張沖鋒 李格 李現(xiàn)林

【摘 要】 腰痛在脊柱相關(guān)疾病中具有較高的發(fā)病率。李現(xiàn)林教授治療腰痛主張以“急者治其標(biāo)，緩者治其本”為原則。急性期腰痛以活血消腫、化瘀通絡(luò)、清熱利濕為主，方用活血湯加減。治療1周后腰痛有所減輕，此時(shí)以活血止痛為主，方用活血止痛湯加減。2～3周后，急性期已過，疼痛明顯減輕，此時(shí)進(jìn)入緩解期，治療以治本為主或標(biāo)本兼顧，方用補(bǔ)腎壯筋湯加減并配合自擬方通痹舒筋丸。李現(xiàn)林教授標(biāo)本緩急治腰痛理念在臨床中具有指導(dǎo)意義，方法簡單、有效，值得借鑒及應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腰痛;通痹舒筋丸;分期辨治;臨床經(jīng)驗(yàn);李現(xiàn)林

李現(xiàn)林教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作30余年，醫(yī)德高尚、博采眾長、衷中參西、遣方用藥師古而不泥，療效顯著，尤擅長中醫(yī)防治脊柱相關(guān)疾病的研究，特別是在腰痛治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟師隨學(xué)，聆聽教誨，受益匪淺。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰痛是指腰部一側(cè)或兩側(cè)疼痛為主要癥狀的一類病癥。其中可見于西醫(yī)的腰肌勞損、腰椎及椎間盤病變等，腎臟及婦科疾病也可引起腰部疼痛。本文主要討論脊柱疾病導(dǎo)致的腰痛。關(guān)于腰痛的治療中醫(yī)有中藥、針灸、推拿、外用等療法，西醫(yī)保守治療有藥物、理療等，微創(chuàng)療法有射頻消融、椎間孔鏡等，開放手術(shù)有椎板開窗髓核摘除術(shù)、椎間融合術(shù)等[1-3]?，F(xiàn)將李現(xiàn)林教授治療腰痛的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中醫(yī)對腰痛病因病機(jī)的認(rèn)識

1.1 腎虛為腰痛之本 《素問·刺法論篇》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病的發(fā)生、發(fā)展往往與人體正氣的強(qiáng)弱密切相關(guān)，正氣強(qiáng)盛抵御外邪有力則邪氣不能侵入人體，反之則外邪可乘虛而入。腎為先天之本，腎藏精，主骨生髓，腎中精氣充盛則氣血生化有源，筋骨堅(jiān)強(qiáng);反之則氣血生化乏源，筋骨失養(yǎng)易致病變。腎位于腰椎兩側(cè)有經(jīng)絡(luò)相連，運(yùn)行氣血。若房勞太過或久站久立過度勞累，或先天稟賦不足，或年老體衰勢必耗散真氣，導(dǎo)致腎中精氣不足、筋骨失養(yǎng)而枯槁，故腰部作痛[4]。如《素問·脈要精微論篇》指出：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不動(dòng)，腎將憊矣?！蔽麽t(yī)學(xué)研究認(rèn)為，腰痛的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如盤源性腰痛，小關(guān)節(jié)源性腰痛，腰椎滑脫、不穩(wěn)，骨質(zhì)疏松等。其中腰椎間盤受損是最常見的一種因素，并有文獻(xiàn)報(bào)道腰椎間盤在20歲以后即開始發(fā)生變性，其中35歲以上的女性發(fā)病率約為2.5%，男性約為4.8%;此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有記載：“女子七歲……四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長極，身體盛壯;五七陽明脈衰……。男子八歲……四八，筋骨勁強(qiáng)，肌肉滿壯;五八，腎氣衰……?！盵5-6]可見腰痛的發(fā)生與腎的盛衰關(guān)系密切，往往是腰痛發(fā)病的根本。

1.2 外邪侵襲、跌撲閃挫為腰痛之標(biāo) 外邪侵襲人體往往是乘虛而入，只因正氣虛損不甚，而邪氣旺盛，以本虛標(biāo)實(shí)為主。如《雜病源流犀燭·腰臍病源流》曰：“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也，風(fēng)寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標(biāo)也……?！蓖庑傲碌难粗幸燥L(fēng)、寒、濕三氣夾雜，合而致病多見[7]。其中風(fēng)為陽邪，輕揚(yáng)開泄，易襲陽位;風(fēng)善行而數(shù)變;風(fēng)為百病之長。故風(fēng)邪常夾雜其他邪氣致病，如《臨證指南醫(yī)案·卷五》曰：“蓋六氣之中，惟風(fēng)能全兼五氣，如兼寒則曰風(fēng)寒，兼暑則曰暑風(fēng)，兼濕則曰風(fēng)濕，兼燥則曰風(fēng)燥，兼火曰風(fēng)火?！憋L(fēng)邪所致的腰痛往往為竄痛，游走性疼痛，部位不定。寒為陰邪，易傷陽氣;寒性凝滯，寒性收引;寒邪侵襲人體則導(dǎo)致經(jīng)脈收縮拘攣，甚則攣急作痛，屈伸不利;物極必反，寒邪亦可郁而化熱。濕為陰邪，濕性重濁黏滯。濕邪致病往往阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，使氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致不通則痛。濕邪導(dǎo)致的疼痛往往為重痛，有困重感[8]。風(fēng)寒濕或風(fēng)濕熱之邪侵襲人體腰部導(dǎo)致筋脈痹阻，氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)不通則痛;或腎中精氣不足，不耐久坐久行，易發(fā)生跌撲閃挫導(dǎo)致氣滯血瘀，筋脈痹阻，不通則痛。故無論外邪侵襲或跌撲閃挫，其最終病機(jī)均為筋脈痹阻導(dǎo)致不通則痛。

1.3 久病入絡(luò) 最早由《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出，東漢時(shí)期張仲景在此基礎(chǔ)上率先創(chuàng)制大黃蟲丸、鱉甲煎丸辨治絡(luò)病，為絡(luò)病理論奠定了基礎(chǔ)[9]。清代時(shí)期瘟病大家葉天士進(jìn)一步完善和發(fā)展了絡(luò)病理論，如葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“經(jīng)幾年宿病，痛必在絡(luò)，痰因氣滯，氣阻血瘀?！盵10]經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)網(wǎng)布周身，外達(dá)肌膚腠理，內(nèi)至臟腑骨髓。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載，足三陽、足三陰經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)以及督、沖、帶、陽維脈等循行均與腰部有直接或間接的聯(lián)系，其數(shù)目達(dá)18條之多。故可見腰部是經(jīng)絡(luò)的核心樞紐，幫助腰部運(yùn)行氣血聯(lián)絡(luò)肢體關(guān)節(jié)。若腰部病變?nèi)站茫瑒荼乩奂敖?jīng)絡(luò)導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通[1]。臨證中部分腰痛患者往往反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，故治療腰痛也應(yīng)該意識到久病入絡(luò)理論。在臨證中治療慢性腰痛佐加通絡(luò)中藥，往往能夠收到良好的效果。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

腰痛是常見病、多發(fā)病，給人們的生活工作造成很大影響，有資料顯示，80%的人一生中都經(jīng)歷過腰痛[11]。腰痛有多種類型，治療方法各異。有的疼痛劇烈，動(dòng)則痛甚;有的酸困疼痛，彎腰勞累明顯，纏綿難愈，終身受累。李現(xiàn)林教授臨證多年，認(rèn)為治療腰痛首先分清標(biāo)本緩急。急性期多為外邪侵襲、跌撲閃挫等所致，為疾病初發(fā)或慢性腰痛急性發(fā)作，此時(shí)雖根本為腎虛于內(nèi)但表現(xiàn)以實(shí)證為主，正邪斗爭劇烈，治以祛邪為主。緩解期多為腎氣虧虛，此時(shí)因腎虧，正氣明顯不足，正邪斗爭沒有急性期劇烈，病理改變也較緩和;但因腎虧于內(nèi)，腰痛延綿不愈，治以補(bǔ)腎為主。臨床中一些腰痛患者病程較長，反復(fù)發(fā)作，此時(shí)雖也腎虧于內(nèi)，但久病必然入絡(luò)，導(dǎo)致疾病難愈，此時(shí)根據(jù)久病入絡(luò)理論佐加通絡(luò)中藥往往能收到較好效果。

2.1 急性期因外邪侵襲、跌撲閃挫所致，治療當(dāng)以祛邪為主 腰痛初發(fā)，疼痛明顯，是急性期，本期腰痛劇烈，疼痛拒按，動(dòng)則痛甚，咳嗽、打噴嚏等腹壓增加時(shí)疼痛加重，舌質(zhì)多暗紅，脈多弦滑，證屬氣血不通、經(jīng)絡(luò)閉阻，或夾有瘀熱，中醫(yī)辨證多為實(shí)證。治療當(dāng)活血消腫、化瘀通絡(luò)、清熱利濕，盡快消除水腫，減輕疼痛，方用活血湯加減，藥用柴胡10 g、當(dāng)歸尾15 g、赤芍15 g、桃仁10 g、紅花10 g、雞血藤15 g、枳殼10 g、黃芩10 g、茯苓15 g、血竭（沖服）2 g。水煎服，每日1劑。若兼有口苦內(nèi)熱者，可加梔子10 g;腹脹便秘內(nèi)實(shí)者，加大黃10 g;瘀阻重者，加乳香、沒藥各6 g;因閃腰發(fā)病、腰痛部位走竄不定者，去雞血藤、血竭，加小茴香12 g、川楝子10 g。

治療1周后疼痛應(yīng)逐漸減輕，治則當(dāng)改為活血止痛，方用活血止痛湯加減，藥用當(dāng)歸12 g、赤芍10 g、川芎10 g、土鱉蟲10 g、陳皮12 g、乳香6 g、沒藥6 g、三七（沖服）3 g。水煎服，每日1劑。

2.2 緩解期因腎虧于內(nèi)、久病入絡(luò)所致，治療當(dāng)以補(bǔ)腎為主佐加通絡(luò)之品 2～3周之后，疼痛明顯減輕，急性期已過，表現(xiàn)為腰部酸困疼痛，勞累后疼痛明顯，彎腰久坐疼痛加重，舌暗紅，苔白，脈細(xì)弦。證屬瘀血去而未凈，氣血不暢，腎氣虛弱，本虛標(biāo)實(shí)。此期當(dāng)以治本為主，標(biāo)本兼顧，分清證型，辨證論治，或攻補(bǔ)兼施，或以補(bǔ)為主。方用補(bǔ)腎壯筋湯加減，藥用杜仲15 g、熟地黃15 g、山萸肉12 g、白芍12 g、當(dāng)歸15 g、狗脊15 g、土鱉蟲10 g、川牛膝12 g、青皮10 g。水煎服，每日1劑。偏陽虛者，加鹿角膠（烊化）5 g、肉桂6 g;偏陰虛者，去熟地黃，加生地黃15 g。配合自擬經(jīng)驗(yàn)方通痹舒筋丸口服，每次5 g，每日2次，假以時(shí)日，可收全功。李現(xiàn)林教授從事脊柱臨床與教學(xué)工作30多年，根據(jù)《治驗(yàn)百病良方》中馬錢子丸加減結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)自擬通痹舒筋丸治療脊柱相關(guān)疾病。其藥物組成為麻黃、蒼術(shù)、川牛膝、乳香、沒藥、全蝎、僵蠶、細(xì)辛、制天南星、制馬錢子等，具有補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕、活血化瘀，舒筋通絡(luò)止痛之功用。前期急慢性毒理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，治療椎間盤源性腰痛和強(qiáng)直性脊柱炎有效且安全[12]。

3 病案舉例

患者，男，53歲，2019年11月3日就診。以腰部酸困疼痛1個(gè)月余，加重2 d為主訴。患者

1個(gè)月前無明顯原因出現(xiàn)腰部酸困疼痛，久站久立疼痛明顯加重，休息后略減輕，曾自行以膏藥治療，酸困不適略有緩解。2 d前患者彎腰后突然出現(xiàn)腰部疼痛加重，不能彎腰、直坐，腰部僵硬、活動(dòng)受限，患者仍自行貼敷膏藥治療，并口服布洛芬，癥狀緩解不明顯?；颊邽檫M(jìn)一步治療，遂來河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科門診。入院癥見：患者神志清，精神差，痛苦面容，納可，眠差，大便干，小便正常，舌暗紅，苔白，脈弦。查體：腰椎生理曲度變直，活動(dòng)受限，腰5～骶1棘突旁有壓痛（+），叩擊痛（+），雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（-），“4”字試驗(yàn)（-），雙下肢肌力正常，巴賓斯基征（-）。腰椎DR：腰椎退行性變，腰5～骶1椎間隙變窄。腰椎MRI：腰5～骶1椎間盤突出（中央型）。西醫(yī)診斷：非特異性腰痛。中醫(yī)診斷：腰痛（血瘀型）。治則：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方選活血湯加減，藥用柴胡10 g、當(dāng)歸尾15 g、赤芍15 g、桃仁10 g、紅花10 g、雞血藤15 g、枳殼10 g、茯苓15 g、血竭（沖服）2 g、大黃10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。囑患者佩戴腰圍，消痛貼2盒，每日1貼。

2019年11月11日二診，患者訴腰部酸困疼痛較前緩解，口苦，二便正常，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦澀。改用活血止痛湯加減，藥用當(dāng)歸12 g、赤芍10 g、川芎10 g、土鱉蟲10 g、陳皮12 g、乳香6 g、沒藥6 g、三七（沖服）3 g、梔子10 g。10劑，余治療同前。

2019年11月21日三診，患者訴腰痛較前明顯減輕，無酸困感，但仍不能久站久坐，二便正常，舌暗，少苔，脈細(xì)弦。方用補(bǔ)腎壯筋湯加減，藥用杜仲15 g、生地黃15 g、山萸肉12 g、白芍12 g、當(dāng)歸15 g、狗脊15 g、土鱉蟲10 g、川牛膝12 g、青皮10 g。7劑。上藥服完后口服李現(xiàn)林教授自擬方通痹舒筋丸加以鞏固。為進(jìn)一步明確治療的后期效果，2020年8月18日電話回訪，患者于5個(gè)月前停藥，停藥時(shí)腰痛癥狀基本消退，至今無再發(fā)。

按語：本例患者為老年男性，攝生不當(dāng)，過度勞累，最終導(dǎo)致腰部疼痛不適。因腎中精氣不足，腰部筋脈失養(yǎng)，又因彎腰不慎最終導(dǎo)致腰痛急性發(fā)作，疼痛劇烈，此即本虛標(biāo)實(shí)。此時(shí)雖有腎虛于內(nèi)，但主要矛盾仍是外力所致氣滯血瘀，筋脈痹阻，不通則痛。根據(jù)急則治其標(biāo)原則，此期以活血消腫、化瘀通絡(luò)、減輕疼痛為主，方以活血湯加減，待疼痛有所減輕后可改用活血止痛湯加減。20 d左右疼痛明顯減輕，此期應(yīng)以補(bǔ)腎治本為主，方用補(bǔ)腎壯筋湯加減并聯(lián)合通痹舒筋丸內(nèi)服。通痹舒筋丸為李現(xiàn)林教授自擬經(jīng)驗(yàn)方，具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活氣血、祛濕通絡(luò)止痛之功，對于腎精虧虛、久病入絡(luò)的慢性腰痛效果較佳。

4 小 結(jié)

腰痛在急性期治療尤為重要，治療不當(dāng)，會(huì)轉(zhuǎn)為慢性腰痛。急性期多為外邪侵襲、跌撲閃挫導(dǎo)致，此時(shí)邪氣強(qiáng)盛，正氣相對較足，正邪斗爭劇烈。若為腰椎間盤病變急性期，病理改變多是纖維環(huán)破裂，局部滲出水腫;病情進(jìn)一步發(fā)展，可導(dǎo)致椎間盤突出壓迫神經(jīng)造成下肢疼痛麻木[11]。此時(shí)當(dāng)制動(dòng)休息，可配合牽引，降低盤內(nèi)壓力，外用膏藥，避免腰部重手法推拿按摩。高齡患者突發(fā)腰痛，有可能是骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體骨折、骨髓水腫，臥床休息更為重要。因此急性腰痛治療要療程充足，使病變完全修復(fù)，降低復(fù)發(fā)率，避免病情出現(xiàn)演變。若治療不當(dāng)，病情延誤勢必轉(zhuǎn)為慢性腰痛。慢性腰痛雖疼痛不及急性期明顯，但卻纏綿不愈，反復(fù)發(fā)作，治療棘手，此時(shí)治療應(yīng)以補(bǔ)腎通絡(luò)為主?！秱浼鼻Ы鹨健ぶT風(fēng)》云：“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地當(dāng)風(fēng)所得也?！币虼耍嗅t(yī)學(xué)多將腰痛責(zé)之于腎，認(rèn)為腰痛是本虛標(biāo)實(shí)之證，腎虛是其本，氣血不通是其標(biāo)，久病亦可入絡(luò)。急則治其標(biāo)，緩則治其本，是中醫(yī)學(xué)常用的治療原則，是辨證論治的重要部分[13]。《證治匯補(bǔ)·腰痛》篇指出：“標(biāo)急則治標(biāo)，本急則治本;初痛宜疏邪滯，理經(jīng)隧，久痛宜補(bǔ)真元，養(yǎng)氣血?！边@種分清腰痛的標(biāo)本緩急，急性期以祛除外邪為主、緩解期以補(bǔ)腎通絡(luò)為主的治療原則，對臨床治療腰痛具有很好的指導(dǎo)意義。

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收稿日期：2020-10-12;修回日期：2020-11-23