李 鵬，黃 英，李 艷，高媛媛，劉嶺嶺，蔡 磊，陳志強(qiáng)*

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)三科，寧夏 銀川 750004)

近年來我國(guó)前列腺癌(prostate cancer, PCa)發(fā)病率明顯升高[1]，早期診斷是提高患者生存率的關(guān)鍵[2]。外周帶PCa與慢性前列腺炎(chronic prostatitis, CP)影像學(xué)表現(xiàn)相似，鑒別診斷困難。多參數(shù)MRI(multiparametric MRI, Mp-MRI)有助于鑒別PCa與CP[3-5]，但部分CP與局灶性未突破包膜的PCa均表現(xiàn)為T2WI外周帶局灶性結(jié)節(jié)狀低信號(hào)，較難加以區(qū)分。本研究探討彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)和動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI(dynamic contrast enhanced MRI, DCE-MRI) 鑒別診斷表現(xiàn)為T2WI外周帶局灶性低信號(hào)的PCa與CP的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年6月—2019年10月經(jīng)病理證實(shí)的36例PCa患者(PCa組)和15例CP患者(CP組)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受Mp-MRI，T2WI均表現(xiàn)為外周帶局灶性結(jié)節(jié)樣低信號(hào)，且任意序列Mp-MRI上病灶均局限于前列腺內(nèi)，未突破包膜及發(fā)生包膜外侵犯；②影像學(xué)資料完整，圖像質(zhì)量滿足診斷要求；③經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)；④MR檢查前未接受抗腫瘤相關(guān)治療和前列腺穿刺術(shù)，MR檢查后1個(gè)月內(nèi)接受穿刺活檢。

PCa組患者年齡59～85歲，平均(70.9±5.5)歲；總前列腺特異性抗原(total prostate specific antigen，t-PSA)11.51～56.03 ng/ml，平均(24.30±9.80)ng/ml。CP組患者年齡55～83歲，平均(67.4±7.1)歲；t-PSA 9.46～27.30 ng/ml，平均(15.40±4.20)ng/ml。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa Excite HD 3.0T MR儀，腹部相控線圈，行前列腺M(fèi)p-MR掃描，范圍覆蓋前列腺和精囊腺。參數(shù)：軸位壓脂快速自旋回波T2WI，TR 4 500 ms，TE 90 ms，視野36 cm，矩陣288×224，層厚4 mm；DWI，采用單次激發(fā)平面回波成像序列，TR 2 000 ms，TE 55.9 ms，視野36 cm，矩陣128×128，層厚4 mm，b值為0、800 s/mm2，掃描時(shí)間64 s；DCE-MRI，采用肝臟快速容積采集序列，以高壓注射器團(tuán)注Gd-DTPA(流率2.5 ml/s，劑量0.2 ml/kg體質(zhì)量)，TR 2.7 ms，TE 1.2 ms，層厚 4 mm，視野36 cm，矩陣272×160，連續(xù)掃描55期，掃描時(shí)間約183 s。

1.3 圖像分析 由2名影像科主治醫(yī)師閱片，意見不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成共識(shí)。于GE ADW4.3工作站進(jìn)行圖像后處理。根據(jù)病理結(jié)果，對(duì)照病灶位置和Mp-MRI表現(xiàn)，于T2WI上勾畫外周帶局灶性低信號(hào)區(qū)ROI，面積約25～50 mm2，盡可能避開出血、尿道、鈣化等組織，再將其自動(dòng)拷貝至同層面DWI和DCE-MRI。軟件自動(dòng)生成ROI內(nèi)ADC值和信號(hào)強(qiáng)度-時(shí)間(signal intensity-time， SI-T)曲線，ADC值隨機(jī)測(cè)量3次，取平均值。SI-T曲線分為3型[6]：Ⅰ型為持續(xù)上升型(流入型)，Ⅱ型為平臺(tái)型，Ⅲ型為速升下降型(流出型)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件分析統(tǒng)計(jì)。以±s表示方差齊且符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法。以ROC曲線分析診斷效能，確定ADC值診斷外周帶局灶性PCa的最佳臨界點(diǎn)，并計(jì)算敏感度、特異度和準(zhǔn)確率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)病理結(jié)果，36例外周帶局灶性PCa中，Gleason評(píng)分5分7例、6分9例、7分11例、8分6例、9分3例。將20例Gleason評(píng)分≥7分者歸入中高危PCa亞組(即臨床顯著癌)，16例Gleason評(píng)分<7分者歸入低危PCa亞組(非臨床顯著癌)。PCa組共選擇 36個(gè)ROI，包括中高危PCa組20個(gè)(圖1)、低危PCa組16個(gè)(圖2)，對(duì)15例CP共選擇15個(gè)ROI(圖3)。

2.1 ADC值 PCa組ADC值為(0.86±0.16)×10-3mm2/s，其中中高危PCa亞組為(0.77±0.13)×10-3mm2/s，低危PCa亞組為(0.97±0.12)×10-3mm2/s；CP組為(1.04±0.10)×10-3mm2/s。兩兩比較，PCa組與CP組(t=4.185，P<0.001)、中高危PCa亞組與低危PCa亞組(t=5.009，P<0.001)、中高危PCa亞組與CP組(t=6.946，P<0.001)ADC值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，低危PCa亞組與CP組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.823，P=0.079)。

圖1 患者男，79歲，外周帶前列腺臨床顯著癌(Gleason評(píng)分7分) A.脂肪抑制T2WI示左側(cè)外周帶局灶性結(jié)節(jié)狀低信號(hào)； B.DWI病灶呈明顯高信號(hào)； C.ADC圖病灶呈明顯低信號(hào)，ROI內(nèi)ADC=0.71×10-3 mm2/s； D.DCE-MRI早期病灶明顯異常強(qiáng)化； E.SI-T曲線為速升平臺(tái)型

圖2 患者男，81歲，外周帶前列腺非臨床顯著癌(Gleason評(píng)分6分) A.脂肪抑制T2WI示右側(cè)外周帶局灶性結(jié)節(jié)狀低信號(hào)； B.DWI病灶呈高信號(hào)； C.ADC圖病灶呈低信號(hào)，ROI內(nèi)ADC=0.89×10-3 mm2/s； D.DCE-MRI早期病灶明顯結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化； E.SI-T曲線為速升平臺(tái)型

圖3 患者男，67歲，PC A.脂肪抑制T2WI示右側(cè)外周帶局灶性低信號(hào)； B.DWI病灶呈稍高信號(hào)； C.ADC圖病灶呈低信號(hào)，ROI內(nèi)ADC=1.02×10-3 mm2/s； D.DCE-MRI早期病灶明顯異常強(qiáng)化； E.SI-T曲線為速升平臺(tái)型

2.2 SI-T曲線類型 PCa組與CP組SI-T曲線類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.063)；中高危PCa亞組與CP組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013)，中高危PCa亞組與低危PCa亞組、低危PCa亞組與CP組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.175、0.574)。見表1。

表1 T2WI表現(xiàn)為外周帶局灶性結(jié)節(jié)樣低信號(hào)前列腺病變的SI-T曲線類型[例(%)]

2.3 診斷效能 ROC曲線結(jié)果顯示，ADC值診斷外周帶局灶性PCa的AUC為0.823[95%CI(0.708,0.938)]，以0.94×10-3mm2/s為最佳臨界值，ADC診斷外周帶局灶性PCa的敏感度為86.70%，特異度63.90%，準(zhǔn)確率79.99%。

3 討論

老年人CP的實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)高于預(yù)期[7]，臨床常表現(xiàn)為尿頻、尿急和尿痛，伴或不伴排尿困難，多因PSA不同程度升高、臨床疑診PCa而接受MR檢查。本研究PCa組和CP組患者PSA中位數(shù)均>10 ng/ml，提示臨床依靠PSA鑒別PCa與CP困難較大。對(duì)于T2WI顯示為外周帶彌漫性或片狀的非結(jié)節(jié)狀均質(zhì)或不均質(zhì)低或稍低信號(hào)，放射科醫(yī)師往往考慮為CP；但對(duì)于T2WI外周帶局灶性結(jié)節(jié)樣低信號(hào)則通常直接診斷PCa，幾乎不與CP鑒別，原因在于該征象往往被認(rèn)為是PCa的典型且相對(duì)特異的表現(xiàn)，極少見于CP。本研究發(fā)現(xiàn)，局灶性結(jié)節(jié)樣PCa和CP的T2WI均表現(xiàn)為低信號(hào)，且信號(hào)相對(duì)均質(zhì)并局限于包膜內(nèi)時(shí)，除非局灶性CP伴有外周帶T2WI彌漫性均勻或不均勻信號(hào)減低等其他前列腺炎征象，僅憑T2WI形態(tài)學(xué)和信號(hào)特征多難以鑒別。

DWI技術(shù)可觀察和定量測(cè)定活體組織水分子微觀擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)狀況，現(xiàn)已廣泛用于鑒別良惡性腫瘤。第二版前列腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(prostate imaging-reporting and data system version 2, PI-RADS v2)[8]和PI-RADS v2.1[9]版均推薦以DWI作為診斷外周帶PCa的主導(dǎo)序列。本研究結(jié)果顯示，局灶性PCa組與CP組病變DWI均表現(xiàn)為高信號(hào)，肉眼很難區(qū)分，但其ADC值差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，盡管CP所致炎性滲出物使水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限、ADC值減低，但其整體水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限程度仍低于由大量癌細(xì)胞致密排列而成、缺乏間質(zhì)成分的癌組織。進(jìn)一步分析不同Gleason評(píng)分PCa與CP的ADC值差異，發(fā)現(xiàn)低危PCa組與CP組ADC值之間存在較明顯重疊，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DWI并不能完全鑒別表現(xiàn)為T2WI局灶性低信號(hào)的PCa與CP。

DCE-MRI可反映腫瘤組織的微血管生成和血流動(dòng)力學(xué)變化，其SI-T曲線被廣泛用于診斷PCa[10-11]，通過分析SI-T曲線類型，可大致判斷良惡性病變。相比DCE-MRI半定量參數(shù)(達(dá)峰時(shí)間、最大強(qiáng)化程度及最快強(qiáng)化率)和定量參數(shù)(容積轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)、速率常數(shù))，SI-T曲線簡(jiǎn)便、快速、直觀、易獲取，不受藥代動(dòng)力學(xué)模型影響。本研究大部分(58.33%)PCa的SI-T曲線為Ⅲ型，呈典型惡性腫瘤的速升下降型，CP則以Ⅱ型速升平臺(tái)型更多見(60.00%)，雖然PCa組和CP組間SI-T曲線類型整體分布差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但中高危PCa亞組與CP組SI-T曲線類型分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DCE-MRI對(duì)鑒別前列腺良惡性病變?nèi)跃哂幸欢▋r(jià)值。此外，DWI和DCE-MRI顯示病灶邊界和范圍優(yōu)于T2WI，病灶的清晰度更高，邊界更清楚，范圍更直觀、準(zhǔn)確，可為臨床醫(yī)師提供更多且更精確的信息。

本研究的局限性：為回顧性研究，樣本量少，尤其 CP組，存在一定選擇偏倚；MRI所示病灶與病理穿刺部位不能做到完全一一對(duì)應(yīng)。DCE-MRI未選用定量參數(shù)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，可能降低DCE-MRI的診斷效能。

綜上，單純DWI信號(hào)特點(diǎn)對(duì)于鑒別表現(xiàn)為T2WI外周帶局灶性結(jié)節(jié)樣低信號(hào)的前列腺良惡性病變價(jià)值有限，需要進(jìn)一步測(cè)量ADC值；ADC值低于0.94×10-3mm2/s時(shí)首先考慮PCa，建議臨床行靶向穿刺。DCE-MRI鑒別PCa與CP價(jià)值有限，但有助于鑒別前列腺臨床顯著癌與CP。