孔祥菡，謝仙萍，張彩云，苗華麗，劉志芳，宋婷婷

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西030024；2.山西白求恩醫(yī)院；3.山西省人民醫(yī)院

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種因免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)生紊亂而導(dǎo)致的慢性疾病，具有遷延不愈及并發(fā)癥多樣的特點，病人需要長期接受治療[1]。研究表明，SLE病人治療過程中疾病知識儲備、自我管理方法、服藥依從性和健康行為的改變均可影響疾病的轉(zhuǎn)歸[2]。目前，常規(guī)健康教育作為SLE 治療實施手段之一，在病人養(yǎng)成健康行為習(xí)慣方面起到督促作用，但存在干預(yù)時間短、不連續(xù)、內(nèi)容不全面等不足[3]。賦權(quán)激勵教育模式是一種以激發(fā)健康責(zé)任、履行健康義務(wù)和實現(xiàn)健康行為為主線的健康指導(dǎo)方法，由病人根據(jù)研究者給予的疾病相關(guān)指導(dǎo)和建議自行制訂自我管理計劃并執(zhí)行，自覺養(yǎng)成健康規(guī)律的生活習(xí)慣，從而達(dá)到控制病情和促進(jìn)健康的目的[4]。目前，該模式被用于糖尿病、癌癥等多種慢性疾病的健康教育，并取得良好效果[5-6]。本研究運(yùn)用賦權(quán)激勵教育模式對SLE 病人進(jìn)行健康教育，探討對病人自我效能、治療依從性及健康行為方面的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2019 年11 月—2020 年5 月我院風(fēng)濕免疫科收治的SLE 病人64 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗組各32 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(American College of Rheumatology，ACR)推薦的SLE 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②無身體殘疾者；③年齡≥18歲；④可理解本課題內(nèi)容且自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時患有其他器質(zhì)性病變者，如腫瘤；②聽力和認(rèn)知障礙，無法正常溝通及配合者；③既往有精神類疾病者；④拒絕參與本研究者。本研究已通過我院倫理審核。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 試驗組干預(yù)方法 結(jié)合本研究內(nèi)容，查看有關(guān)資料，由科室專業(yè)人員制訂賦權(quán)激勵教育的實施方案。組織本科室工作時間5 年以上人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)賦權(quán)激勵教育方法及相關(guān)量表使用要點，最終由6名經(jīng)過培訓(xùn)的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生、護(hù)士組成健康指導(dǎo)小組，2 名醫(yī)生負(fù)責(zé)病人納入，4 名護(hù)士負(fù)責(zé)賦權(quán)激勵健康教育指導(dǎo)，科室護(hù)士長負(fù)責(zé)對醫(yī)生和護(hù)士工作進(jìn)度進(jìn)行整體把控和質(zhì)量控制，以防對病人利益造成損失。4 名護(hù)士分兩組對病人住院期間進(jìn)行賦權(quán)激勵教育指導(dǎo)及出院后3 個月定期進(jìn)行隨訪。

1.2.1.1 入院評估 入院時評估病人的一般資料(年齡、病程、情感狀態(tài)等)是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，研究人員按照統(tǒng)一指導(dǎo)用語為病人講解研究內(nèi)容及注意事項，病人同意后配合研究人員正確填寫量表內(nèi)容。

1.2.1.2 院內(nèi)干預(yù) 研究者按照賦權(quán)激勵教育模式實施健康指導(dǎo)干預(yù)，每例病人進(jìn)行3 次賦權(quán)激勵教育，每次40～50 min，干預(yù)節(jié)點分別為病人入院1～2 d、入院1 周、出院時，3 次教育主題分別為飲食運(yùn)動、心理健康、自我管理。病人在接受常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，由2 名研究成員分工負(fù)責(zé)為其進(jìn)行賦權(quán)激勵健康指導(dǎo)，分別負(fù)責(zé)知識講解答疑、步驟引導(dǎo)，討論指導(dǎo)為小組式，每組3～5 例病人，地點為示教室。每次指導(dǎo)過程均按照確定問題、表達(dá)情感、設(shè)定目標(biāo)、制訂計劃及效果評估5 個步驟進(jìn)行。具體內(nèi)容見表1。

表1 試驗組干預(yù)步驟及內(nèi)容

1.2.1.3 出院指導(dǎo) 病人出院時進(jìn)行健康宣教，答疑解惑，確定改善方向及相關(guān)內(nèi)容。讓病人根據(jù)3 次不同主題教育獲得的知識及制訂的計劃步驟設(shè)立出院后短期目標(biāo)和長期目標(biāo)，確定具體的改善項目(堅持鍛煉、飲食改善、遵醫(yī)囑用藥等方面)，按照作息規(guī)律和個人喜好分步驟制訂具體實施計劃，出院后依照病人自身情況選擇最佳隨訪形式(門診、電話或微信)。

1.2.1.4 院外隨訪 病人出院后15 d 進(jìn)行1 次門診、電話或微信隨訪，共3 個月，隨訪病人是否存在自我管理不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象，是否按計劃完成設(shè)定目標(biāo)(堅持鍛煉、飲食改善、遵醫(yī)囑用藥等情況)，評定病人計劃實施情況，鼓勵病人堅持完成計劃內(nèi)容。隨訪期間經(jīng)研究人員同意病人可根據(jù)自身情況適當(dāng)更改實施計劃。

1.2.2 對照組干預(yù)方法 采用常規(guī)健康教育，入院后進(jìn)行疾病相關(guān)知識指導(dǎo)(運(yùn)動、營養(yǎng)、用藥、安全等)，教育形式為一對一健康宣教、科室大講堂等，出院后與試驗組隨訪時間、方法均一致。

1.3 評估工具

1.3.1 慢性病自我效能感量表(Self-Efficacy for Managing Chronic Disease，CDSES) 該量表由Lorig 等[8]編制，評價一個人對自己有能力管理疲勞、不適、疼痛和不良情緒等與疾病管理相關(guān)癥狀的認(rèn)可程度。包括代表角色功能、生理反應(yīng)、情緒表達(dá)、癥狀控制、自我護(hù)理、遵醫(yī)用藥6 個條目，采用1～10 分評分法，1 分為無信心，10 分為完全有信心，總分為1～10 分，得分越高說明自我效能水平越高。

1.3.2 中文版風(fēng)濕病治療依從性問卷(CCQR) CQR用于了解風(fēng)濕病病人配合治療的積極性，在國外已受到廣泛應(yīng)用，國內(nèi)學(xué)者依此制訂了CCQR，CCQR 信效度已在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人中得到驗證[9]，是評估我國風(fēng)濕病病人治療依從性的有效手段。

1.3.3 健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ修訂版(HPLP-ⅡR)[10]該量表是根據(jù)我國人群特點，在HPLP-Ⅱ量表的基礎(chǔ)上進(jìn)行了部分改動。包括人際關(guān)系、健康責(zé)任、壓力管理、營養(yǎng)、體育運(yùn)動、精神成長6 個維度，共40 個條目，采用Likert 4 級評分，1 分為從不，2 分為有時，3 分為經(jīng)常，4 分為常規(guī)進(jìn)行，得分越高說明健康促進(jìn)行為越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定性資料以率(%)表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 隨訪結(jié)束時對照組和試驗組各失訪1 例。對照組：男1 例，女30 例；年齡25～56(32.95±7.83)歲；病程1～18(6.34±4.35)年；已婚25例，未婚6 例；初中及以下14 例，高中及以上17 例。試驗組：男1 例，女30 例；年齡23～51(35.72±8.43)歲；病程1～16(5.42±3.74)年；已婚24 例，未婚7 例；初中及以下12 例，高中及以上19 例。兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 兩組病人干預(yù)前后CDSES、CCQR評分比較(見表2)

表2 兩組病人干預(yù)前后CDSES、CCQR 評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后CDSES、CCQR 評分比較（±s） 單位：分

組別對照組試驗組t 值P例數(shù)31 31 CDSES CCQR干預(yù)前3.28±0.49 3.32±0.48?0.342 0.734干預(yù)3 個月后3.74±0.54 5.05±0.95?6.549＜0.001 t 值?4.894?9.808 P P＜0.001＜0.001干預(yù)前47.77±5.34 47.43±5.54 0.246 0.807干預(yù)3 個月后61.91±4.16 70.40±2.82?9.412＜0.001 t 值?10.006?21.646＜0.001＜0.001

2.3 兩組病人干預(yù)前后HPLP-ⅡR評分比較(見表3)

表3 兩組病人干預(yù)前后HPLP-ⅡR 評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后HPLP-ⅡR 評分比較（±s） 單位：分

①與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

時間干預(yù)前例數(shù)31 31干預(yù)3 個月后精神成長3.02±0.34 3.06±0.28?0.485 0.630 3.11±0.24 3.30±0.32①?2.137 0.037組別對照組試驗組t 值P對照組試驗組t 值P 31 31人際關(guān)系2.74±0.28 2.77±0.28?0.449 0.655 2.81±0.26 3.02±0.25①?2.919 0.005健康責(zé)任2.18±0.31 2.21±0.29?0.271 0.788 2.60±0.30①2.80±0.26①?2.968 0.004壓力管理3.01±0.29 2.99±0.31 0.256 0.799 3.12±0.32 3.43±0.20①?4.922＜0.001營養(yǎng)3.13±0.19 3.12±0.23 0.299 0.766 3.35±0.22①3.66±0.18①?5.963＜0.001體育運(yùn)動1.87±0.17 1.91±0.18?0.891 0.376 2.24±0.22①2.66±0.17①?8.518＜0.001

3 討論

3.1 賦權(quán)激勵教育模式有助于增強(qiáng)SLE 病人的自我效能感 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后試驗組CDSES評分明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)，表明賦權(quán)激勵教育模式利于提升SLE 病人的自我管理、自我決策能力。分析原因可能為：賦權(quán)激勵教育模式有效激發(fā)病人的主觀能動性，使其自我管理潛能得到挖掘。賦權(quán)激勵教育模式通過討論環(huán)節(jié)讓病人知曉自身存在的問題，研究者給予問題針對性指導(dǎo)與建議，幫助其制訂切合自身實際情況的短期及長期計劃，以應(yīng)對治療過程中的身心問題[11-12]。病人從中學(xué)會直面生活和工作中的困難，肯定自身能力，占據(jù)自我管理主導(dǎo)權(quán)，獲取更高的自我效能感。

3.2 賦權(quán)激勵教育模式有助于提高SLE 病人的治療依從性 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3 個月后試驗組CCQR 評分顯著高于對照組(P＜0.01)，賦權(quán)激勵教育模式可有效提高病人治療依從性。分析原因可能為：賦權(quán)激勵教育模式提升了病人面對疾病及就醫(yī)遵醫(yī)的積極性。病人在患病的基礎(chǔ)上均衡日常生活和工作易因自我管理不善導(dǎo)致治療依從性低下，因此干預(yù)以為病人提供疾病相關(guān)管理知識、情感支持作為前提，以小組課堂、微信群聊、一對一電話隨訪等多樣化形式作為輔助，讓病人在自我管理能力得到提高的同時充分調(diào)動治療依從性，做到按時服藥、定期復(fù)診[13-14]。

3.3 賦權(quán)激勵教育模式有助于SLE 病人養(yǎng)成健康行為習(xí)慣 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3 個月后試驗組HPLP-ⅡR 量表中各維度評分明顯高于對照組(P＜0.05)，表明賦權(quán)激勵教育模式可以有效促進(jìn)SLE 病人健康行為習(xí)慣的養(yǎng)成。分析原因可能為：賦權(quán)激勵教育模式從病人視角出發(fā)，注重其堅持健康行為習(xí)慣的真正需要。SLE 病人一旦自我管理能力受損，病情控制不佳，便不利于健康行為習(xí)慣的養(yǎng)成[15]。賦權(quán)激勵教育模式鼓勵病人樹立健康意識，改變不健康行為，讓病人認(rèn)真履行自己制訂的管理計劃，通過微信平臺的溝通交流和定期隨訪的協(xié)助監(jiān)督幫助病人建立良好的生活方式。這對病人病情控制起到正向作用，具有高度可行性，是一種更科學(xué)、合理的健康指導(dǎo)方法。

4 小結(jié)

賦權(quán)激勵教育模式通過喚醒病人的自我管理意識，提升對自身健康的責(zé)任心和治療依從性，促進(jìn)健康行為的養(yǎng)成，較常規(guī)健康教育更利于病人病情控制，節(jié)省醫(yī)療資源，減輕醫(yī)護(hù)工作者的壓力。但本研究干預(yù)時長較短，所得結(jié)論需更多長期干預(yù)研究進(jìn)行驗證，以期為制訂符合臨床推廣的健康指導(dǎo)方法提供參考。