黃嘯元，馮冠軍，吳紅星，帕爾哈提·熱西提，楊小朋

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經外科，新疆 烏魯木齊 830001)

顱內動脈瘤發(fā)生于大腦后動脈(posterior cerebral artery， PCA)者相對較少見，多表現為夾層動脈瘤，位置深在，處于腦干附近，開顱夾閉風險高、動脈瘤暴露難度大，術后并發(fā)癥多。隨著顱內血管介入技術和材料的進步，血管內栓塞已用于微創(chuàng)治療PCA動脈瘤，效果較好且安全[1]。本研究觀察血管內治療12例PCA夾層動脈瘤的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2019年12月12例于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院接受血管內治療的PCA夾層動脈瘤患者，男5例，女7例，年齡23～79歲，平均(41.5±12.3)歲；其中4例動脈瘤破裂，1例以突發(fā)昏迷入院，3例以突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐急診入院，頭部CT均提示蛛網膜下腔出血，8例因頭痛就診或MRA、CTA檢查發(fā)現動脈瘤；均經DSA明確診斷，10例為單發(fā)動脈瘤，1例多發(fā)動脈瘤合并煙霧病，1例合并后交通動脈瘤；術前Hunt-Hess分級：0級8例，Ⅰ級2例，Ⅱ級1例，Ⅲ級0例，Ⅳ級1例。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Artist Q Zeego DSA機。對破裂動脈瘤急診行DSA檢查同時栓塞動脈瘤；未破裂動脈瘤擇期于全身麻醉下行DSA檢查，評估動脈瘤情況，而后行動脈瘤栓塞術。以改良Seldinger法穿刺右側股動脈，5F造影導管行全腦血管造影及三維旋轉重建，觀察動脈瘤大小、形態(tài)及載瘤動脈供血區(qū)代償情況等。穿刺右側股動脈后，以6F導引導管超選優(yōu)勢椎動脈至C2水平，行正側位造影及三維重建，選擇工作角度，根據動脈瘤位置、載瘤動脈管徑及其供血區(qū)代償情況選擇手術方式：①對P2A段以遠及P2A-P2P交接動脈瘤，經造影評估代償情況良好后，在路圖指引下將Traxcess14微導絲帶Headway17微導管送至動脈瘤腔遠端側滿意位置后，依次向動脈瘤腔內置入2D及3D彈簧圈，至造影提示載瘤動脈完全閉塞后結束手術；②對P1段和P2A段動脈瘤，閉塞載瘤動脈風險高、血管條件允許支架植入者行支架植入術及彈簧圈栓塞，圍手術期予口服抗血小板聚集藥物；③對P1段和P2A段動脈瘤植入支架困難、閉塞載瘤動脈風險高者單純以彈簧圈栓塞；④對蛛網膜下腔及腦室出血量大合并急性腦積水者于彈簧圈栓塞術后行腦室鉆孔引流術。術后予補液等支持治療，對動脈瘤破裂者予解痙、降顱壓、預防癲癇等對癥治療。

1.3 療效評價及隨訪 術前、術后即刻行DSA檢查，采用Raymond分級[2]評估動脈瘤栓塞效果。術后規(guī)律隨訪，定期復查DSA并評價其功能狀態(tài)。采用改良Rankin量表(modified Rankin scale， mRS)[3]評價患者神經功能狀態(tài)。

2 結果

12例PCA夾層動脈瘤中，動脈瘤位于PCA P1段2例，P1-P2段2例，P2段6例，P3段2例(1例合并P4段)，血管內介入栓塞治療均獲得成功。對其中2例單純以彈簧圈(EV3及Microvention)栓塞動脈瘤，8例以彈簧圈(EV3及Microvention)閉塞載瘤動脈(圖1、2)，2例植入支架(Solitaire支架，EV3)輔助栓塞；1例合并P4段非責任小動脈瘤，未予處理，僅處理責任動脈瘤。1例PCA動脈瘤破裂合并P1段開窗及煙霧病(圖3)，單純以彈簧圈栓塞責任動脈瘤，術后6個月行顳淺大腦中動脈(middle cerebral artery， MCA)搭橋術。術后即刻復查DSA顯示Raymond分級1級10例，2級2例。

術后4例訴頭痛，經對癥治療后2周內均好轉。未見動脈瘤破裂出血及腦梗死等嚴重并發(fā)癥。12例均完成隨訪，隨訪時間3～48個月，平均13.6個月，期間影像學檢查均未見動脈瘤復發(fā)，無新發(fā)神經功能障礙及顱內再出血；末次隨訪時mRS 0分10例，1分1例，2分1例。

圖1 患者男，24歲，左側PCA夾層動脈瘤，單純以彈簧圈栓塞載瘤動脈 A.術前DSA示左側PCA P2段夾層動脈瘤(箭)； B.左側頸內動脈造影示左側MCA代償良好； C.以彈簧圈栓塞后，載瘤動脈完全閉塞(箭)； D.術后即刻復查頸內動脈造影，術前P2段夾層動脈瘤不復顯影，左側MCA代償PCA情況良好

圖2 患者男，29歲，右側PCA夾層動脈瘤，以雙微管彈簧圈栓塞載瘤動脈 A.術前DSA示右側PCA P2段夾層動脈瘤(箭)； B.術前右側頸內動脈造影示右側MCA代償PCA情況良好； C.完全栓塞動脈瘤(箭)，閉塞載瘤動脈； D.術后1年復查右側頸內動脈造影顯示MCA代償PCA情況良好(箭)

圖3 患者女，23歲，左側PCA開窗并P1段夾層動脈瘤合并雙側煙霧病，單純以彈簧圈栓塞PCA夾層動脈瘤 A、B.術前DSA(A)及三維旋轉重建圖像(B)示左側PCA開窗并P1段夾層動脈瘤合并雙側煙霧病； C、D.術后DSA(C)及三維重建圖像(D)示動脈瘤完全栓塞(箭)

3 討論

PCA夾層動脈瘤在顱內動脈瘤中少見，發(fā)病年齡相比其他部位顱內動脈瘤及PCA囊性動脈瘤偏小，文獻[4]報道PCA夾層動脈瘤患者平均發(fā)病年齡為38～50歲，本組納入患者平均年齡41.5歲，而顱內動脈瘤患者年齡50～60歲。破裂PCA夾層動脈瘤起病一般為動脈瘤破裂所致蛛網膜下腔出血、腦室或腦實質出血，部分未破裂動脈瘤體積較大，可出現占位效應，患者多以頭痛癥狀就診[5]。PCA動脈瘤位置深在，且鄰近腦干，開顱手術困難，常累及重要穿支動脈，術后并發(fā)癥多。隨著神經介入技術和材料的逐漸進步，血管介入技術憑借其安全、微創(chuàng)等優(yōu)點成為治療PCA動脈瘤的首選方式[6-7]。

PCA夾層動脈瘤治療方式與其解剖分段相關，術前需評估動脈瘤所在分段及載瘤動脈供血情況[8-9]。PCA通常分為4段，P1段為PCA起始部到后交通動脈連接處，又稱交通前段；P2段又分為P2A和P2P段，PCA繞大腦腳行于大腦腳池為P2A段，而后進入環(huán)池至顳下分支起始部止為P2P段，又稱環(huán)池段；P3段為PCA繞頂蓋而行，后穿過四疊體池，至丘腦枕處及外側膝狀體下方、距狀溝前端，又稱四疊體段；P4段為P3段末端向后上發(fā)出的頂枕動脈和距狀溝動脈。PCA各段中，以P2段動脈瘤發(fā)生率最高，達48%左右[10]，本組中動脈瘤位于P2段者占50.00%(6/12)。手術治療PCA各段動脈瘤的方式與各段分支血管相關。P1段和P2A段多發(fā)出包括丘腦后動脈、大腦腳穿支及脈絡膜后內側、后外側動脈，上述分支血管一旦閉塞可能出現嚴重神經功能障礙，通常情況下應盡可能不閉塞P1段和P2A段動脈瘤載瘤血管，術中盡量選擇單純彈簧圈栓塞或支架輔助栓塞動脈瘤。本組對P1段及累及P2A段的動脈瘤施以單純彈簧圈栓塞及支架輔助彈簧圈栓塞，術后臨床及影像學隨訪未見動脈瘤復發(fā)、出血及新發(fā)神經功能障礙。位于P2P段以遠的動脈瘤長期影響載瘤動脈穿支血管的血流動力學狀態(tài)，于供血區(qū)逐漸形成豐富的側支代償，故對P2P段以遠動脈瘤，閉塞載瘤動脈相對安全。既往文獻[11-12]報道，閉塞載瘤血管治療PCA動脈瘤后，患者出現神經功能受損的概率較低。本組對P2P段以遠動脈瘤以彈簧圈閉塞載瘤動脈，預后均良好，未出現神經功能受損。本組12例中，以彈簧圈閉塞載瘤動脈治療動脈瘤8例，術前全腦血管造影提示MCA代償PCA供血區(qū)情況良好，術后恢復亦較好，均未出現嚴重神經功能障礙。van ROOIJ等[13-14]報道，PCA動脈瘤合并其他腦血管疾病的概率高于其他部位動脈瘤。本組對1例PCA動脈瘤破裂合并雙側煙霧病患者一期單純以彈簧圈栓塞責任動脈瘤，6個月后再次入院行顳淺大腦中動脈搭橋術，術后隨訪顯示橋血管通暢，腦血流改善，動脈瘤未見復發(fā)，病情恢復良好。

總之，血管內治療PCA夾層動脈瘤效果良好，安全性高，但仍需加大樣本量進行長期隨訪觀察。