王進軍 文斌

【摘 要】 張荒生教授在臨床治療濕熱痹病中善用“淡以通陽”法，利用淡滲利濕之品利濕之功效，使?jié)裥叭ザ鵁釀莨?，濕邪去而陽氣自然通達于四肢末節(jié)。分析張荒生教授運用“淡以通陽”法治療濕熱痹病的學術思想及用藥特色。

【關鍵詞】 痹病;濕熱型;淡以通陽;經(jīng)驗;張荒生

張荒生教授系湖北中醫(yī)藥大學博士研究生導師，國家中醫(yī)藥管理局第五批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，對痹證診治有獨到的見解。張荒生教授在臨床實踐中不斷總結治痹方法，精煉治痹方藥，現(xiàn)仍在臨床一線診治大量患者。

中醫(yī)藥不僅是一門有著悠久歷史的實踐醫(yī)學，也是我國的國粹之一，凝聚著中華民族的博大智慧，中醫(yī)的發(fā)展依靠歷代醫(yī)學家臨床經(jīng)驗的積累。痹病是以氣血經(jīng)絡痹阻不通為基本特征的一組疾病的總稱?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也?！北圆〉闹饕R床表現(xiàn)為肢體肌肉及關節(jié)疼痛、腫脹、酸楚、重著、麻木、屈伸不利，甚至關節(jié)畸形。濕熱痹病患者表現(xiàn)為關節(jié)發(fā)熱、紅腫、疼痛甚，多處于疾病活動期。筆者作為師承弟子，跟隨張荒生教授在臨床醫(yī)治了大量痹病患者，現(xiàn)將其治療濕熱痹病的經(jīng)驗進行總結。

1 “淡以通陽”法的來源

“淡以通陽”法出自葉天士的《外感溫熱篇》，為通陽法的一種，是濕溫邪氣郁滯致病的治療法則。原文云：“熱病救陰猶易，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗，通陽不在溫，而在利小便，然較之雜癥，則有不同也?！闭J為濕熱病“救陰猶易，通陽最難”，是由于濕性重濁黏膩，阻滯氣機，陽氣被郁[1-2]，而津液與氣是相互資生、相互為用的，正如王孟英引茅雨人語云：“本文謂濕勝則陽微，其實乃陽微故致濕勝也，此辨極是?！庇纱丝梢姡瑲饣九c水液停留是互為因果的。故宜使用祛濕通陽之法，濕去則陽氣自通，是故以利小便而通陽。常選用淡滲利濕之品以利小便，如茯苓、茯苓皮、豬苓、通草、薏苡仁、滑石、淡竹葉、冬瓜仁、冬瓜皮、澤瀉等，達到通陽目的。后世醫(yī)家將“通陽不在溫，而在利小便”稱為“淡以通陽法”[3]。臨床上對于濕困陽郁的病癥，往往用淡滲利濕之品，效果甚好。

2 探析張荒生教授對“淡以通陽”法的應用

張荒生教授通過臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，此法亦可用于濕熱之邪所致的痹證。張荒生教授治療風濕痹病，尤其對于濕熱痹病中濕重于熱者善用淡滲利濕之品，如茯苓、茯苓皮、澤瀉、車前草、燈芯草、大腹皮;還有芳香化濕之品，如藿香、佩蘭。如單從濕熱而言用淡滲利濕及芳香化濕之品，當屬情理之中，對癥用藥未添深意。但查之《本草綱目》，上述之品并無除痹記載，既能除痹又能利尿利濕的中藥較少，如薏苡仁、防己、蒼術等少數(shù)藥物。為何張荒生教授在臨床治療濕熱痹時大量運用這些并無除痹作用的利濕藥而取得較好療效，從朱良春之高徒何紹奇《讀書析疑與臨證得失》一書中“淡以通陽”四字可解此惑[4]。觀之于痹證，實有可通之處，?？梢娀颊咭蚨嚓P節(jié)腫熱就診，辨之濕熱當無異議;但細觀之，患者雖關節(jié)腫熱，然患處喜暖惡寒、形寒肢冷，或許也可以考慮張景岳之說“痹本陰邪”而運用溫藥治療，投以烏頭、附子、干姜之屬。細辨濕熱痹病雖有肢寒，卻不能用溫藥，因形寒肢冷是由陽氣被濕熱之邪郁阻，陽氣不能通達于四肢所致，且患者舌脈多有熱象，此時若投溫藥，只會助熱增長，病情加重，薛生白說：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。”濕熱裹結，熱在濕中，加之濕性重濁黏膩，故只溫陽而不利濕，會使病程變長而纏綿難愈。故而僅能用藥味淡薄者如蘆根、茯苓皮、滑石、通草、薏苡仁之類滲利小便，濕去熱孤，陽氣自通，陽氣達于四肢，寒自散也，故通陽為正治之法也。張荒生教授認為，葉天士所言“熱病救陰猶易，通陽最難”，通陽之難處在于熱處濕中，濕蘊熱外，濕熱交混，非通陽不可;但常用的通陽藥如肉桂、烏頭、附子等，又不免辛溫助熱，故而“通陽最難”。在治療濕熱痹時，張荒生教授抓住了辨證的關鍵——濕、熱、郁，采用利小便以通陽氣，以解陽氣之郁，以散患者之寒，又不違濕熱之病機。濕熱搏結最為難醫(yī)，濕邪去而熱勢孤，難成合力，陽氣自通。張荒生教授察病之細、思索之縝，由此可見一斑。

3 病案舉例

患者，女，43歲，2012年12月8日就診。以四肢關節(jié)腫痛5年，加重1個月為主訴。患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手指關節(jié)腫痛，伴晨僵，予以中藥對癥治療無明顯緩解。1個月后出現(xiàn)雙足跖趾關節(jié)疼痛伴腫脹，無關節(jié)發(fā)熱，無畸形，于某醫(yī)院就診，考慮類風濕關節(jié)炎，予以醋酸潑尼松片、來氟米特等維持治療2年。因出現(xiàn)閉經(jīng)，遂停用前藥，改用中藥湯劑調(diào)理?；颊卟∏榉磸桶l(fā)作，逐漸出現(xiàn)雙手示指、中指關節(jié)梭形變。1個月前患者出現(xiàn)周身關節(jié)疼痛加重，雙腕關節(jié)紅腫發(fā)熱，伴口干口苦不欲飲，雙肘關節(jié)不能伸直，雙下肢水腫，遇冷關節(jié)疼痛加重，平素四肢不溫，喜暖惡寒，納差，寐不安。舌紅，苔黃膩，脈細偏數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)正常，肝腎功能正常，紅細胞沉降率（ESR）79 mm·h-1，C反應蛋白（CRP）52 mg·L-1。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹（濕熱壅結證）。處方：知母10 g、黃柏10 g、蒼術10 g、白扁豆15 g、白豆蔻10 g、薏苡仁10 g、焦麥芽10 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g、黃芪30 g、忍冬藤20 g、大血藤15 g、海風藤10 g、青風藤10 g、全蝎5 g、茯苓10 g、車前草15 g、片姜黃10 g。7劑，每日1劑，水煎取汁，每日2次，早、晚飯后溫服。

2012年12月12日二診，患者關節(jié)腫痛明顯緩解，無關節(jié)發(fā)熱，關節(jié)疼痛遇冷甚，形寒肢冷，雙下肢水腫減輕，口淡無味，周身乏力，納可，夜寐尚安。舌紅，苔薄白，脈細。輔助檢查：ESR 52 mm·h-1，CRP 36 mg·L-1。處方：前方去知母、黃柏、片姜黃、焦麥芽、焦山楂、焦神曲，加桂枝10 g、細辛3 g、淫羊藿10 g、通草15 g。7劑，煎服方法同前。

2012年12月19日三診，患者周身關節(jié)疼痛不明顯，雙腕關節(jié)酸軟無力，時腹脹，雙下肢無水腫，手足溫，納差，二便調(diào)。舌紅，苔白，脈弦。輔助檢查：ESR 12 mm·h-1，CRP 20 mg·L-1。處方：前方加陳皮10 g、厚樸10 g。7劑，煎服方法同前。

按語：本例患者屬于濕熱蘊結證且濕重于熱，當以清熱燥濕、祛瘀通絡為法，首方以二妙丸加減，方中知母、黃柏清熱，四藤湯祛瘀清熱、活血通絡，黃芪、焦麥芽、焦山楂、焦神曲運脾氣助消化，蒼術、白扁豆、白豆蔻、薏苡仁健脾化濕，車前草淡滲利濕，全蝎搜風通絡，片姜黃通絡止痛，甘草調(diào)和諸藥?；颊咂剿厮闹粶?，喜暖惡寒，卻并未直接用干姜、附子等溫陽藥物，而是用了蒼術、白扁豆、白豆蔻、薏苡仁、車前草多種利濕藥物，利濕藥味淡，此方中即運用了“淡以通陽”法，使邪自小便而解，陽氣得以宣通而達于四肢，四肢得陽氣溫煦而溫暖，亦可消除雙下肢水腫，療效甚好。二診患者出現(xiàn)周身乏力，熱象已除，故前方去知母、黃柏，加桂枝、細辛溫通經(jīng)脈、祛風止痛，通草加強利水祛濕消腫之功，淫羊藿補腎壯陽。此處張荒生教授卻用淫羊藿溫陽之品，是因患者熱象已除，出現(xiàn)周身乏力，雙腕關節(jié)酸軟無力，故用淫羊藿補腎陽，桂枝助陽化氣，不擔心助熱邪增長。正如前人所言，通陽不在溫，其意是不重用溫陽之品，而非不用溫陽之品，此有常有變之論。如《臨證指南醫(yī)案·卷五·濕》有一案載濕熱停留，久而不去，“陽氣已敗”者，葉天士認為：“清熱則陽亡即死，術苓運中祛濕，佐附迅走氣分，亦治濕一法。”集溫補辛熱淡滲于一方。又如另一醫(yī)案，脈遲緩，飲酒便溏，遺精數(shù)年不止，近日腰足膝墜痛麻木，此濕凝傷脾腎之陽，若滋填固澀，決不應病;先議苓姜術桂湯，驅(qū)濕暖土，再商后法。可以說，葉天士通陽不在溫。并非絕對禁用辛溫溫補之品，總在臨證“審諦熟思”，如此常中之變，亦不可不知[5]。張荒生教授深諳其道，恰到好處地先運用淡利之品使邪從小便出，后期待患者熱象不明顯時又輔以少量辛溫補陽之品，既能補陽虛，使陽氣得以宣通，又無助長熱邪之弊，實乃兩全其美之策。

4 小 結

“淡以通陽”法出自葉天士的《濕熱論》，溫病類型雖多，但就其病變性質(zhì)而論，可概括為溫熱病與濕熱病兩類?！巴柌辉跍?，而在利小便”即是針對濕熱病提出的治療大法[6]?！袄”恪睘橹螡翊蠓ǎ瑵袢峁?，陽氣自通，如醫(yī)家陳光淞所言：“通利小便，使三焦彌漫之濕，得達膀胱以去，而陰霾濕濁之氣既消，則熱自透，陽氣得通矣?！盵7]張荒生教授治療濕熱型痹病時亦取“通陽不在溫，而在利小便”之義，尤其對于喜暖惡寒、形寒肢冷患者，善用無除痹作用的淡滲利濕之品，蓋濕邪致病最易留滯于臟腑經(jīng)絡，阻滯氣機，致陽氣不能正常輸布至四肢，即可表現(xiàn)為人體局部或整體出現(xiàn)怯寒。張荒生教授治療濕熱痹病并未完全禁用溫陽藥，只是考慮祛濕以利小便為宜，不輕易使用溫補陽氣及辛溫發(fā)散之品。但濕為陰邪，除易遏陽氣外，亦易傷陽氣，故臨床多表現(xiàn)為“陽遏”“陽微”等錯綜復雜的表現(xiàn)[6]。張荒生教授在治療濕熱痹病時，若辨患者確有陽氣不足，也會適當加入干姜、附子等溫陽之品，即在清利小便祛濕的同時，加以溫陽之品，以助陽通達陽氣。

參考文獻

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收稿日期：2020-09-31;修回日期：2020-11-07