陳慶杰，楊建波，魏光夏，魏 瑤，張 慶，張 青*

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，2.胸外科，江西 南昌 330006)

肺結(jié)節(jié)指影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤30 mm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，而直徑<10 mm者稱之為肺小結(jié)節(jié)。 隨著CT的廣泛應(yīng)用，肺小結(jié)節(jié)甚至微小結(jié)節(jié)(直徑≤5 mm)檢出率呈增高趨勢，其中部分為惡性。目前電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)技術(shù)日益成熟，已成為診斷和治療肺小結(jié)節(jié)的主要手段[1]。肺小結(jié)節(jié)大部分為磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass opacity, GGO)，影像學(xué)將呈云霧樣而不遮擋內(nèi)部支氣管及血管結(jié)構(gòu)而不含實(shí)性成分的結(jié)節(jié)稱為純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-glass opacity, pGGO)，含部分實(shí)性成分者稱為混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed ground-glass opacity, mGGO)[2]。GGO實(shí)性成分較少或無，術(shù)中僅憑肉眼識(shí)別或手指觸摸難以發(fā)現(xiàn)；VATS對(duì)這類直徑較小或距離胸膜較遠(yuǎn)的肺小結(jié)節(jié)定位易感困難，導(dǎo)致對(duì)部分患者不得不轉(zhuǎn)行開胸手術(shù)甚至治療失敗。本研究于VATS術(shù)前采用SPECT/CT引導(dǎo)肺結(jié)節(jié)定位(Sens-cure)針經(jīng)皮穿刺定位肺小結(jié)節(jié)，評(píng)價(jià)其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年10月—2020年1月19例于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受VATS前SPECT/CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺定位的肺小結(jié)節(jié)患者，均經(jīng)外科評(píng)估應(yīng)行VATS切除病灶，但因結(jié)節(jié)大小或位置而難以保證術(shù)中能夠準(zhǔn)確識(shí)別；男8例、女11例，年齡31～72歲，平均(53.8±2.6)歲；17例為肺內(nèi)單發(fā)病灶，2例肺內(nèi)存在2個(gè)病灶，共21個(gè)病灶，包括左肺6個(gè)(上葉2個(gè)、下葉4個(gè))、右肺15個(gè)(上葉10個(gè)、中葉1個(gè)、下葉4個(gè))；均為GGO，其中pGGO 15個(gè)，mGGO 6個(gè)。

1.2 設(shè)備與器材 以GE Discovery NM/CT 670 Pro SPECT/CT為引導(dǎo)設(shè)備。定位材料為Sens-cure針(19G×100 mm，寧波勝杰康生物科技有限公司)，主要由穿刺針、推送桿(中空)、錨定針(爪鉤)、定位線(柔性線)和保險(xiǎn)套組成(圖1)。VATS器械來自德國STORZ公司。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 ①行增強(qiáng)CT，評(píng)估病灶大小、位置及與周圍組織的關(guān)系，選擇適當(dāng)穿刺路徑；②對(duì)無嚴(yán)重心肺功能及凝血功能障礙者術(shù)前停用抗凝和抗血小板藥物，使血小板>50×109/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值<1.5；③訓(xùn)練患者呼吸配合，必要時(shí)止咳；④交待穿刺注意事項(xiàng)及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。

圖1 Sens-cure針 a：穿刺針； b：定位線+錨定針； c：推送桿

1.4 操作方法 于VATS前24 h內(nèi)定位。適當(dāng)選擇患者體位，以真空墊加以固定，將金屬定位柵欄(200 mm×100 mm)緊貼于體表皮膚適當(dāng)位置，行CT薄層掃描(層厚2 mm)確定穿刺路徑(圖2A)，之后標(biāo)記穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因5 ml逐層局部浸潤麻醉皮膚及胸膜。采用Sens-cure針進(jìn)行徒手穿刺，依據(jù)CT圖像調(diào)整進(jìn)針角度和深度，直至針尖達(dá)到靶病灶邊緣5 mm內(nèi)(圖2B)。穿刺成功后取下保險(xiǎn)套，按壓推送桿釋放錨定針；之后緩慢后退穿刺針至胸膜處，再將定位線尾推送至肺表面；再行CT掃描，確認(rèn)錨定針位置(圖2C)，并評(píng)估穿刺后并發(fā)癥(出血、氣胸等)，保留圖像供VATS術(shù)中參考。

1.5 VATS 常規(guī)行雙腔氣管插管?；颊唧w位取健側(cè)臥位，行單肺通氣，戳孔植入胸腔鏡探查，尋找定位線(圖3A)，根據(jù)錨定位置行腔鏡下肺組織楔形切除術(shù)。取出切除標(biāo)本，沿定位線至錨定針路徑切開，暴露病灶，并以縫線加以標(biāo)記(圖3B)，之后送快速冰凍病理檢查，根據(jù)結(jié)果(圖4)決定下一步手術(shù)方案。

2 結(jié)果

2.1 SPECT/CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺定位 14個(gè)病灶Sens-cure針定位于病灶內(nèi)，7個(gè)病灶定位于病灶旁5 mm內(nèi)，無脫靶。病灶最大直徑4～10 mm，平均(7.1±1.8)mm。單個(gè)病灶定位時(shí)間10～20 min，平均(15.0±3.1)min；穿刺進(jìn)針深度35～90 mm，平均(56.3±3.2)mm；胸膜下距離15～30 mm，平均(17.8±5.8)mm；期間行3～5次CT掃描。穿刺并發(fā)癥包括少量肺內(nèi)針道出血2例，少量氣胸3例，均無明顯癥狀，無胸悶、咯血及明顯疼痛。

圖2 患者男，61歲，VATS術(shù)前定位右上肺pGGO A.薄層CT顯示右上肺pGGO； B.將Sens-cure針經(jīng)皮穿刺至靶區(qū)，CT顯示針尖與病灶關(guān)系； C.定位后CT圖像 (紅箭示pGGO，藍(lán)箭示定位爪)

圖3 VATS A.帶有刻度的定位線胸膜外段； B.楔形切除的載病灶肺組織標(biāo)本 圖4 快速冰凍病理圖(HE，×100)示肺原位腺癌

2.2 VATS 對(duì)19例均以VATS成功實(shí)施肺局部楔形切除術(shù)。術(shù)中探查見19個(gè)定位線尾位于胸腔內(nèi)， 1個(gè)位于肺內(nèi)(藏線，尋找肺表面穿刺點(diǎn)后將定位線挑出)，1個(gè)位于胸壁內(nèi)(飄線)，均未對(duì)手術(shù)造成影響。手術(shù)時(shí)間22～29 min，平均(25.5±3.5)min，無中轉(zhuǎn)開胸或死亡，未見明顯術(shù)后并發(fā)癥。

2.3 病理診斷 術(shù)后病理診斷肺原位腺癌9個(gè)，微浸潤腺癌7個(gè)，惡性病變占比76.19%(16/21)；5個(gè)良性病灶中，非典型腺瘤樣增生3個(gè)，肉芽腫性炎2個(gè)。

3 討論

目前越來越多孤立性周圍性肺結(jié)節(jié)被檢出，為鑒別其良惡性，通常需要對(duì)病灶進(jìn)行穿刺或切除活檢。VATS為診斷和治療性切除肺小結(jié)節(jié)的微創(chuàng)手術(shù)方法，但對(duì)于直徑較小、距離胸膜較遠(yuǎn)、無明顯胸膜凹陷的肺結(jié)節(jié)，特別是實(shí)性成分不多的GGO，術(shù)中可能無法探及[3]，外科醫(yī)師僅憑肉眼或手指觸摸定位肺小結(jié)節(jié)的成功率僅30%[4]，使得術(shù)前精準(zhǔn)定位肺小結(jié)節(jié)成為手術(shù)成功的關(guān)鍵。

肺小結(jié)節(jié)定位技術(shù)較多，術(shù)前有創(chuàng)定位方法包括Hook-wire、美蘭染色、熒光鏡輔助、瓊脂標(biāo)記及磁導(dǎo)航；術(shù)中無創(chuàng)定位方法有觸診、術(shù)中CT定位、術(shù)中超聲及鏡下觸覺傳感器等，各有優(yōu)缺點(diǎn)[5]。術(shù)前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺定位法是臨床最常用的肺小結(jié)節(jié)輔助定位技術(shù)[6]。Hook-wire臨床應(yīng)用較為廣泛，定位技術(shù)成功率約84.0%～97.1%，定位針移位脫出發(fā)生率為1.8%～6.4%，并發(fā)癥發(fā)生率32.8%，其中惡性病變總占比約55.6%[7-10]。 但Hook-wire針最初設(shè)計(jì)目的在于定位乳腺結(jié)節(jié)，用于定位肺結(jié)節(jié)存在技術(shù)局限：整體鋼絲結(jié)構(gòu)，定位結(jié)束后鋼絲固定于胸壁，肌肉收縮易引起疼痛、脫位；為降低脫鉤風(fēng)險(xiǎn),常將金屬鉤貫穿于結(jié)節(jié)旁肺組織至少1 cm，以增加其與肺組織的接觸面積，定位后患者制動(dòng)，以減少外力牽拉，并應(yīng)立即手術(shù)[11]；釋放過程中金屬鉤橫向打開，易撕裂肺組織導(dǎo)致出血；鋼絲無標(biāo)尺，由于肺萎陷或移位等原因，在術(shù)中難以準(zhǔn)確判斷深度，極端情況下甚至需要切割吻合器將其打斷于肺內(nèi)[12]。

本研究所用Sens-cure針為新型肺結(jié)節(jié)穿刺定位針，采用類似“魚線與魚鉤”樣設(shè)計(jì)，針徑較細(xì)，前端爪鉤圓弧形，定位線與錨定針相連：定位線上以不同顏色標(biāo)識(shí)深度，錨定針為“四爪”結(jié)構(gòu)，尖端為鈍圓形，可避免損傷肺組織，抓力牢靠，不易脫靶。本組共定位21個(gè)直徑4～10 mm肺小結(jié)節(jié)，定位準(zhǔn)確，無脫靶發(fā)生；發(fā)現(xiàn)“藏線”及“飄線”各1個(gè)， 未影響手術(shù)實(shí)施。病灶較深在時(shí)，釋放錨定爪鉤后，如未能充分評(píng)估距離，可能造成推送定位線時(shí)將線尾(或折疊)插進(jìn)肺表面(即藏線)，此時(shí)只能尋找肺表面穿刺點(diǎn)后將定位線挑出；而當(dāng)穿刺深度較淺時(shí)，推送不到位可使線尾位于胸壁內(nèi)(即飄線)，形成軟牽拉而未造成脫位。操作更為精細(xì)化有助于盡量避免上述問題。本研究結(jié)果提示，VATS術(shù)前Sens-cure針錨定肺結(jié)節(jié)定位精準(zhǔn)、時(shí)間短、微創(chuàng)、安全，有利于術(shù)中快速準(zhǔn)確識(shí)別病灶位置，縮短探查時(shí)間；行肺楔形切除術(shù)時(shí)，可完整切除肺部病灶，避免切除過多的肺組織，以最大限度保留肺功能；病理科醫(yī)師可根據(jù)標(biāo)本留置標(biāo)記線方便快速地確定冰凍切片選材部位，避免多次切片，減少術(shù)中等待時(shí)間。因可有效避免硬性牽拉及對(duì)肺組織的損傷，采用Sens-cure針穿刺并發(fā)癥較輕。本組穿刺并發(fā)癥包括無癥狀出血2例、氣胸3例，可能與部分結(jié)節(jié)血運(yùn)豐富，病灶貼近胸膜調(diào)整穿刺時(shí)損傷胸膜有關(guān)。

穿刺應(yīng)適當(dāng)選擇患者體位，采用最短穿刺路徑，避免經(jīng)過葉間裂、肺大泡、肺氣腫及血管；遇肋骨或血管等可結(jié)合三維重建圖像，以“向頭或尾偏”技巧逐層穿刺，對(duì)比增強(qiáng)圖像適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。病灶位于中上肺時(shí)，穿刺過程中患者可平靜呼吸；穿刺下肺靠近膈肌病灶時(shí)則應(yīng)囑患者屏住呼吸，以減少肺移動(dòng)。19G定位針相對(duì)細(xì)韌，易折彎，穿刺時(shí)應(yīng)把握好力度和方向，一手控制方向一手控制力度；釋放錨定針后應(yīng)輕柔拔針，準(zhǔn)確測算距離后再將尾線通入胸腔。

綜上，VATS術(shù)前SPECT/CT引導(dǎo)Sens-cure針穿刺定位肺小結(jié)節(jié)安全、有效，操作時(shí)間短，定位準(zhǔn)確，不易移位，并發(fā)癥少，可提高VATS成功率。但本研究樣本量較少，且未與常用Hook-wire定位法進(jìn)行比較，有待進(jìn)一步觀察。