賀卓，王進(jìn)峰，羅建紅，歐陽永忠，謝江波，康安定，黃波，白飛，肖科，尹彬，鄧順，羅宇航，左朝暉

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院暨湖南省腫瘤醫(yī)院 胃十二指腸胰腺外科/湖南省腫瘤防治研究所/肝癌轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)聯(lián)合研究中心和消化道腫瘤實驗室，湖南 長沙 410013）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）已成為膽管下段癌、胰頭癌、十二指腸癌、壺腹癌、巨塊型十二指腸間質(zhì)瘤惡性腫瘤、十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、侵犯十二指腸降部和胰頭的胃癌和胰腺頭部囊腺瘤[9]等腫瘤的主要術(shù)式[1-9]，對有臨床癥狀的腫塊型胰腺炎，PD術(shù)也是手術(shù)方式之一[10]。PD術(shù)切除的臟器多、手術(shù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，其切除和重建都極富有挑戰(zhàn)性，是腹部外科極限的手術(shù)之一[11]。雖醫(yī)學(xué)發(fā)展雖突飛猛進(jìn)，但其術(shù)后高并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素及圍手術(shù)期的處理方法仍是困憂外科醫(yī)師的難題，減小術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和提高療效一直臨床探討的熱點(diǎn)。本文采用回顧分析9年期間150 例PD患者的臨床資料，分析了并發(fā)癥發(fā)生的可能因素、處理方法和療效，以便更好指導(dǎo)臨床，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2011年1月—2020年1月9年期間湖南省腫瘤醫(yī)院暨中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院腹部外科150例接受PD術(shù)的患者，其中男 99例，女51例；平均年齡51（28～72）歲。病理類型包括：膽管下段癌（44例）、胰頭癌（35例）、十二指腸癌（32 例）、壺腹癌（20 例）、十二指腸間質(zhì)瘤（4 例）、十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 （2例）、胰腺實性假乳頭狀瘤（2例）、胰腺囊腺瘤（3例）、壺腹部絨毛管狀腺瘤（3例）、腫塊型胰腺炎（2例）、進(jìn)展期胃癌（2例）、膽囊癌（1例）。

1.2 手術(shù)前減黃標(biāo)準(zhǔn)及方法

術(shù)前TBIL水平（84.5±59.1）μmol/L，其中87例≤180 μmol/L，63例＞180 μmol/L，術(shù)前ALT（128.1±48.2）U/L，術(shù)前AST（156.5 ± 58.2）U/L，術(shù)前白蛋白（38.4±5.9）g/L，其中ALT≥160 U/L和TBIL≥180 μmol/L，伴有梗阻性黃疸的31例患者予以減黃，對有膽道感染和凝血功能異常時，可能導(dǎo)致術(shù)后出血，予以急診減黃。其中2例行逆行性胰膽管造影+鼻膽管引流（ERCP+ENBD），4例行逆行性胰膽管造影+膽道內(nèi)支架引流（ERCP+ERBD），25例在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCD）引流。減黃時間7～124 d，平均9.4d。

1.3 手術(shù)方法及要點(diǎn)

1.3.1 基本術(shù)中處理全麻下取仰臥位行PD 術(shù)，術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑、全靜脈營養(yǎng)及抗生素治療，6 d 后再根據(jù)患者情況予以調(diào)整。使用經(jīng)十二指腸水平部與Kocher 聯(lián)合入路：先暴露橫結(jié)腸系膜根部，顯露十二指腸水平部，沿其下緣切開后腹膜，游離十二指腸后方，顯露并游離腸系膜上靜脈，再于橫結(jié)腸上方取Kocher 切口將胰頭十二指腸完全游離。將十二指腸與下腔靜脈分離，切斷胃結(jié)腸韌帶和切除大網(wǎng)膜進(jìn)入顯露網(wǎng)膜囊后壁（胰腺前緣），從橫結(jié)腸系膜前葉間隙清掃淋巴結(jié)并切除胰腺背膜，順著胰腺下緣的腸系膜上靜脈或動脈在胰腺后側(cè)貫穿分離，顯露出門靜脈；于擬斷胃處切斷胃，沿十二指腸第一段和胰腺上緣切開肝十二指腸韌帶的前層腹膜，解剖腸系膜上靜脈-門靜脈系統(tǒng)和腸系膜上動脈-腹腔干系統(tǒng)。游離膽總管下段和肝固有動脈、肝總動脈，清除胰頭周圍、肝總動脈旁和腹腔動脈周圍淋巴結(jié)，在胰腺上緣切斷膽總管下端并向上牽引，清除肝動脈和門靜脈周圍的淋巴、神經(jīng)、纖維脂肪組織，整塊切除，直至左右肝門；并充分骨骼化肝十二指腸韌帶，術(shù)中完整切除胰腺鉤突，對腹腔干、門靜脈、肝總動脈、肝固有動脈和腸系膜上靜脈進(jìn)行脈絡(luò)化（圖1），并對胰腺周圍的淋巴結(jié)探查。

圖1 術(shù)中顯露Hen 干、顯露腸系膜上動靜脈、門靜脈、肝動脈

1.3.2 消化道重建消化道重建方法為Child 法（即胰、膽、胃順序），胰腸吻合方式選擇根據(jù)胰管粗細(xì)及術(shù)者經(jīng)驗決定：游離胰腺殘端2～3 cm，必須找到主胰管，術(shù)前根據(jù)CT 等影像學(xué)檢查測定胰管大小，術(shù)中擠壓胰腺斷端觀察胰液的溢出。尋找細(xì)小胰管一定要有耐心，對細(xì)小胰管的胰頸離斷靠近胰管時用超聲刀夾碎胰腺實質(zhì)，用剪刀離斷胰管；插入剪成斜面帶2～3 個小孔與胰管匹配的胰液引流管至胰管，使其緊貼胰管內(nèi)壁，予以4-0可吸收線貫穿胰管腹側(cè)、胰液引流管腹側(cè)、背側(cè)、胰管背側(cè)縫合，并封閉縫合胰液引流管與胰管存在空隙；根據(jù)胰腺斷端的情況選擇胰腸端側(cè)套入式、改良式端側(cè)胰管腸黏膜式和端端套入式等吻 合法。

1.3.3 其他處理為了減少胰瘺，簡化改良了胰腸吻合，對于胰管擴(kuò)張者（≥4 mm）行胰管空腸黏膜吻合，于胰腺上下緣距胰腺斷端約2 cm 予以3-0 可吸收線從腹側(cè)向背側(cè)貫穿胰腺縫合1 針（邊緣血管有效縫合），即從腹側(cè)向背側(cè)貫穿胰腺進(jìn)針，環(huán)繞胰管“U”字貫穿胰腺實質(zhì)縫合。如胰腺斷端止血不滿意，即用不可吸收線褥式或間斷縫合胰腺斷端3～5 針。距胰腺斷端約1 cm，于胰腺上緣處應(yīng)用帶大針3-0 Prolene 線貫穿胰腺和空腸漿肌層“8”字縫合打結(jié)，繼而在胰管對應(yīng)處空腸切一小孔，應(yīng)用4-0 可吸收線4-0 全層縫合荷包縫合后，將胰液引流管置入空腸袢遠(yuǎn)端，荷包縫線打結(jié)并靠攏空腸與胰腺斷端，最后又在胰腺上緣處應(yīng)用帶大針3-0 Prolene 線貫穿胰腺和空腸漿肌層“8”字縫合2 針打結(jié)，即完成“改良的胰管空腸黏膜吻合”（4 針法縫合）。對于胰管不擴(kuò)張（直徑＜4 mm），筆者改良了胰- 空腸端側(cè)套入式吻合，首先對應(yīng)胰腺斷端切開空腸全層約3 cm，可吸收線“8”字縫合胰腺后切緣和空腸后壁全層 2 針，繼而“8”字縫合空腸前壁全層與胰腺前切緣2 針，逐一打結(jié)；再間斷縫合胰腺側(cè)被膜和前被膜與空腸側(cè)壁和前壁漿肌層，共4 針，即完成了“改良胰腸端側(cè)套入式吻合”（4 針法縫合）。以游離大網(wǎng)膜襯墊于胰腸吻合口后方，覆蓋肝總動脈、門靜脈、腸系膜上靜脈及腸系膜上動脈等，能防止胰液等消化液對脈絡(luò)血管的腐蝕作用（游離大網(wǎng)膜圍脖包繞隔離法）。對改良的胰腸吻合（modified pancreaticojejunostomy，MPJ），筆者主張“寬松稀”，吻合應(yīng)選擇簡單和安全的方法。

膽腸吻合根據(jù)膽管直徑選擇手工或吻合器吻合，4-0或3-0可吸收線或倒刺線連續(xù)縫合后壁，前壁予以間斷縫合。胃腸吻合采用Roux-en-Y式和Billroth II式，其中Roux-en-Y式優(yōu)于Billroth II式吻合，遠(yuǎn)端空腸與殘胃大彎側(cè)行端端吻合。快速康復(fù)者術(shù)后麻醉蘇醒前拔除胃管，術(shù)后第1天置鼻腸管灌注糖鹽水300 mL，術(shù)后第2～3天進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，逐步增量；未置鼻腸管者，術(shù)后1 d進(jìn)水，術(shù)后2～3 d進(jìn)流質(zhì)，術(shù)后4～5 d進(jìn)半流質(zhì)。

1.4 手術(shù)后并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

腹腔引流管拔除標(biāo)準(zhǔn)：引流液淀粉酶＜1000 U/L，單根引流量＜50 mL/d，胰瘺、膽瘺、乳糜瘺、術(shù)后出血、胃潴留按國際相關(guān)協(xié)會并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)[12]。

1.5 術(shù)后隨訪

按術(shù)后病理分期給予術(shù)后觀察或術(shù)后輔助治療，并定期隨訪，最后1次隨訪日期為2020年6月30日。術(shù)后第1年，每3個月隨訪1次；第2～3年，每3～6個月隨訪1次；之后每6個月隨訪1次。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況

150例PD患者，平均手術(shù)時間5.5（3.5～9.0）h，術(shù)中出血量 500（120 ～3000）m L，術(shù)后住院時間為16（8～62）d。胰腸吻合方式為改良端側(cè)套入式59例，改良式端側(cè)胰管對黏膜吻合57例，端端套入式吻合34 例。改良端側(cè)套入式組胰腸吻合平均時間（13.4±1.85）min、改良黏膜式組（22.7±2.01）min、胰腸端端套入式組（20±1.98）min。

2.2 術(shù)后總并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡情況

150例PD術(shù)患者中，50例（33.3%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，圍手術(shù)期死亡5例（3.3%）（表1）。

表1 150 例PD 術(shù)后并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡情況

2.3 胰瘺及膽瘺發(fā)生情況及處理

A級胰瘺65例，B/C級胰瘺13 例，其中B級 9例（6.0%），C級胰瘺4例（2.7%）。A級胰瘺對患者的預(yù)后及治療方案無任何影響，B/C級胰瘺嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，均給予治療性干預(yù)，2例80歲以上的患者術(shù)后B/C級胰瘺合并多器官功能衰竭于4周死亡。術(shù)后膽瘺10例（6.7%），分析結(jié)果顯示，膽管直徑較細(xì)或擴(kuò)張達(dá)2 cm以上者，膽瘺發(fā)生率較高。

2.4 術(shù)后出血和腹腔感染的發(fā)生情況及處理

術(shù)后出血10例，其中腹腔出血7例（4.7%），消化道出血3例（2.0%）。術(shù)后予以患者常規(guī)使用生長抑素（6 mg維持24 h），連續(xù)7 d，對術(shù)后消化液瘺和出血有一定效果。本研究僅1例應(yīng)激性潰瘍出血，經(jīng)保守治療痊愈。1例PD術(shù)后29 d胃腸吻合口潰瘍出血，經(jīng)2次內(nèi)鏡予以血管夾止血痊愈出院。于胰腸吻合和膽腸吻合處即文氏孔周圍置2根引流管充分引流并予以藥敏抗生素預(yù)防感染。全組術(shù)后僅發(fā)生9例腹腔感染。

2.5 胃排空延遲的發(fā)生情況及處理

4例（2.70%）出現(xiàn)胃排空延遲，均經(jīng)非手術(shù)治療治愈。1例胃空腸延遲持續(xù)時間較長，通過胃鏡置入腸內(nèi)營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，改善患者營養(yǎng)狀況后經(jīng)非手術(shù)治療治愈。

2.6 不同吻合方式及減黃與否患者的術(shù)后病死率情況

改良式端側(cè)胰管對黏膜吻合57例中死亡1例（1.8%，1/57），胰腸端端套入式吻合34例中死亡2例（5.9%，2/34），胰腸端側(cè)套入式吻合59例中死亡2例（3.4%，2/59）。31例減黃患者的圍手術(shù)期病死率3.2%（1/31），119例未減黃患者的圍手術(shù)期病死率3.4%（4/119）。

3 討 論

PD術(shù)不但是壺腹部周圍癌的首選手術(shù)方式，也是胰頭囊腺瘤、侵犯周圍的胃竇癌、十二指腸間質(zhì)瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等腫瘤的主要術(shù)式。PD術(shù)是技術(shù)要求最高、最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。雖然隨著手術(shù)技術(shù)要求的提高以及外科團(tuán)隊學(xué)習(xí)曲線的優(yōu)化，其病死率下降，但目前圍手術(shù)期的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高，尤其是有黃疸的胰頭癌、膽總管下端癌、十二指腸乳頭癌[13]等惡性腫瘤。德國Homeyer等[14]報道245例壺腹部癌PD術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率30.7%，圍手術(shù)期病死率6.7%。本組資料顯示，PD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為33.3%，圍手術(shù)期病死率為3.3%。其中主要并發(fā)癥為胰瘺、膽瘺、腹腔感染和出血。筆者認(rèn)為術(shù)后胰瘺、腹腔感染以及遲發(fā)性出血三者相互影響，胰瘺作為始動因素，進(jìn)一步發(fā)展為腹腔感染，繼而腐蝕胃十二指腸動脈殘端或鄰近血管而導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性出血。

胰瘺是PD術(shù)后最嚴(yán)重、病死率最高的并發(fā)癥。胰瘺的發(fā)生率為15%～40%，嚴(yán)重的胰瘺會導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染和出血的發(fā)生，總的胰瘺導(dǎo)致的病死率為1%，然而合并C級胰瘺患者的病死率可達(dá)25%[15]。目前公認(rèn)的2016年國際胰腺外科研究組（ISGPS）胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]：術(shù)后3 d以上引流液淀粉酶含量＞血清淀粉酶正常值上限3倍，且與臨床治療預(yù)后相關(guān)。胰瘺分級為B級，其臨床表現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹痛腹脹，影像學(xué)示胰周積液；C級的臨床表現(xiàn)為病情危重，生命體征不平穩(wěn)。原來分級中的A級胰瘺變更為生化漏，即無臨床癥狀，影像學(xué)無變化，一般在3周內(nèi)消失。胰瘺的原因很多，有全身因素、局部因素以及手術(shù)因素。全身因素包括術(shù)前營養(yǎng)狀況、年齡、總膽紅素、白蛋白、糖尿病、貧血等；局部因素包括胰腺質(zhì)地、胰管直徑和疾病種類；手術(shù)因素包含胰腸吻合方式及胰腺周圍充分有效的引流等。本組2例80歲以上的患者術(shù)后胰瘺合并多器官功能衰竭于4周死亡。筆者經(jīng)驗認(rèn)為糖尿病不是胰瘺的危險因素，Malleo等[17]也通過臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病并不會增加胰腺部分切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率；術(shù)前減黃可引起膽道逆行感染等并發(fā)癥和延誤了手術(shù)時機(jī)，術(shù)前常規(guī)不推薦減黃治療，但對合并急性膽管炎、擬行新輔助治療及全身一般狀態(tài)極差者可選擇減黃。

正常胰腺質(zhì)地柔軟、脆弱、纖維化較輕，吻合時易出血，縫合不當(dāng)時極易出現(xiàn)胰瘺；而胰腺實質(zhì)較硬時，胰腺創(chuàng)面不易出血，胰腸吻合較安全。十二指腸乳頭癌、膽總管下段癌和壺腹部癌的患者胰腺與正常胰腺相似，分泌功能較好，較多的胰液易導(dǎo)致吻合口瘺。楊尹默等[18]認(rèn)為若腫瘤位于胰腺部位的胰腺癌，可引起胰腺纖維化及外分泌功能降低，吻合操作方便，術(shù)后胰腸吻合口瘺發(fā)生率相對較低。目前臨床常用的胰腸吻合方法有胰腺空腸端端套入式吻合、胰腺空腸端側(cè)吻合、胰管-空腸黏膜吻合、捆綁式胰腺空腸吻合和胰胃吻合等。目前，尚沒有任何一種胰腸吻合方式被公認(rèn)為最佳的吻合方式。應(yīng)該講，吻合質(zhì)量要比選擇吻合方式更為重要。術(shù)者在選擇吻合方式時，“因地制胰”很關(guān)鍵，根據(jù)胰腺質(zhì)地和條件選擇合適的吻合方式，并注重個體化原則。在行胰腸吻合時選擇針線一體縫合線，避免引起針眼滲漏；縫合時選擇可吸收縫線，避免引起吻合口周圍炎癥反應(yīng)及肉芽增生；縫合時可選擇如Vicrylplus控釋針設(shè)計的“8”針線，因針線一體損傷較??；連續(xù)縫合時可選擇如PDS的單針線，避免對組織拖拽而造成損傷；打結(jié)收線時用力輕柔，符合深部打結(jié)的要素，而且還應(yīng)向相對固定、脆弱的胰腺組織靠攏，避免對胰腺的切割造成胰瘺及出血?！案牧嫉囊饶c吻合”簡化了胰管-空腸黏膜吻合的術(shù)式，很大程度減少胰瘺的發(fā)生。本研究顯示胰腸端端套入式組和改良端側(cè)套入式組圍術(shù)期病死率相仿，而改良端側(cè)套入式組圍術(shù)期病死率低于改良黏膜式組與胰腸端端套入式組。改良端側(cè)套入式組手術(shù)平均時間亦少于改良黏膜式組和胰腸端端套入式組。

大網(wǎng)膜具有耐腐蝕、抗感染、吸收腹腔積液、再生血管、修復(fù)組織缺損等功能，將大網(wǎng)膜襯墊于胰腸吻合口后方，可封閉吻合口后壁，填塞潛在腔隙避免術(shù)區(qū)積液，覆蓋吻合口周圍血管以免被腐蝕出血，同時促進(jìn)血管再生，改善吻合口血供，修復(fù)潛在的吻合口瘺。Shah等[19]在PD術(shù)后各種吻合口周圍應(yīng)用游離的網(wǎng)膜瓣可減少胰瘺、膽瘺、胰切除后出血和胃排空延遲的發(fā)生率，該手術(shù)簡單有效，可降低PD術(shù)后的總發(fā)病率。本研究中150例患者發(fā)生C級胰瘺4例，B級胰瘺9例，A級胰瘺65例。胰瘺發(fā)生率低得益于“游離大網(wǎng)膜圍脖包繞隔離法”，本組64例PD患者利用游離大網(wǎng)膜圍脖包繞隔離法將吻合口和后方廓清后的血管分隔開，僅有C 級胰瘺6 例（9.4%）發(fā)生。筆者經(jīng)驗提示完成消化道重建后，將大網(wǎng)膜在吻合口后方平鋪，使之將胰腸吻合口和門靜脈、肝動脈分隔開，術(shù)后腹腔出血率和腹腔感染。墊高胰腸吻合口使得腐蝕性的胰液或腹腔積液即使未經(jīng)膽腸側(cè)引流管充分引流出，也易向左側(cè)聚集在脾胃前方和胰體下緣的無血管區(qū)，繼而經(jīng)胰腸側(cè)引流管流出。筆者認(rèn)為對B級胰瘺，術(shù)中游離大網(wǎng)膜圍脖包繞胰腸吻合口隔離法、術(shù)引流通暢、營養(yǎng)支持、抗生素和生長抑素的合理應(yīng)用?？扇〉脻M意的效果。Andreasi等[20]認(rèn)為將大網(wǎng)膜覆蓋于PD術(shù)區(qū)的血管上能減少假性動脈瘤的形成。本研究認(rèn)為將網(wǎng)膜組織襯墊于吻合口后方可減少胰瘺發(fā)生，即便發(fā)生胰瘺，也可有效控制胰瘺誘發(fā)的術(shù)后遲發(fā)性出血和腹腔感染等相關(guān)并發(fā)癥。

PD術(shù)后膽瘺發(fā)生率各家報道不一，通常膽瘺發(fā)生率低于胰瘺。本組150例中膽瘺10例，發(fā)生率6.7%，高于Chen等[21]報道膽瘺發(fā)生率的5.0%左右的報道。臨床上有諸多因素可能導(dǎo)致胰膽瘺發(fā)生，其發(fā)生與吻合口血供、吻合技術(shù)、膽管擴(kuò)張程度及纖維化增厚等有關(guān)。Wang等[22]認(rèn)為膽管直徑是影響膽瘺發(fā)生的獨(dú)立危險因素，膽管擴(kuò)張、管壁增厚者膽瘺發(fā)生率低，正常膽管則發(fā)生率較高。而筆者經(jīng)驗提示膽管直徑較細(xì)或擴(kuò)張達(dá)2 cm以上，膽瘺發(fā)生率較高。在行膽腸吻合時，應(yīng)避免過度游離膽總管，保證無張力吻合和充分的血運(yùn)，并做確切的空腸和膽管黏膜對黏膜吻合，而且吻合口不要扭轉(zhuǎn)，胰腸與膽腸吻合口間距要適當(dāng)。一般用3-0或4-0可吸收縫線連續(xù)縫合膽腸吻合后壁，前壁予以間斷縫合。該方法方便、快捷，且縫合后吻合口內(nèi)沒有線結(jié)，適用于任何口徑的膽管吻合。膽管橫斷的位置應(yīng)該盡可能靠近肝門部，以保證根治的徹底性和良好的血運(yùn)。如果膽管壁菲薄，吻合時可將肝門板組織和膽管壁一并與腸壁吻合以增加吻合強(qiáng)度，并間斷縫合漿肌層以減少張力，常規(guī)放置T管引流，對于膽管不擴(kuò)張者宜同時置T管于肝總管中，短臂通過吻合口。為了避免早期膽汁和胰液的混合，胰液應(yīng)該通過引流管越過膽腸吻合口遠(yuǎn)端引流至體外，避免胰液腐蝕膽腸吻合口。

腹腔感染是PD術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，Karim等[23]報道膽瘺發(fā)生率為12.2%，胰瘺和膽瘺與腹腔感染互為因果，降低胰瘺和膽瘺的發(fā)生率可有效避免腹腔感染的發(fā)生。其原因包括全身因素和局部因素，全身因素考慮患者的免疫功能低下，對細(xì)菌的抵抗力減弱，如高齡、營養(yǎng)障礙、低蛋白血癥和合并糖尿病等。Sun等[24]也證實了高齡是PD術(shù)后感染的獨(dú)立危險因素，術(shù)中的大量出血和輸血量（600 mL以上）是術(shù)后感染的危險因素，此外，機(jī)體針對輸入大量異體血液成分會產(chǎn)生免疫反應(yīng)或免疫障礙，從而增加感染的機(jī)會[25]。而局部因素與腹腔出現(xiàn)胰瘺和膽瘺后引流不暢發(fā)生感染，各種滲出液的潴留，殘留胰腺鉤突分泌胰液及術(shù)中腹腔消化液未被完全清除有關(guān)易致腹腔感染。對腹腔感染的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，首先加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持治療和早期使用抗生素，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗菌藥物種類。當(dāng)嚴(yán)重腹腔感染保守治療無緩解，應(yīng)盡早外科干預(yù)，推薦采用超聲或CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流。但對重要吻合口瘺引起的嚴(yán)重腹腔感染，必要行手術(shù)外引流或消化道造瘺治療。腹腔感染的最好的預(yù)防方法是手術(shù)后充分引流和藥敏后抗生素的選擇，常于胰腸吻合和膽腸吻合處即文氏孔周圍置2根引流管引流。Yang等[26]也證實了PD術(shù)后腹腔感染充分引流和抗生素使用的重要性。

PD術(shù)后出血是PD術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[27]，本研究中PD術(shù)后出血患者10例（6.7%），其中腹腔出血7例（4.7%），消化道出血3例（2.0%）。早期腹腔和消化道出血多與手術(shù)操作相關(guān)，血管結(jié)扎不牢固、結(jié)扎線脫落及術(shù)野創(chuàng)面廣泛滲血是主要原因。遲發(fā)性腹腔內(nèi)出血多與胰瘺、膽瘺和腹腔感染等腐蝕胃十二指腸動脈等血管殘端癥相關(guān)，而遲發(fā)性消化道出血主要與應(yīng)激性潰瘍相關(guān)，隨著抑酸劑和生長抑素在臨床中的應(yīng)用，可有效地抑制胰腺外分泌功能，減少胰液分泌，同時抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌，近年來應(yīng)激性潰瘍出血很少見[28]。筆者術(shù)后患者常規(guī)使用生長抑素（6 mg維持24 h），連續(xù)7 d，還可減少內(nèi)臟器官血流灌注且不引起動脈血壓大幅波動，對術(shù)后消化液瘺和出血的防治取得了非常好的效果。對于術(shù)前是否需要減黃來降低術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率，目前尚無定論[29]。筆者經(jīng)驗認(rèn)為對PD術(shù)前黃疸的壺腹部周圍癌的患者應(yīng)改善肝腎功能及補(bǔ)充凝血因子，精細(xì)的手術(shù)操作。對于已骨骼化的血管，可用游離的大網(wǎng)膜包繞覆蓋吻合口（游離大網(wǎng)膜圍脖包繞隔離法），同時關(guān)閉系膜間隙，使膽腸、胰腸吻合于右上腹隔離區(qū)，降低腐蝕血管的風(fēng)險。在合并嚴(yán)重胰瘺或腹腔感染患者中，出現(xiàn)前哨出血時應(yīng)更加重視，積極抗感染，保持引流通暢，甚至行內(nèi)鏡或DSA檢查，如發(fā)現(xiàn)有假性動脈瘤則同時行栓塞治療。是腸腔外還是腸腔內(nèi)出血，多數(shù)可以通過腹腔引流管或胃腸減壓管及臨床表現(xiàn)進(jìn)行明確診斷。但大量出血有時可表現(xiàn)為腸腔內(nèi)和腸腔外同時出血，這種情況往往發(fā)生在合并有吻合口瘺基礎(chǔ)上的遲發(fā)性出血，瘺口成為血液雙向流動的通道。Floortje等[30]研究表明，術(shù)后出血患者的預(yù)后與出血發(fā)生距手術(shù)時間有明顯相關(guān)性，間隔時間越長，患者死亡風(fēng)險越高。出血距手術(shù)6～7 d是臨床預(yù)后的明顯分界點(diǎn)，這對術(shù)后出血早晚期分界有一定意義。本組出現(xiàn)1例PD術(shù)后29 d胃腸吻合口潰瘍出血，經(jīng) 2次內(nèi)鏡予以血管夾止血痊愈出院。

PD術(shù)后常見胃排空延遲發(fā)生率為7%～36%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時導(dǎo)致住院時間延長、住院費(fèi)用增加[31]，本組4例（2.70%）出現(xiàn)胃排空延遲。目前臨床對PD術(shù)后常見胃排空延遲并無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，較公認(rèn)的是ISGPS診斷標(biāo)準(zhǔn)，即排除機(jī)械性梗阻等其他問題，術(shù)后鼻胃管留置時間＞3 d或拔出鼻胃管后重新插入以及進(jìn)食固體食物的時間＞7 d 可診斷為胃排空延遲。同時，據(jù)此將胃排空延遲分為A、B和C 3級，A級無需治療[32]。相比常規(guī)的胃腸道手術(shù)后胃排空延遲，PD術(shù)后患者因切除胰頭和膽總管而加行胰腸及膽腸吻合口，若機(jī)體的營養(yǎng)狀況不良，同時合并胰瘺、膽瘺和腹腔感染均將一步加重胃排空延遲。故重視PD術(shù)后胃排空延遲有重要的臨床意義。目前其機(jī)制如下：PD術(shù)破壞胃的正常生理結(jié)構(gòu)及胃泌素和胃動素等興奮性肽類激素水平降低使胃正常蠕動和排空均受到抑制，淋巴結(jié)清掃時很可能損傷迷走神經(jīng)分支，減弱胃竇部研磨食物的蠕動性收縮[33]。筆者經(jīng)驗認(rèn)為PD術(shù)后胃排空延遲首選的是非手術(shù)治療，首先是禁食、禁水，持續(xù)胃腸減壓，同時高滲溫鹽水洗胃，靜滴氫化考的松或地塞米松減輕吻合口水腫；其次是維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，并加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，使用甲氧氯普胺和多潘立酮或西沙比利促進(jìn)胃腸動力，也可使用紅霉素減輕胃潴留；必要時通過胃鏡置入腸內(nèi)營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，胃鏡本身也能刺激胃壁促進(jìn)胃的蠕動。PD術(shù)后胃排空延遲的預(yù)防因從多方面入手，術(shù)中應(yīng)輕柔操作，選擇術(shù)者熟練的消化道重建及吻合方式，筆者胃腸吻合采用Roux-en-Y式和Billroth II式，其中Roux-en-Y式優(yōu)于Billroth II式吻合，遠(yuǎn)端空腸與殘胃大彎側(cè)行端端吻合，Billroth II式吻合并加空腸側(cè)側(cè)Braun吻合；適當(dāng)延長胰管、T管及腹腔引流管的放置的時間，降低消化液漏和腹腔感染發(fā)生。

PD手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防要貫穿于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，通過多學(xué)科、多角度模式加以干預(yù)。防治胰瘺、膽瘺、腹腔感染與出血則是圍術(shù)期治療的重中之重。根據(jù)具體情況選擇合理的干預(yù)方式，可降低圍手術(shù)期病死率并改善患者預(yù)后。