郭 琦 薛 鵬 尹恒山 李正陽(yáng)

引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)是臨床上常用骨增量技術(shù)，有學(xué)者認(rèn)為，可對(duì)引導(dǎo)骨再生技術(shù)進(jìn)行改良，通過(guò)適當(dāng)?shù)墓窃隽考夹g(shù)避免食物嵌塞并發(fā)癥發(fā)生[1，2]。本研究將探討改良引導(dǎo)骨再生技術(shù)在后牙區(qū)種植患者中應(yīng)用并觀察牙槽嵴骨量變化、種植體軟組織變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1.一般資料

選擇2019 年1 月～2020 年1 月在我院就診的需行后牙區(qū)種植術(shù)患者73 例，按照隨機(jī)數(shù)字法將患者分為治療組（n＝38）與對(duì)照組（n＝35），治療組男18 例，女20 例；年齡25～63 歲，平均年齡（40.23±6.87）歲；共種植體51 枚。對(duì)照組男15 例，女20 例；年齡26～62 歲，平均年齡（41.65±7.10）歲；共種植體47 枚。納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙列缺損位為后牙區(qū)；②無(wú)種植術(shù)禁忌癥；③無(wú)牙周炎；④已行牙基礎(chǔ)治療；⑤輕度頰側(cè)骨缺損，不存在其余部位骨量不足；⑤植入種植體未暴露；⑥測(cè)量牙缺損側(cè)的頰側(cè)骨壁距離鄰牙牙槽嵴頂?shù)幕【€＞1mm；⑦自愿簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；②有不可控的吸煙、喝酒者；③伴骨質(zhì)疏松者；④口腔黏膜異常者；⑤嚴(yán)重磨牙者。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

2.方法：采用CBCT 拍攝患者術(shù)前牙缺失處，詢問(wèn)病史，完成常規(guī)檢查、清潔口腔衛(wèi)生、建立種植體個(gè)人病歷；測(cè)量種植區(qū)骨量，擬定種植體長(zhǎng)度、直徑，確定植入位等；制模及種植導(dǎo)板；系統(tǒng)性牙周治療；術(shù)前30min 服用抗生素。所有手術(shù)均由同1 名醫(yī)師完成。術(shù)前告知患者注意事項(xiàng)，常規(guī)口內(nèi)、外消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾，采用局部浸潤(rùn)麻醉與種植區(qū)牙槽嵴頂切口。

對(duì)照組引導(dǎo)骨再生技術(shù)：未開(kāi)展減張切口，將黏骨膜瓣翻開(kāi)，完全暴露種植區(qū)牙槽骨，充分將多余肉芽組織去除。放入簡(jiǎn)易種植體導(dǎo)板，定位球鉆，明確種植體位，根據(jù)患者缺損區(qū)實(shí)際情況，使用表面大顆粒噴砂酸蝕處理的mis 種植體，長(zhǎng)度8～12mm，直徑3.3～4.8mm，逐級(jí)備洞，置入種植體，置入預(yù)期位置，在種植體頰側(cè)有骨壁的行去骨皮質(zhì)化，取適量foramic 的骨粉材料嚴(yán)密覆蓋于種植體頰側(cè)骨缺損處，未應(yīng)用可吸收性屏障膜，未行骨膜減張?zhí)幚?，軟組織復(fù)位，使用縫線嚴(yán)密無(wú)張力縫合。并保證種植體無(wú)暴露即頰側(cè)尚存骨厚度大于0mm，種植體初期穩(wěn)定性良好，安放愈合基臺(tái)。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行改良引導(dǎo)骨再生術(shù)：按需作軟組織減張切口；均旋入覆蓋螺絲；于種植體頰側(cè)尚存骨壁行去骨皮質(zhì)化，取適量同款骨粉材料嚴(yán)密覆蓋于種植體頰側(cè)骨缺損處，使用一層可吸收性屏障膜覆蓋于骨粉材料上，要求嚴(yán)密覆蓋，對(duì)頰側(cè)組織瓣及骨膜適度減張，軟組織復(fù)位，使用縫線嚴(yán)密無(wú)張力縫合；其余步驟相同。兩組患者種植體植入后使用牙周探針測(cè)量頰側(cè)骨缺損，測(cè)量骨缺損值需大于1mm 者。隨訪半年，隨訪率100%。

術(shù)后處理：術(shù)后即刻采用CBCT 拍攝手術(shù)區(qū)，觀察植入位。術(shù)后3 個(gè)月，根據(jù)影像學(xué)、臨床檢查結(jié)果，確認(rèn)種植區(qū)牙齦健康無(wú)瘺管，骨結(jié)合良好、穩(wěn)定等情況后，開(kāi)展種植體上部取模完成義齒修復(fù)，14d 后戴牙，調(diào)整咬合，試用30d 后無(wú)不適，將義齒與修復(fù)體永久粘。術(shù)后半年拍攝CBCT 復(fù)查，囑患者修復(fù)后需每年定期復(fù)查1～2 次。

3.觀察指標(biāo)：牙槽嵴骨量變化，由同1 名醫(yī)師于患者術(shù)后即刻及術(shù)后半年拍攝CBCT，調(diào)節(jié)種植體橫截面至頂端周徑最大，取中點(diǎn)行縱切，調(diào)整縱切面，使縱切面種植體周徑至最大，利用軟件測(cè)量種植體肩臺(tái)根方0mm 處（T1）、3mm（T2）、6mm（T3），并將線垂直于種植體長(zhǎng)軸，測(cè)量骨替代材料植入后種植體中心線- 外側(cè)骨壁的骨厚度。測(cè)量3 次取平均值為最終測(cè)量結(jié)果。采用改良出血指數(shù)（mSBI）、探診深度及改良菌斑指數(shù)（mPI）評(píng)價(jià)種植體軟組織變化，檢查種植體是否松動(dòng)，患者是否疼痛不適及修復(fù)體咬合關(guān)系、鄰接關(guān)系和是否存在食物嵌塞等情況。改良出血指數(shù)（modified sulcus bleeding index，mSBI），采用牙周探針輕入齦溝內(nèi)滑動(dòng)，等候30s，觀察有無(wú)出血情況，探診牙齦后無(wú)出血為0 級(jí)（0 分）；有點(diǎn)狀出血為1 級(jí)（1 分）；有線狀出血為2 級(jí)（2分）；牙齦有自發(fā)性或重度出血為3 級(jí)（3 分）。

探診深度，使用0.2～0.3N 力測(cè)量種植體6 個(gè)位點(diǎn)（頰側(cè)與舌腭側(cè)近中、中、遠(yuǎn)中）水平，最終取其平均值。

改良菌斑指數(shù)（modified plaque index，mPI）[3]，術(shù)后半年測(cè)量種植體近中頰面、正中頰面、遠(yuǎn)中頰面、舌腭面的菌斑指數(shù)。無(wú)菌斑為0 分；牙頸部齦緣處有散點(diǎn)狀菌斑為1 分；牙頸部菌斑寬度≤1mm 為2 分；牙頸部菌斑位于牙面1/3 下的覆蓋面積＞1mm2為3 分；菌斑覆蓋面積于牙面1/3～2/3 處為4分；牙菌斑覆蓋面積＞2/3 處為5 分。

患者滿意度，術(shù)后半年采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)患者對(duì)種植義齒的主觀滿意度。

術(shù)后不良反應(yīng)，記錄植入種植體即刻至隨訪半年內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如義齒/種植體松動(dòng)、局部腫脹、創(chuàng)口裂開(kāi)。不良反應(yīng)（%）＝（義齒/種植體松動(dòng)+局部腫脹+創(chuàng)口裂開(kāi)）/總例數(shù)×100%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用EpiData3.1 軟件校正所有數(shù)據(jù)；采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方（χ2）或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)；所有檢驗(yàn)確定P值作出推論，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.兩組患者種植體植入分布見(jiàn)表1。術(shù)后半年T1、T2、T3牙槽骨寬度減去術(shù)后即刻相應(yīng)位點(diǎn)牙槽骨寬度的差值為種植體頰側(cè)牙槽嵴變化。兩組患者各位點(diǎn)牙槽嵴骨量變化無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。兩組患者mSBI、探診深度水平無(wú)顯著差異（P＞0.05），治療組mPI 評(píng)分小于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組患者種植體植入分布[枚（%）]

表2 兩組患者牙槽嵴骨量變化比較（mm）

表3 兩組患者種植體軟組織變化比較

兩組患者滿意度及不良反應(yīng)率比較：隨訪半年后，所有患者種植體無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，但對(duì)照組有1例患者術(shù)后有輕微腫脹，均良好骨結(jié)合，存留率均為100%；治療組患者（8.32±1.02）患者滿意度高于對(duì)照組（7.10±1.20）（t＝4.692，P＜0.05）。

三、討論

既往研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷處的愈合形成的組織取決于最初創(chuàng)口處的增殖細(xì)胞種類(lèi)，故發(fā)明生物屏障膜，逐漸演變成改良引導(dǎo)骨再生術(shù)[4]。改良引導(dǎo)骨再生技術(shù)是一種在骨缺損處覆蓋一層高分子生物膜作生物屏障，保障骨缺損骨的修復(fù)，實(shí)現(xiàn)骨組織再生[5]。隨著引導(dǎo)骨再生術(shù)的發(fā)展，大量研究表明，改良引導(dǎo)骨再生術(shù)種植適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)大，可較好解決牙槽骨骨量不足的問(wèn)題[6]。植入骨替代材料的生物相容性、成骨性、骨誘導(dǎo)與骨引導(dǎo)性等在改良引導(dǎo)骨再生術(shù)中具有重要意義，可使骨增量術(shù)達(dá)到理想預(yù)計(jì)水平。有研究表明，采用氫氧磷灰石與β 型三鈣磷酸鹽形成的上頜后牙區(qū)新骨組織致密度遠(yuǎn)高于人體原本骨組織的17.1%致密度[7]。本研究結(jié)果顯示術(shù)后半年種植體存留率均為100%，但對(duì)照組有1 例患者術(shù)后愈合期后期出現(xiàn)輕微腫脹，經(jīng)治療后已完全恢復(fù)。經(jīng)詢問(wèn)后原因是患者術(shù)后未認(rèn)真遵醫(yī)囑，嚼咀干核桃所致。治療后與所有患者一致骨結(jié)合良好，且兩組患者軟組織mSBI、探診深度無(wú)顯著差異，但使用改良引導(dǎo)骨再生技術(shù)的患者mPI 評(píng)分更低于引導(dǎo)骨再生技術(shù)組患者。

目前臨床上多使用可吸收膜，可吸收膜由早期不可吸收膜衍生，早期不可吸收膜具有能引發(fā)軟組織并發(fā)癥、二次手術(shù)、臨床操作難、增加患者痛苦等劣勢(shì)，故而產(chǎn)生可吸收膜[8]?？晌漳ぞ哂休^高的組織整合性、免疫原性弱、快速血管化、降解無(wú)免疫排斥等特點(diǎn)。但也具有一定的不良反應(yīng)，如愈合時(shí)間長(zhǎng)，有水腫、感染等風(fēng)險(xiǎn)[9]。故而有學(xué)者提出，采用自體骨膜代替屏障膜，且骨膜內(nèi)含有大量的成骨細(xì)胞，在骨修復(fù)與愈合中發(fā)揮重要作用[10]。故術(shù)中保障骨膜完整性對(duì)成骨細(xì)胞的保護(hù)中占主導(dǎo)位，對(duì)加快植入骨替代材料的愈合性發(fā)揮重要作用。另有研究發(fā)現(xiàn)，采用自體帶蒂骨膜瓣代替引導(dǎo)骨再生技術(shù)的屏障膜取得較高效果[11]。本研究采用改良引導(dǎo)骨再生術(shù)患者使用可吸收生物膜，引導(dǎo)骨再生術(shù)患者則未使用，且未行切口及減張?zhí)幚?，結(jié)果顯示兩組患者各位點(diǎn)牙槽嵴骨量變化無(wú)顯著差異，表明改良引導(dǎo)骨再生術(shù)與引導(dǎo)骨再生術(shù)使用自體帶蒂骨膜瓣具有相似的骨增量效果，表明改良引導(dǎo)骨再生術(shù)有較高的骨增量效果，推測(cè)在改良引導(dǎo)骨再生術(shù)不使用可吸收膜，可能骨增量效果更佳[12]。隨訪半年后對(duì)患者滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)顯示，較引導(dǎo)骨再生技術(shù)患者，使用改良引導(dǎo)骨再生技術(shù)者患者滿意度明顯較高。