦卒中吞咽障礙病人進(jìn)食行為與生活質(zhì)量的相關(guān)性 腦卒中吞咽障礙病人安全進(jìn)食行為總分及個(gè)人準(zhǔn)備、進(jìn)食準(zhǔn)備、進(jìn)食的量與速度、食物選擇、進(jìn)食后處理、進(jìn)食觀察與吞咽生活質(zhì)量得分的Pearson 相關(guān)系數(shù)分別為0.445，0.357，0.361，0.323，0.300，0.307，0.345（均P＜0.01）。

2.6 腦卒中吞咽障礙病人生活質(zhì)量影響因素的多因素分析 以腦卒中吞咽障礙病人吞咽生活質(zhì)量總分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目（婚姻、曾否發(fā)生吸入性肺炎、是否合并糖尿病、Barthel 指數(shù)、有無語言障礙、接受吞咽治療情況、洼田飲水試驗(yàn)分級）及安全進(jìn)食行為總分為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析，自變量賦值情況見表4，結(jié)果顯示安全進(jìn)食行為總分、有無發(fā)生吸入性肺炎、是否合并糖尿病進(jìn)入多元回歸方程。詳見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 腦卒中吞咽障礙病人吞咽生活質(zhì)量的多重線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 腦卒中吞咽障礙病人吞咽生活質(zhì)量情況 腦卒中后吞咽障礙的存在給病人的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響，了解吞咽障礙病人的生活質(zhì)量水平有助于為臨床管理提供參考依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，腦卒中吞咽障礙病人吞咽生活質(zhì)量得分為（76.20±13.80）分，高于張麗萍等[11]研究結(jié)果[（59.91±8.55）分]及官小莉[12]研究結(jié)果[（60.43±16.84）分]，原因可能是本研究納入的吞咽障礙病人能經(jīng)口進(jìn)食。Kim 等[13]研究也顯示，相比重度吞咽障礙病人輕度吞咽障礙病人的吞咽生活質(zhì)量更好，可能與輕度吞咽障礙病人能夠經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)，經(jīng)口進(jìn)食病人即使吞咽功能受損，但仍然能從口腔感覺食物的質(zhì)地、味道，比完全經(jīng)胃管進(jìn)食病人增加了主觀體驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示，病人吞咽生活質(zhì)量量表吞咽癥狀得分最高，可能與病人能經(jīng)口進(jìn)食、吞咽障礙程度較輕有關(guān)，與張麗萍等[11]研究結(jié)果相似；疲憊、睡眠處于較低水平，說明吞咽障礙對其影響較大。劉曉玲[14]研究也證實(shí)，腦卒中病人在急性期后更容易產(chǎn)生疲勞感，常表現(xiàn)為身體虛弱、精神狀態(tài)差。Grary 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙病人常因進(jìn)食不足，營養(yǎng)攝入不夠，導(dǎo)致機(jī)體容易產(chǎn)生虛弱無力感，影響病人夜間睡眠及其精神狀態(tài)。Costa 等[16]在對舌癌引起的吞咽障礙病人生活質(zhì)量研究中發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙病人害怕或擔(dān)心進(jìn)食過快容易引起誤吸，常常選擇緩慢進(jìn)食，導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)間過長。本研究中病人食物選擇維度得分最低，病人在選擇何種食物進(jìn)食上出現(xiàn)困難，或者很難找出既喜歡又可以吃的東西。食物的選擇與健康息息相關(guān)，正確的飲食可以促進(jìn)疾病的康復(fù)，病人在住院期間雖然接受吞咽障礙相關(guān)知識的宣教，但病人依然會在食物選擇上出現(xiàn)困難，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)吞咽障礙病人的飲食管理，制定詳盡的飲食計(jì)劃。

3.2 腦卒中吞咽障礙病人進(jìn)食行為與生活質(zhì)量的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，腦卒中吞咽障礙病人安全進(jìn)食行為總分及個(gè)人準(zhǔn)備、進(jìn)食準(zhǔn)備、進(jìn)食的量與速度、食物選擇、進(jìn)食后處理、進(jìn)食觀察維度得分和吞咽生活質(zhì)量得分均呈正相關(guān)（P＜0.01）。多因素分析顯示，進(jìn)食行為是影響病人吞咽生活質(zhì)量的重要因素，而腦卒中病人進(jìn)食行為中進(jìn)食后處理及進(jìn)食觀察各維度得分較低，因此可以通過改善病人這兩方面的行為，提高病人的吞咽生活質(zhì)量。首先，通過各種途徑提高病人的安全進(jìn)食知識水平，充分發(fā)揮護(hù)士的作用，尤其是專科護(hù)士的作用，通過開展工作坊、知識講座提高病人安全進(jìn)食知識水平[17]；其次，護(hù)士應(yīng)該在病人出院前詳細(xì)評估病人的吞咽功能，按照吞咽功能分級為病人制定詳細(xì)的進(jìn)食計(jì)劃，包括如何調(diào)配食物、選擇合適的餐具、觀察進(jìn)食過程中可能出現(xiàn)的情況、進(jìn)食后的口腔處理；最后，除重視吞咽功能的康復(fù)外，也要重視病人的心理康復(fù)，指導(dǎo)病人保持平穩(wěn)的心態(tài)，適應(yīng)疾病帶來的變化，并能積極參與吞咽功能訓(xùn)練，最終達(dá)到促進(jìn)病人康復(fù)、預(yù)防誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人吞咽生活質(zhì)量的目的。

4 小結(jié)

安全進(jìn)食行為是影響腦卒中吞咽障礙病人吞咽生活質(zhì)量的重要因素，病人住院期間醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動評估病人吞咽功能狀況，了解其進(jìn)食行為中存在的危險(xiǎn)因素；病情穩(wěn)定后分階段、針對性地進(jìn)行攝食指導(dǎo)，同時(shí)建立病人檔案，以便出院后繼續(xù)進(jìn)行定期電話隨訪或家庭隨訪；積極開展安全進(jìn)食講座，鼓勵病人積極面對疾?。恢鲃幼稍儼踩M(jìn)食相關(guān)注意事項(xiàng)，積極配合治療，進(jìn)行自我護(hù)理,促進(jìn)病人安全進(jìn)食行為的建立，控制和減少危險(xiǎn)因素，減少誤吸的發(fā)生。行為的形成和改變需要一個(gè)過程，充分發(fā)揮家屬的監(jiān)督指導(dǎo)作用，對病人安全進(jìn)食行為的建立具有重要意義。