王廣華，王 兵，崔文軍，司江濤，王 穎

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科，河南 鄭州 450052)

隨著腔內(nèi)血管技術(shù)的廣泛應(yīng)用，下肢動脈支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis, ISR)發(fā)生率逐年增加[1]，多為血管狹窄基礎(chǔ)上合并血栓形成，并伴隨內(nèi)膜增生及血管重塑，最終導(dǎo)致血管閉塞。近年來，血管內(nèi)減容及藥物涂層球囊(drug-coated balloon, DCB)等技術(shù)相繼出現(xiàn)，并用于治療ISR[2-3]。Rotarex經(jīng)皮機械血栓清除術(shù)(percutaneous mechanical thrombectomy, PMT)為血管內(nèi)減容技術(shù)，能抽吸、打碎血管或支架內(nèi)血栓及粥樣硬化物質(zhì)，并將其輸出體外，達到快速清除目的。DCB為表面涂有抗細胞增殖藥物的球囊，可在擴張的同時將涂層藥物滲入血管內(nèi)膜，達到抑制血管內(nèi)膜增生的效果。本研究觀察Rotarex PMT聯(lián)合DCB治療股腘動脈ISR的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年8月—2019年5月26例接受Rotarex PMT聯(lián)合DCB治療的股腘動脈ISR患者，男15例，女11例，年齡50～88歲，平均(67.3±16.7)歲；病變位于左下肢12例、右下肢14例；Rutherford臨床分級3級7例，4級11例，5級6例，6級2例；踝肱指數(shù)(ankle brachial index, ABI)0.17～0.56，平均0.36±0.18；間歇性跛行距離108～196 m，平均(149.23±36.15)m；16例植入裸支架，10例植入覆膜支架；支架植入后再狹窄出現(xiàn)時間為2～13個月，平均(6.21±2.49)個月；治療前CTA或DSA顯示Tosaka分級Ⅱ級10例，Ⅲ級16例；股腘動脈病變長度16～31 cm，平均(22.13±6.38)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前CTA示ISR合并血栓形成(狹窄率≥50%)，且有明顯下肢缺血癥狀；近端流入道血流通暢，至少1支遠端膝下血管保持通暢；無心、肺、腎等重要器官功能障礙及活動性出血疾病，可耐受介入操作。

1.2 儀器與方法 采用Philips FD20 DSA機為介入引導(dǎo)設(shè)備。局麻后以改良Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，造影明確病變情況。全身肝素化后(0.5 mg/kg體質(zhì)量)，以4F單彎導(dǎo)管配合0.035in導(dǎo)絲或V18導(dǎo)絲開通病變段血管，如常規(guī)順行開通失敗，則嘗試在透視引導(dǎo)下逆行開通。導(dǎo)絲于真腔內(nèi)通過病變段后，交換Straub專用0.018in導(dǎo)絲，撤出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲送入適當(dāng)管徑的Rotarex機械血栓清除導(dǎo)管(病變段血管管徑3～5 mm時選用6F，管徑5～8 mm時選用8F導(dǎo)管)，使其位于病變段上方；啟動裝置，采取“進二退一”模式，于透視引導(dǎo)下旋切、抽吸狹窄或閉塞段支架內(nèi)血栓；如造影顯示血栓殘留，可繼續(xù)旋切，通常重復(fù)操作2～3次。完成旋切后，先以較小直徑球囊(球囊小于正常管徑0.5～1.0 mm)進行60～120 s預(yù)擴張，再以與正常管徑比值為1∶1的紫杉醇涂層球囊(Orchid，中國)進行延遲擴張，使球囊長度超過靶血管兩端各10 mm，擴張時間120～180 s，擴張壓力為6～8個大氣壓。造影顯示靶血管殘存狹窄≤20%、無遠端血管栓塞事件發(fā)生為手術(shù)成功。見圖1。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 囑患者術(shù)后1周復(fù)查，之后每3個月來院復(fù)查ABI或下肢動脈彩色多普勒超聲，必要時行CTA或DSA檢查以明確診斷。觀察指標(biāo)包括：①ABI及Rutherford臨床分級；②間歇性跛行距離，>500 m為輕度間歇性跛行，300～500 m為中度，<300 m為重度；③圍手術(shù)期并發(fā)癥，包括穿刺部位血腫、血管夾層、血管穿孔、假性動脈瘤及遠端動脈栓塞等；④靶血管一期通暢率，血管狹窄率<50%為通暢；⑤免于靶血管血運重建(freedom from target lesion revascularization, f-TLR)率，術(shù)后病變段血流保持通暢，避免再次手術(shù)治療所占百分比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，采用重復(fù)資料單因素方差分析進行比較。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以Kaplan-Meier曲線分析靶血管一期通暢率。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

26例治療均成功，其中19例旋切2次、7例旋切3次，旋切時間2～4 min[平均(2.30±0.85)min]，術(shù)中均未使用遠端栓塞保護裝置。2例旋切及球囊擴張后殘存狹窄仍大于30%，植入Lifestent支架(5×70 mm和5×80 mm各1枚)后血流恢復(fù)通暢。1例術(shù)中造影示脛腓動脈干局部充盈缺損，考慮遠端動脈栓塞，以5F多功能導(dǎo)管抽吸后血流恢復(fù)通暢。1例術(shù)后感足底疼痛、麻木，考慮足底分支動脈栓塞，予擴血管、改善循環(huán)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。圍手術(shù)期無死亡或截肢患者，未發(fā)生心、肺、腎功能不全及腦出血等并發(fā)癥；圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%(2/26)。

術(shù)后患者下肢動脈缺血癥狀均改善，皮溫升高，動脈搏動恢復(fù)，間歇性跛行、靜息痛癥狀較前明顯改善，4例足部潰瘍患者(Rutherford 5級)潰瘍面逐漸愈合，2例足趾壞疽患者(Rutherford 5級)足趾截肢后壞疽面未擴大。

術(shù)后1周Rutherford臨床分級0級5例，1級13例，2級6例，3級2例, 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.142，P=0.012)。

圖1 患者男，69歲，左側(cè)股腘動脈ISR A.術(shù)前DSA示股腘動脈支架閉塞(箭)； B、C.引入Rotarex機械清除導(dǎo)管對病變部位進行旋切及抽吸； D.血栓抽吸后造影示閉塞段部分開通(箭)； E.采用DCB對狹窄部位進行球囊擴張； F.術(shù)后造影示股腘動脈支架血流恢復(fù)通暢

術(shù)后隨訪時間9～15個月，平均隨訪(12.32±1.29)個月。相比術(shù)前，術(shù)后1周及3、6、12個月ABI提高，間歇性跛行程度改善(P均<0.05)，見表1。術(shù)后6、12個月靶血管一期通暢率為96.15%(25/26)、84.62%(22/26)；術(shù)后12個月f-TLR率為88.46%(23/26)。

表1 手術(shù)前后ABI、間歇性跛行距離比較(±s)

表1 手術(shù)前后ABI、間歇性跛行距離比較(±s)

時間點間歇性跛行距離(m)ABI術(shù)前149.36±32.150.36±0.18術(shù)后 1周546.34±71.280.79±0.15 3個月518.15±63.260.75±0.17 6個月502.28±45.360.70±0.18 12個月426.23±22.080.64±0.09F值102.6796.36P值<0.01<0.01

3 討論

隨著腔內(nèi)技術(shù)與器械的迅速發(fā)展，近年來治療下肢動脈疾病已進入腔內(nèi)時代，但ISR始終為其短板。相關(guān)研究[4]顯示，股腘動脈支架植入后1年ISR發(fā)生率為20%～30%，而長段病變ISR發(fā)生率可達50%。目前國內(nèi)針對ISR應(yīng)用較多的方法為切割球囊、覆膜支架、腔內(nèi)斑塊旋切DCB。使用切割球囊可減少高壓擴張所致血管壁損傷，但切割球囊術(shù)后ISR發(fā)生率并無差異[5]。既往研究[6]證實覆膜支架治療股腘動脈ISR有效，但再次植入支架將減少管腔容積，且占位效應(yīng)影響再次手術(shù)干預(yù)。腔內(nèi)斑塊旋切可有效減少管腔容積負荷，但同時加速內(nèi)膜反應(yīng)性增生。SHAMMAS等[7]對41例股腘動脈ISR患者行旋切治療，短期療效顯著，但中遠期通暢率不佳。DCB治療股腘動脈病變的療效已得到廣泛認可，但有研究[8]顯示其治療股腘動脈ISR中遠期療效并不優(yōu)于POBA。

隨著“l(fā)eave nothing behind”治療理念的推廣，減容聯(lián)合DCB逐漸用于治療下肢動脈疾病，并有望成為治療ISR的最佳選擇[9-11]。目前DCB已用于治療股腘動脈ISR[12]，但在治療前需進行充分血管準(zhǔn)備。單純以POBA進行血管準(zhǔn)備無法有效清除支架內(nèi)血栓及增生內(nèi)膜，抗增殖藥物不能很好地滲透入血管內(nèi)膜，易發(fā)生再狹窄[13]。血管減容技術(shù)Rotarex PMT廣泛用于治療急性、亞急性甚至慢性下肢動脈病變，其原理是通過高速旋轉(zhuǎn)使頭端卵圓孔區(qū)產(chǎn)生渦流和負壓，于推進或退后時對管腔內(nèi)繼發(fā)血栓及新生內(nèi)膜進行旋切和抽吸。SILINGARDI等[14]應(yīng)用Rotarex除栓導(dǎo)管對32例急、慢性ISR病變進行治療，術(shù)后6、12個月一期通暢率分別為75%和58.1%。WISSGOTT等[15]應(yīng)用Rotarex除栓系統(tǒng)治療78例支架內(nèi)再閉塞患者，術(shù)后12個月再狹窄率為18.4%。上述結(jié)果提示僅清除支架內(nèi)血栓并不能徹底解決ISR問題，內(nèi)膜增生并未得到抑制，再狹窄率仍較高。本研究采用Rotarex PMT術(shù)聯(lián)合DCB治療26例股腘動脈ISR患者，先以Rotarex血栓清除導(dǎo)管盡可能將支架內(nèi)血栓及新生內(nèi)膜移出體外，而后對病變部位行DCB擴張，以抑制血管內(nèi)膜增生，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示6、12個月靶血管一期通暢率分別為96.15%、84.62%，12個月f-TLR率為88.46%，近中期療效滿意。Rotarex PMT聯(lián)合DCB治療股腘動脈ISR具有以下優(yōu)勢：①可有效清除支架內(nèi)血栓及新生內(nèi)膜組織，減輕球囊擴張時彈性回縮，降低動脈夾層發(fā)生率；②擴大血管腔初始容積，延長內(nèi)膜增生所致狹窄或閉塞時間，提高遠期通暢率；③有助于改善血管準(zhǔn)備質(zhì)量，使涂層藥物更加均勻地向血管壁滲透；④可使血管內(nèi)膜更加平滑，有利于恢復(fù)內(nèi)皮系統(tǒng)完整性，減輕血管內(nèi)膜炎性增生。

Rotarex PMT常見并發(fā)癥為遠端動脈栓塞和血管穿孔。HELLER等[16]報道，應(yīng)用Rotarex除栓導(dǎo)管后，遠端動脈栓塞率為8%。STANEK等[17]報道，Rotarex PMT治療外周血管疾病的最常見并發(fā)癥為遠端動脈栓塞(約9%)。本組遠端栓塞發(fā)生率為7.69%，未發(fā)生血管穿孔等不良事件。筆者體會如下：①使用Rotarex PMT前，應(yīng)以小球囊進行預(yù)擴張，以了解管腔內(nèi)性質(zhì)、適當(dāng)擴大管腔容積，避免使用Rotarex時將斑塊吸入；②Rotarex頭段旋吸力較大，應(yīng)盡量避免在支架兩端及支架斷裂處進行抽吸，以免將支架絲吸入；③Rotarex能夠處理的最小血管管徑為3 mm，不建議對脛腓干以下小血管進行抽吸；④對于長段血栓病變，可先處理病變上半段，保留10 cm左右下段血栓病變，而后對下段病變逆行抽吸，以減少遠端栓塞事件發(fā)生；⑤通過術(shù)中導(dǎo)管抽吸可解決多數(shù)遠端栓塞，如患者動脈遠端僅有1條流出道，可考慮放置保護傘；⑥以Rotarex導(dǎo)管進行旋吸時，進行制動非常重要，術(shù)前應(yīng)就此與患者進行充分溝通。

綜上，Rotarex PMT聯(lián)合DCB可作為股腘動脈ISR的有效治療方法，近中期療效確切。但本組病例數(shù)相對較少，隨訪時間有限，有待多中心、大樣本臨床研究觀察其遠期療效。