唐顯群，王翠，王苗，常建，韓祖成指導(dǎo)老師

(1. 安康市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 安康 725000；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003；3.榆林市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 榆林 719099)

0 引言

耳鳴是指在沒有電刺激和外源性聲條件刺激下，自覺出現(xiàn)的聽覺功能紊亂現(xiàn)象，若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致患者聽力下降、頭暈不適、記憶力不集中和睡眠障礙等伴隨癥狀，甚至發(fā)展為失聰，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作[1]。一般認(rèn)為，耳鳴是主觀癥狀，而不是一種疾病。隨著現(xiàn)代生活壓力越來越大、人口老齡化進(jìn)程、環(huán)境污染、燥聲污染及高發(fā)的心腦血管疾病等諸多因素影響，耳鳴的發(fā)生率已呈逐年升高的趨勢(shì)。數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)約有10%的人患有耳鳴，但只有約5%的患者會(huì)及時(shí)就醫(yī)，2%的患者會(huì)一直承受耳鳴的困擾并導(dǎo)致其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[2]。2013 年的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示[3]：成人耳鳴發(fā)生率在10%-26%不等，其中嚴(yán)重耳鳴者占4%-8%，嚴(yán)重降低了人們的生活質(zhì)量。隨著經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)健康生活的追求越來越迫切，尋求有效的治療耳鳴的方藥勢(shì)在必行。目前臨床治療通常采取改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，治療效果不盡如人意[4]。中醫(yī)治療具有整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，可以根據(jù)患者病情不同辨證論治開具綜合的治療方案，收到了良好的臨床效果。

在臨床中，肝腎陰虛型耳鳴最為常見，由于肝、腎同屬下焦，精血互生，又內(nèi)寄相火，若腎水枯涸，肝木失榮，風(fēng)搖則鳴；或肝氣郁而化熱，循經(jīng)上擾，加之日久陰血耗傷，則肝腎俱損于下，郁熱壅發(fā)于上，耳鳴不止，二者生理病機(jī)均息息相關(guān)。中醫(yī)在治療該型耳鳴方面公認(rèn)有效的方劑是耳聾左慈丸，現(xiàn)將其選為對(duì)照組，以觀察導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)方聰耳湯治療肝腎陰虛型耳鳴的臨床療效。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入自2017 年10 月至2018 年06 月就診于陜西省中醫(yī)醫(yī)院腦病科門診，要求以耳鳴為主訴就診，中醫(yī)辨證為肝腎陰虛型耳鳴患者共90 例為研究對(duì)象(脫失3 例，治療組1 例，對(duì)照組2 例，原因分別是患者依從性差和違背治療方案)，對(duì)照組男性患者21 名，女性患者23 名，年齡在40-75 歲，平均(58.81±9.54)歲；治療組男性患者25 名，女性患者18 名，年齡集中在40-75 歲，平均(59.33±9.00)歲；對(duì)所有耳鳴患者進(jìn)行總有效率判定、耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)分、耳鳴殘疾評(píng)分、中醫(yī)癥狀評(píng)分，并且要求做顳骨的CT 或MRI 等相關(guān)檢查以排除器質(zhì)性疾病和其他繼發(fā)性耳鳴。

表3 兩組患者治療前后耳鳴嚴(yán)重程度及各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)(±s)

表3 兩組患者治療前后耳鳴嚴(yán)重程度及各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)(±s)

評(píng)估指標(biāo) 治療組(n=44) 對(duì)照組(n=43)治療前 治療后 治療前 治療后耳鳴出現(xiàn)的環(huán)境 2.20±0.63 1.43±0.66 2.37±0.72 1.72±0.67耳鳴出現(xiàn)的時(shí)間 1.80±0.76 1.25±0.49 1.74±0.69 1.51±0.55耳鳴對(duì)睡眠的影響 1.68±0.64 0.84±0.64 1.60±0.79 1.30±0.64耳鳴對(duì)生活及工作的影響 1.00±0.75 0.45±0.63 0.88±0.70 0.77±0.72耳鳴對(duì)情緒的影響 1.52±0.70 0.66±0.61 1.56±0.59 1.19±0.55患者對(duì)耳鳴的總體感受 3.70±0.88 2.30±1.17 3.65±0.84 2.79±0.91總分 11.91±3.50 7.00±3.48 11.81±3.34 9.40±3.27

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照王士貞教授主編的全國(guó)高等中醫(yī)藥院校研究生規(guī)劃教材(中醫(yī)耳鼻喉科臨床研究)(2009 年，第一版)及中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)委員會(huì)2012 耳鳴專家共識(shí)綜合進(jìn)行診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照王士貞教授主編的普通高等教育“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》(2003 年，第一版)擬定：耳鳴病肝腎陰虛型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法

對(duì)照組給予口服耳聾左慈方治療，治療組給予第六批全國(guó)老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承導(dǎo)師韓祖成教授的經(jīng)驗(yàn)方聰耳湯加味治療，方藥具體組成如下：熟地15 g，炒山藥15 g，山茱肉12 g，茯苓12 g，牡丹皮12 g，當(dāng)歸12 g，菟絲子12 g，丹參9 g，制遠(yuǎn)志6 g，炒白芍9 g，石菖蒲10 g，蔓荊子12 g，磁石20 g(后下)，黨參15 g。免煎顆粒，一日一劑，分二次沖服，廣州一方制藥廠。

1.4 療效評(píng)定

療效判定[5-7]，痊愈：耳鳴完全消失；顯效：耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)分＞8 分但癥狀未完全消失，或患者適應(yīng)耳鳴；有效：耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)分下降4-8 分，患者自我感覺耳鳴影響明顯減輕；無效：未達(dá)到痊愈、顯效或有效的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)尼莫地平公式計(jì)算臨床有效率=(治療前得分-治療后得分)/治療前得分×%。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 耳鳴殘疾評(píng)分

參照2014 年Tunkel 等[8]文獻(xiàn)，采用耳鳴殘疾評(píng)估量表進(jìn)行判定，包括功能性評(píng)估、感情評(píng)估、嚴(yán)重性評(píng)估3 組共25 個(gè)項(xiàng)目，總分100 分，分值越高病情越重；治療后耳鳴殘疾評(píng)估評(píng)分比治療前評(píng)分減少≥20 分時(shí)表示治療有效[9]。

1.5.2 耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)分

參照《耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估與療效評(píng)定參考標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)患者的總得分將耳鳴的嚴(yán)重程度分為5 級(jí)，總得分越高，評(píng)級(jí)越高，患者的耳鳴程度越重。

1.5.3 中醫(yī)癥候積分

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]。

主癥：耳鳴，聽力下降，晝夜不止，夜間尤甚，次癥：手足心熱，心煩不安，頭暈眼花、急躁易怒，失眠多夢(mèng)、健忘、腰膝酸軟、夜間盜汗、口燥咽干、夜尿頻多，舌紅苔少，脈弦細(xì)。主癥：0 分為正常，2 分為輕度，4 分為中度，6 分為重度；次癥：0 分為正常，1 分為輕度，2 為中度，3 分為重度。評(píng)分越低療效越佳。

2 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料符合正態(tài)分布采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料

本臨床研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病例90 例，脫失3 例，實(shí)際完成87 例，其中治療組44 例，對(duì)照組43 例。

3.1.1 兩組臨床療效比較

如表1，兩組耳鳴臨床療效比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Z=-2.751，P=0.006，＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明治療組的耳鳴臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.1.2 兩組患者耳鳴殘疾評(píng)分

見表2。

3.1.3 兩組患者治療前后耳鳴嚴(yán)重程度

見表3。

3.1.4 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分

見表4。

如上表2-表4，經(jīng)治療，兩組組內(nèi)治療前后比較，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，在改善耳鳴嚴(yán)重程度及各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)上(包括耳鳴出現(xiàn)的環(huán)境、持續(xù)時(shí)間，耳鳴對(duì)睡眠、生活、工作、情緒等的影響、患者對(duì)耳鳴的總體感受)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明兩組治療均有效，都可以改善耳鳴的嚴(yán)重程度。在改善THI 評(píng)分上，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明兩組在改善耳鳴致殘程度方面均有意義，都可以提高耳鳴患者的生存質(zhì)量。在改善中醫(yī)各項(xiàng)癥候上，治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明治療組在改善耳鳴及其伴隨癥狀方面療效顯著；對(duì)照組在改善耳鳴、聽力下降、頭暈、心煩、不寐方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明治療有效，而在改善眼干眼花、健忘、腰膝酸軟、潮熱盜汗或手足心熱等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明治療無效。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

表2 兩組治療前后THI 評(píng)分比較(±s)

表2 兩組治療前后THI 評(píng)分比較(±s)

組別 n(例) 治療前 治療后 t P治療組 44 45.27±16.78 26.00±13.99 21.785 0.000對(duì)照組 43 46.19±18.15 33.35±16.04 14.827 0.000

4 討論

耳鳴是一種高發(fā)疾病，近年來呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)。西醫(yī)認(rèn)為耳鳴的發(fā)生與耳內(nèi)神經(jīng)缺氧缺血、內(nèi)耳微循環(huán)障礙和神經(jīng)傳導(dǎo)通路病變有直接關(guān)系，耳部血管被壓迫或神經(jīng)出現(xiàn)脫髓鞘病變后，聽覺神經(jīng)會(huì)出現(xiàn)沖動(dòng)化現(xiàn)象，導(dǎo)致耳內(nèi)出現(xiàn)時(shí)高時(shí)低、強(qiáng)弱不等的鳴響[11]。中醫(yī)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有明確記載，歷代醫(yī)籍中有“鳴、蟬鳴、耳中鳴、耳數(shù)鳴”等名稱；中醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳鳴的發(fā)生是內(nèi)外因共同作用導(dǎo)致的。例如，風(fēng)邪侵襲機(jī)體和壅遏清竅是外因，而惱怒、驚恐、風(fēng)火上逆和肝膽火旺導(dǎo)致的腎氣虧虛、少陽經(jīng)氣閉阻、腎氣虧虛就是內(nèi)因[12]。其病因總歸結(jié)為臟腑功能失調(diào)所致，治療以調(diào)理臟腑、陰陽、虛實(shí)為本。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎開竅于耳”，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多次論述了耳與腎的關(guān)系，為臨床治療耳鳴從腎論治提供了理論依據(jù)。如：《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“在臟為腎，在竅為耳。”《靈樞·脈度》：“腎氣通于耳，腎和則能聞五音矣?！薄端貑枴そ饏T真言論》：“耳為腎竅及前后二陰。腎開竅于耳?！闭f明了人體的聽覺器官，其正常功能的發(fā)揮有賴于腎精的充養(yǎng)?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中記載：“兩耳通腦，所聽之身聲歸于腦”。在中醫(yī)理論中，精生髓，髓聚于腦形成髓海，主持精神、思維活動(dòng)的功能。精髓充盛，則聽覺靈敏。若腎精不足髓海失養(yǎng)，則兩耳失聰，致聽力減退，或出現(xiàn)耳鳴、耳聾之病。

聰耳湯為耳聾左慈丸化裁而來，左慈丸是出自于《飼鶴亭集方》的名方，主治腎水不足、虛火上擾導(dǎo)致頭暈?zāi)垦?、耳鳴耳聾。方中重用熟地黃滋陰補(bǔ)腎、填精益髓為君藥。山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎，并能澀精；山藥補(bǔ)益脾陰，亦能固精，兩藥共為臣藥。三藥相配，滋養(yǎng)肝脾腎，稱為“三補(bǔ)”。黨參益氣健脾，補(bǔ)益后天之本，使氣血津液生化有源；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之溫澀；茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運(yùn)。當(dāng)歸補(bǔ)血，活血。丹參具有活血祛瘀，通經(jīng)止痛，清心除煩，涼血消癰的功效。菟絲子補(bǔ)腎益精，養(yǎng)肝。磁石鎮(zhèn)驚安神，平肝潛陽，聰耳明目，納氣平喘。遠(yuǎn)志安神益智，并可解郁除煩。白芍?jǐn)筷幒脱?，平肝柔肝。石菖蒲化濕開胃，豁痰開竅，醒神益智。蔓荊子上行清利頭目。諸藥共用，共奏補(bǔ)腎活血聰耳之效。結(jié)合現(xiàn)代相關(guān)藥理學(xué)理論研究證實(shí)石菖蒲、當(dāng)歸等具有抗血栓、抗炎，抑制血小板凝聚、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、改善內(nèi)耳循環(huán)的作用；茯苓等利水滲濕藥物的應(yīng)用，有助于減輕內(nèi)耳水腫，起到改善內(nèi)耳微循環(huán)的功效。

5 結(jié)論

本研究觀察了陜西省名中醫(yī)韓祖成教授運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方-聰耳湯治療肝腎陰虛型耳鳴的臨床療效，通過對(duì)比兩組治療前后耳鳴嚴(yán)重程度及各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，耳鳴殘疾評(píng)分、中醫(yī)癥狀評(píng)分及治療前后療效評(píng)定，得出經(jīng)驗(yàn)方聰耳湯在改善患者耳鳴嚴(yán)重程度及各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)、耳鳴殘疾評(píng)分、中醫(yī)癥狀評(píng)分方面效果明顯，安全性可靠，值得推廣。但本研究仍存在樣本量不足、隨訪時(shí)間較短等不足，其結(jié)果尚需大樣本量研究支持。