牛恒，楊昆憲

（云南省第一人民醫(yī)院 普通外科，云南 昆明 650032）

結(jié)直腸癌是世界上第四大致命癌癥，每年有近90萬例死亡[1]。發(fā)達國家結(jié)直腸癌發(fā)病率的上升可歸因于人口的日益老齡化、不良的現(xiàn)代飲食習慣以及吸煙、欠缺體育鍛煉和肥胖等危險因素的增加。針對原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的新療法已經(jīng)出現(xiàn)，為患者提供了更多的選擇；治療方法包括內(nèi)鏡、外科局部切除、根治手術(shù)、術(shù)前放療和全身治療、局部和轉(zhuǎn)移性疾病的廣泛手術(shù)、轉(zhuǎn)移性疾病的局部消融治療、姑息性化療、靶向治療和免疫治療[2]。盡管這些新的治療方案使晚期疾病的總生存率翻了一番，達到3年，但其病死率仍然很高[3]。手術(shù)是非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的主要治療手段，然而，手術(shù)結(jié)局與圍手術(shù)期管理、手術(shù)質(zhì)量、術(shù)前分期和治療選擇密切相關(guān)[4]。結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達50%，與較高的發(fā)病率和病死率、較低的健康相關(guān)生活質(zhì)量和增加的醫(yī)療費用有關(guān)[5]。并發(fā)癥的數(shù)量和嚴重程度與術(shù)前各臟器功能狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)和吸煙行為密切相關(guān)[6-7]。加速康復外科（ERAS）策略涉及術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后因素，包括多種圍手術(shù)期患者護理方法的組合，采用多學科團隊方法，整合循證干預，降低手術(shù)創(chuàng)傷，維持術(shù)后生理功能，加速患者恢復。主要方法集中在術(shù)前咨詢、無禁食、最佳液體管理、減少導管使用、阿片類鎮(zhèn)痛和早期活動等方面[8]。ERAS已經(jīng)在結(jié)直腸手術(shù)中得到廣泛應用[9-12]。免疫微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)由谷氨酰氨、益生菌和腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑組成，可從多個方面維護腸道黏膜屏障，減少腸道細菌易位和內(nèi)毒素釋放，并且能夠改善患者的免疫狀態(tài)[13]?；诖耍狙芯刻接懨庖呶⑸鷳B(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合加速康復策略對結(jié)直腸癌患者術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸、營養(yǎng)狀態(tài)和細胞免疫的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月—2018年9月于我院行結(jié)直腸癌手術(shù)治療的96例患者臨床資料，根據(jù)患者的治療策略分為常規(guī)組和免疫微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)組，每組48例。常規(guī)組采用加速康復策略，免疫微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)組采用免疫微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合加速康復策略。兩組患者的年齡、男女性別比例、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腫瘤部位、病理類型、腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（TNM）分期、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、合并癥等進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者一般資料的比較（n=48）

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1) 所有患者均對本研究知情，且簽署了知情同意書患者；(2) 病理明確診斷為結(jié)直腸癌；(3) TNM分期I～III期；(4) 術(shù)前未接受放化療等抗腫瘤治療；(5) 患者的病歷及隨訪資料完整。排除標準：(1) 嚴重心、肺、肝、腎等器官功能障礙；(2) 術(shù)中聯(lián)合切除其他臟器；(3) 伴有完全性腸梗阻需行姑息手術(shù)；(4) 資料不全；(5) 合并感染性疾?。?6) 合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者的腹腔鏡手術(shù)由同科室的同一醫(yī)療組醫(yī)師完成[12]。(1) 常規(guī)組：采用加速康復策略[14-17]，包括術(shù)前宣教、術(shù)前禁食、術(shù)中保溫、術(shù)中補液、麻醉方法、術(shù)后恢復飲食、術(shù)后早期下床活動等。(2) 免疫微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)組：在常規(guī)組基礎上聯(lián)合免疫微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)治療，具體如下：術(shù)前連續(xù)3 d每天給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（伊力佳，雅培制藥公司生產(chǎn)）1000 mL，口服雙歧三聯(lián)活菌腸溶膠囊（培菲康，含長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌，上海信誼藥廠生產(chǎn)）630 mg和復方谷氨酰胺腸溶膠囊（地奧集團成都藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）3粒，均為每天2次。兩組術(shù)后對癥支持療法相同。

1.4 觀察指標

(1) 觀察兩組患者的一般手術(shù)指標，包括：出現(xiàn)首次腸鳴音的時間、首次排氣時間、首次排便時間、住院時長；(2) 評估兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：吻合口出血、吻合口瘺、切口感染、肺部感染、泌尿系感染、腹腔感染；(3) 評估患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)和細胞免疫水平：于患者術(shù)前1 d、術(shù)后第1、4、7天清晨6點抽取空腹靜脈血。測定前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）含量；采用流式細胞術(shù)測定患者外周血T細胞亞群（CD3+T細胞、CD4+T細胞以及CD4+/CD8+）水平。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復情況的比較

微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)組的出現(xiàn)首次腸鳴音的時間、首次排氣時間、首次排便時間和住院時間均優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）（表2）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組患者術(shù)后恢復情況的比較（±s，n=48）

表2 兩組患者術(shù)后恢復情況的比較（±s，n=48）

組別 出現(xiàn)首次腸鳴音的時間（h） 首次排氣時間（h） 首次排便時間（h） 住院時間（d）微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)組 34.4±6.1 46.2±7.4 60.3±7.4 9.2±1.2常規(guī)組 42.6±5.7 54.3±10.2 69.5±9.2 12.4±2.3 t 1.873 1.980 0.374 0.869 P 0.038 0.041 0.023 0.037

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況對比（n=48）

2.3 兩組患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)比較

術(shù)前兩組PA、ALB含量無差異（P＞0.05），術(shù)后1 d兩組患者PA和ALB含量降至最低，4 、7 d逐漸升高；術(shù)后4 、7 d，微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)組患者PA和ALB含量均高于常規(guī)組（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)比較（±s，n=48）

表4 兩組患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)比較（±s，n=48）

組別 PA（g/L） ALB（g/L）術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后4 d 術(shù)后7 d 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后4 d 術(shù)后7 d微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)組 0.28±0.050.21±0.040.25±0.060.28±0.0737.81±5.5130.93±4.5436.95±4.8739.77±5.62常規(guī)組 0.26±0.060.20±0.040.22±0.050.25±0.0438.92±5.2631.35±4.7832.43±4.6134.67±5.99 t 1.879 0.386 0.649 1.283 0.863 1.739 0.632 0.580 P 0.173 0.182 0.028 0.031 0.180 0.068 0.020 0.026

2.4 兩組患者細胞免疫水平比較

術(shù)前兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平無差異（P＞0.05），術(shù)后1 d兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平降至最低，術(shù)后4 、7 d逐漸升高。術(shù)后4 、7 d，免疫微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均優(yōu)于常規(guī)組（P ＜0.05），組間C D 8+水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表5-6）。

表5 兩組患者 CD3+、CD4+水平比較（±s，n=48）

表5 兩組患者 CD3+、CD4+水平比較（±s，n=48）

組別 CD3+（%） CD4+（%）術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后4 d 術(shù)后7 d 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后4 d 術(shù)后7 d微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)組 47.8±6.5 41.1±7.4 43.9±5.6 48.7±5.6 34.4±5.5 31.6±5.7 33.2±4.8 36.1±5.6常規(guī)組 47.2±5.9 40.3±6.7 37.1±6.2 41.6±6.9 35.3±4.8 32.3±6.4 26.8±4.6 30.2±5.4 t 1.287 0.997 1.639 1.632 1.763 1.902 0.489 0.870 P 0.193 0.148 0.041 0.023 0.190 0.072 0.034 0.019

表6 兩組患者 CD8+、 CD4+/CD8+水平比較（±s，n=48）

表6 兩組患者 CD8+、 CD4+/CD8+水平比較（±s，n=48）

組別 CD8+（%） CD4+/CD8+術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后4 d 術(shù)后7 d 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后4 d 術(shù)后7 d微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)組 20.7±3.2 24.1±2.6 22.5±2.1 19.4±2.3 1.8±0.4 1.4±0.3 1.6±0.4 1.7±0.4常規(guī)組 20.5±3.7 23.5±2.4 23.0±2.0 20.1±2.0 1.7±0.4 1.3±0.4 1.4±0.2 1.6±0.3 t 0.837 0.837 1.490 1.879 0.840 1.736 0.649 1.283 P 0.129 0.183 0.082 0.089 0.179 0.081 0.028 0.031

3 討 論

近年來我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢[18]。結(jié)直腸癌的年齡標準化發(fā)病率男性（20.6/10萬例）高于女性（14.3/10萬例）。75%的直腸癌患者診斷時年齡≥50歲，80%的結(jié)腸癌患者診斷時年齡≥60歲[19-20]。對于不伴有遠處轉(zhuǎn)移的患者，治療的手段首選為手術(shù)切除。因此，尋找有效的圍手術(shù)期治療方案有積極意義。

手術(shù)創(chuàng)傷后的高分解狀態(tài)使谷氨酰胺不足，導致肌肉蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、腸黏膜屏障破壞，免疫細胞和免疫球蛋白合成受損，出現(xiàn)細菌移位[21]。益生菌具有定植、排他及繁殖性，可改善腸道內(nèi)環(huán)境，維護消化道屏障功能，保持腸黏膜的完整性，提高腸道耐受性。腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液為復方制劑，含有多種人體必須的營養(yǎng)素，可以滿足機體營養(yǎng)需求。

由于結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，與患者預后生存質(zhì)量明顯相關(guān)，因此有效降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要的現(xiàn)實意義。本研究中，所有手術(shù)患者均采用ERAS策略[22-23]，免疫微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)組的出現(xiàn)首次腸鳴音的時間、首次排氣時間、首次排便時間和住院時長均優(yōu)于常規(guī)組（P ＜0.05）；免疫微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。與康利民等[21]研究結(jié)果一致。可見免疫微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)能改善患者的腸道耐受性，促進胃腸道蠕動，提高胃腸功能，縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因為腸道益生菌可顯著限制致病性的腸道微生物與腸黏膜上皮接觸、黏附或定植，有助于排出及殺滅病原微生物，且能起到促進消化的作用。

營養(yǎng)不良是患者最常見的潛在危險因素之一，也是術(shù)后預后不良的最強預測因素[24]。PA和ALB是反映患者營養(yǎng)狀況的可靠、簡便的指標[25-27]。彭婷婷等[13]對急性胰腺炎患者早期實施合理的免疫微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)治療，較好地了改善其營養(yǎng)及代謝需要。本研究中，術(shù)前兩組PA、ALB含量無差異（P＞0.05），術(shù)后1 d兩組患者PA和ALB含量在降至最低，術(shù)后4 、7 d逐漸升高；術(shù)后4 d、7 d，免疫微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)組患者PA和ALB含量均高于常規(guī)組（P＜0.05）。由此可見，本研究也證實術(shù)前及術(shù)后的免疫微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)治療有助于提升患者術(shù)后的營養(yǎng)狀態(tài)。這是由于腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液為機體補充了足夠的能量以對抗機體損傷。

免疫細胞在調(diào)節(jié)腫瘤的生長、進展或消除中起著重要作用[28]，本研究分析T細胞亞群，發(fā)現(xiàn)術(shù)前兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平無差異（P＞0.05），術(shù)后1 d兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平降至最低，術(shù)后4 、7 d逐漸升高。術(shù)后4 、7 d，免疫微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），組間C D 8+水平差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。邵峰等[29]在合并糖尿病的胃腸道腫瘤患者中也發(fā)現(xiàn)應用免疫微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)能改善患者的免疫狀態(tài)。這可能是因為谷氨酰胺是一種免疫營養(yǎng)素，可以增強機體免疫功能。

綜上，免疫微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)治療中每種物質(zhì)不僅有特定作用，而且可以相互促進，協(xié)同起效，比如益生菌的代謝產(chǎn)物可刺激機體的免疫應答，能夠增強巨噬細胞的吞噬功能以及補體系統(tǒng)活性，增強機體免疫功能等[30-31]。本研究證實，免疫微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合加速康復策略有助于促進結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸蠕動的恢復，提高營養(yǎng)狀態(tài)，并增強免疫水平，利于患者早日康復。

鑒于本研究病例數(shù)相對較少，在接下來的研究中我們將擴大樣本量，深入挖掘可以改善結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期身體狀態(tài)的方法，以期更有效地降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者術(shù)后生存率，改善患者生存質(zhì)量。