楊英，劉戩，王旭，徐同江，劉建新，尹曉明

（應(yīng)急總醫(yī)院 影像科，北京 100028）

胰腺切除為高侵襲性手術(shù)，并發(fā)癥率高達30%～40%，且具有一定的病死率（1%～3%）[1-3]。術(shù)中精細操作，小心分離胰周血管，能顯著減少術(shù)中出血，加速術(shù)后康復(fù)。胰腺血供豐富，胰體尾部主要由脾動脈的分支供血，包括胰背動脈（dorsal pancreatic artery，DPA）、胰大動脈、胰橫動脈等；而胰頭鉤突部接受肝動脈及腸系膜上動脈分支的雙重供血，包括胰十二指腸上、下動脈（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）等[4]。與此同時，胰腺供血來源、走行存在較多變異，增加了手術(shù)的難度及術(shù)中出血的風(fēng)險。胰腺外科中，無論是胰頭部切除還是胰體尾部切除，均可能涉及DPA及IPDA的解剖，故本研究選取上述兩支血管為研究對象。

多層螺旋CT具有很高的空間分辨率，是目前胰腺疾病診斷中最常用的影像學(xué)檢查手段。目前國內(nèi)外指南對胰腺CT 參數(shù)的推薦略有差異。國內(nèi)，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺學(xué)組《胰腺癌診治指南》推薦＜3 mm的多平面檢查，以準(zhǔn)確描述腫瘤大小、部位、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是與周圍血管的結(jié)構(gòu)關(guān)系[5]；而NCCN指南推薦胰腺CT檢查進行亞毫米（0.5～1 mm）級掃描[6]。CT圖像后處理技術(shù)，如最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）可直觀的反應(yīng)血管形態(tài)、走行、異常改變，血管鈣化程度及范圍，為準(zhǔn)確的評估血管狀態(tài)提供便捷手段[7-9]。本研究收集2016年 12月—2017年6月在我院行腹部增強CT檢查患者的影像學(xué)資料并進行薄層多平面、MIP及VR等處理，觀察DPA及IPDA支數(shù)、發(fā)出部位、與上級血管根部的距離，并比較不同的CT后處理技術(shù)對相應(yīng)血管的檢出率，以期為外科行胰腺切除手術(shù)提供豐富的解剖學(xué)信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2016年12月—2017年6月在應(yīng)急總醫(yī)院放射科行腹部增強CT檢查患者的影像資料，并與其他臨床資料對照，診斷明確、資料完整的患者進入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：(1) 患者診斷為胰腺（胰周）疾病、膽道系統(tǒng)或十二指腸疾?。?2) 患者既往接受過肝膽胰系統(tǒng)及十二指腸手術(shù)史；(3) 其他可能影像胰周血管走行的疾病，如巨大腹膜后腫瘤、腎腫瘤等；(4) 圖像不清晰，無法識別血管。

1.2 CT 掃描

所有患者掃描前20 min口服水或牛奶500 mL充盈胃腸道。采用64層LightSpeed VCT或?qū)毷疌T（通用公司，美國），腹部容積掃描程序，掃描條件：120 kV，250～380 mAs，轉(zhuǎn)速0.8秒/周，準(zhǔn)直40 mm，層厚3.75 mm，層間距3.75 mm，矩陣512×512。掃描范圍膈頂至髂前上棘水平。增強掃描對比劑使用非離子型對比劑碘普羅胺（先靈藥業(yè)，廣州）或碘氟醇（恒瑞醫(yī)藥，江蘇），采用雙筒高壓注射器經(jīng)前臂正中靜脈穿刺團注，劑量為2 mL/kg，注射速率3.0～4.0 mL/s，總劑量100 mL。對比劑注射完成后，使用50 mL生理鹽水以相同流率沖管。所有患者均行平掃、動脈期、門靜脈期及延遲期掃描。采用團注跟蹤技術(shù)，當(dāng)腹主動脈CT值達120 Hu后，延遲6 s自動觸發(fā)掃描。

1.3 圖像后處理

將所有動脈期圖像在工作站上重建成層厚、層間距均為0.625 mm的薄層圖像后傳至后處理工作站（ADW4.6后處理工作站，通用醫(yī)療公司，美國），并進行圖像后處理。主要包括：(1) 多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR），對薄層圖像進行層厚及層間距均分別為1 mm，3 mm 及5 mm 時橫斷位重建，橫斷位視野范圍（field of view，F(xiàn)OV）為35 cm，冠狀位FOV為40 c m；(2) VR 與MIP，兩者均在容積再現(xiàn)模式下進行后處理，針對目標(biāo)區(qū)域，為避免遺漏少見或罕見的變異，重建范圍上緣至膈頂，下緣至髂前上棘水平，確定目標(biāo)血管后將FOV縮小至為15～20 cm，左右方向旋轉(zhuǎn)，每間隔10°保存一幅圖像，共保存36 幅圖像；(3) 多層面容積重建（multiplanar volume reconstruction，MPVR），將薄層的橫斷位圖像進行冠狀位及矢狀位重建，在窗位60～80 Hu、窗寬為200～400 Hu時（由于每個患者的循環(huán)情況不一，即使采用跟蹤技術(shù)和經(jīng)驗值觸發(fā)掃描，仍有血管顯示不佳情況，為顯示細小血管，閱片及后處理時可根據(jù)血管充盈情況增大窗寬），層厚為18 mm，層間距為3 mm，F(xiàn)OV為15～20 cm，得到動脈期胰腺直接供血動脈的高分辨圖像；(4) 曲面重建（curved projection reformation，CPR），延血管走行重建，由兩名有經(jīng)驗并熟悉胰腺血管解剖的放射科醫(yī)師共同觀察DPA及IPDA[10-12]，對有爭議的案例商議后共同決定，若血管管徑纖細（直徑＜2 mm），可將圖像傳至診斷工作站，在屏幕分辨率為5 M的瀏覽器閱片后對目標(biāo)血管進行CPR重建，并在此模式中“Curve”模式測量相應(yīng)數(shù)據(jù)。

1.4 觀察指標(biāo)

DPA：發(fā)出部位；發(fā)出部位與上級血管根部距離。若DPA發(fā)自脾動脈（splenic artery，SpA）或肝總動脈（common hepatic artery，CHA），記錄發(fā)出部位與SpA、CHA分叉部的距離；若DPA來自SMA，則記錄與SMA根部的距離。DPA發(fā)自SMA的患者，記錄DPA的發(fā)出位點（0～12點）。IPDA：支數(shù)；發(fā)出點位（0～12點）；發(fā)出部位與上級血管根部距離。由于血管走行非直線，使用GE工作站的“Curve”功能進行距離測量。為探索最佳CT后處理方式，比較1 mm、3 mm、5 mm MPR及VR重建對目標(biāo)血管的顯示率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件分析，χ2檢驗比較1 mm、3 mm、5 mm MPR、VR重建對目標(biāo)的血管的顯示差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者資料

2016年12月～2017年6月，共有762例患者行腹部增強CT 檢查，結(jié)合入組與排除標(biāo)準(zhǔn)，共有211 例患者納入研究，其中男性98 例，女性 113例；年齡16～92歲，中位年齡57歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）17.5～35.2 kg/m2，中位BMI 26.6 kg/m2。CT檢查存在嚴重器質(zhì)性病變者占69.1%（146/211）。

2.2 DPA

本組患者DPA顯示率為95.3%（201/211）。DPA有2個來源，腹腔干（celiac axis，CA）系統(tǒng)（58.7%，118/201）及腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）系統(tǒng)（41.3%，83/201）。

DPA來自CA者，發(fā)自SpA者占49.1%（58/118），發(fā)出部位距離SpA根部距離為（2～10）mm，平 均（4.6±2.5）mm；發(fā)自CHA者占39.8%（47/118），發(fā)出部位距離CHA根部平均距離為（2～10）mm，平均（6.4±2.8）mm；發(fā)自SpA、CHA 分叉部者占6.8%（8/118）；發(fā)自C A 本身者占4.2%（5/118）。所有來自C A 系統(tǒng)的DPA均在距離分叉部10 mm之內(nèi)（圖1）。DPA來自SMA者，發(fā)出部位通常在SMA的9～12點位（94.0%, 78/83），距離SMA根部距離為（18～45）mm，平均（26±7）mm，分別有4.8%（4/83）、 4.8%（4/83）、2.4%（2/83）的DPA與替代肝右動脈（replaced right hepatic artery，rRHA）、IPDA及第一空腸動脈（first jejunal artery，F(xiàn)JA）共干。

圖1 DPA 成像 A：DPA 來源于CHA（冠狀位MPR 圖）；B：DPA 來源于SpA（冠狀位MPR 圖）；C：DPA 來源于CA（冠狀位MPVR 圖；LGA：胃左動脈）；D：DPA 來源于SMA（橫斷位3 mm MPR 圖） Figure 1 DPA imaging A: DPA arising from the CHA (coronal MPR image); B: DPA arising from the SpA (coronal MPR image); C: DPA arising from the CA (coronal MPVR image; LGA: left gastric artery); D: DPA arising from the SMA (transverse 3-mm MPR image)

2.3 IPDA

本組患者IPDA顯示率為96.2%（203/211）。分別有171 例（84.2%）、29 例（14.3%）及3例（1.5%）分別存在1支、2支或3 支IPDA （圖2）。根據(jù)IPDA 與FJA 的關(guān)系，可將分其為共干發(fā)出、分別發(fā)出2種類型。IPDA與FJA共干發(fā)出者約占60.1%（122/203），發(fā)出部位通常位于SMA的4～7點位（75.4%，92/122），距離SMA根部的距離為（18～54）mm，平均（42±6）mm。 在共干發(fā)出者中，約71.3%（87/122）的IPDA 直接分出胰十二指腸上前動脈（anterior inferior pancreaticoduodenal artery，AIPDA）及胰十二指腸上后動脈（posteriorinferior pancreaticoduodenal artery，PIPDA）；另有28.7%（35/122）的IPDA延續(xù)為AIPDA，而在其頭側(cè)發(fā)現(xiàn)有PIPDA的比例為71.4（25/35）。

IPDA與FJA分別發(fā)出者約占39.9%（81/203），發(fā)出部位通常位于SMA 的6 ～9 點位（88.8%，72/81），其中AIPDA、PIPDA于SMA分別發(fā)出者占39.5%（32/81）。AIPDA或IPDA主干距離SMA根部距離為（18～52）mm，平均（40±7）mm。

本組患者中，共有10.4%（22/211）可見IPDA與DPA共干，共干血管通常自SMA右側(cè)緣發(fā)出，于胰腺系膜內(nèi)向頭側(cè)走形，期間發(fā)出IPDA，最終DPA終止于胰頸部背側(cè)。

圖2 IPDA 成像 A：IPDA 單獨自SMA 發(fā)出（一支型）；B：IPDA 與DPA 共干自SMA 發(fā)出（一支型）；C：IPDA 與FJA共干自SMA 發(fā)出（一支型）；D：IPDA 第一支（IPDA1）與FJA 第一支（J1A）共干發(fā)出，IPDA 第二支（IPDA2）單獨發(fā)出（雙支型）；E：IPDA1、IPDA2 分別與J1A、FJA 第二支（J2A）共干發(fā)出（雙支型）；F：IPDA1 單獨發(fā)出，IPDA2、IPDA 第三支（IPDA 3）與J1A、J2A 共干發(fā)出（三支型）Figure 2 IPDA imaging A: IPDA independently arising from the SMA (single-channel type); B: IPDA and DPA arising from the SMA with a common trunk (single-channel type); C: IPDA and FJA arising from the SMA with a common trunk (single-channel type); D: The first IPDA (IPDA1) originating with the first FJA (J1A) as a common trunk, and the second IPDA (IPDA2) arising independently (double-channel type); E: IPDA1 and IPDA2 originating with J1A and the second FJA respectively (double-channel type); F: IPDA1 independently arising independently, IPDA2 and the third IPDA (IPDA3) originating with J1A and J2A respectively (three-channel type)

2.4 不同技術(shù)對DPA、IPDA 的顯示率

1 mm MPR、MIP及VR技術(shù)對DPA的顯示率分別為93.8%（198/211）、95.3%（201/211）、94.3%（199/211），明顯優(yōu)于3 mm（81.5%，172/211）或5 mm（68.7%，145/211）重建 （ 均P ＜0 .01 ） ； 對IPDA的顯示率分別為 94.8%（200/211）、96.2%（203/211）、 94.8%（200/211），明顯優(yōu)于3 mm（78.2%，165/211）或5 mm（67.3%，142/211）重建（均P＜0.01）。

3 討 論

胰腺的供血動脈復(fù)雜，胰頭部主要由來自CA系統(tǒng)的SPDA及SMA系統(tǒng)的IPDA；胰體尾部主要由來自SpA的DPA、胰大動脈、胰橫動脈及胰小動脈供血?？紤]到近年來胰腺外科的手術(shù)進展，本研究主要涉及IPDA及DPA[13-14]。動脈優(yōu)先入路聯(lián)合胰腺全系膜切除是胰十二指腸切除術(shù)的主要進展[15-17]。該手術(shù)要求首先進行SMA右側(cè)緣的解剖，切斷IPDA 以減少手術(shù)出血。本研究發(fā)現(xiàn)，IPDA多位于SMA的背側(cè)（4～7點位），這提示我們在解剖SMA 右緣時，應(yīng)盡量將SMA 順時針旋轉(zhuǎn)，以更好的將IPDA 根部暴露于SMA 右緣，或采用外科學(xué)者提出的小腸或胰頭旋轉(zhuǎn)技術(shù)[18-19]。另外，IPDA通常與FJA共干發(fā)出（60.1%），對進展期胰腺癌可考慮行近端空腸系膜切除術(shù)。理由為：(1) IPDA與FJA共干，于共干根部切斷后，可能影響近端空腸系膜的血供；(2) 癌腫有沿著IPDA與FJA的共干向近端空腸系膜播散的可能[20]。 我們的研究還發(fā)現(xiàn)，多數(shù)IPDA（71.3%）在胰腺系膜內(nèi)分支形成AIPDA及PIPDA，但仍有部分患者PIPDA直接來源于SMA，這提示我們在沿SMA右側(cè)緣由遠端向近端分離時，即使已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一支IPDA，也因警惕其頭側(cè)P IPDA 的存在，以免誤傷出血。SMA根部距離IPDA約為40 mm，在手術(shù)可：(1) 通過充分的Kocher切口，于左腎靜脈根部上緣顯露SMA 根部，并由此估計IPDA 根部的位置；(2) 定位切斷IPDA后，向SMA頭側(cè)分離，可根據(jù)IPDA的位置，估計Trize胰后筋膜的位置，切透胰后筋膜即可顯露SMA根部。

行胰十二指腸切除術(shù)時，要求No.8a、12a淋巴結(jié)的清掃；而胰體尾癌行根治性胰體尾切除術(shù)，要求切除11p淋巴結(jié)且要在根部切斷脾動脈，均涉及到CA根部的解剖[21-22]。本研究發(fā)現(xiàn)，有58.7%的DPA來自CA系統(tǒng)，且均在距離CA分叉部10 mm之內(nèi)，因此，在解剖CA根部因特別注意DPA的存在。行胰十二指腸切除術(shù)時，切斷胰腺后，需游離一段胰腺以供胰腸吻合，在此過程中，經(jīng)常遭遇胰腺上緣的出血，推測即為DPA的出血。發(fā)自CA系統(tǒng)的DPA中，有49.1%發(fā)自SpA，在清掃N o.11 淋巴結(jié)時需注意；另有39.8%發(fā)自CHA，在清掃No.8a、8p淋巴結(jié)時需注意。DPA另一重要來源為SMA（41.3%），發(fā)出部位通常在SMA的9～12點位，這提示我們，SMA腹側(cè)并非無血管區(qū)域，這點與SMV不同。rRHA存在是肝動脈系統(tǒng)的主要變異，在胰十二指腸切除術(shù)時應(yīng)保留或進行切除重建[23-24]。本研究發(fā)現(xiàn)，部分DPA來自rRHA，手術(shù)應(yīng)小心解剖、結(jié)扎DPA以避免rRHA的損傷。

通過本研究，并結(jié)合文獻報道，筆者認為：(1) 在SMA腹側(cè)，首先出現(xiàn)的血管可能為rRHA、DPA或結(jié)腸中動脈；(2) 在SMA背側(cè)，首先出現(xiàn)的血管通常是IPDA或FJA。需根據(jù)血管最終的走行確定其身份。

與傳統(tǒng)的3 mm、5 mm MPR相比，1 mm MPR對IPDA及DPA有更高的顯示率。VR、MPVR技術(shù)能更加直觀的反應(yīng)血管的走行及變異，其中MPVR能直接顯示血管與周圍器官的比鄰關(guān)系，以更好的確認血管身份[25-27]。除重建技術(shù)外，筆者認為，CT對細小血管的顯示率，還應(yīng)考慮：(1) 對比劑的影響。臨床工作中可以發(fā)現(xiàn)，不同品牌或不同濃度對比劑對細小動脈的顯示率有差異。某些品牌不能很好充盈小動脈，從而影響觀察。(2) 數(shù)據(jù)采集時期的影響。動脈期的數(shù)據(jù)采集如過早，可能動脈尚未充盈；而過晚，可能對比劑已經(jīng)流空，動脈顯影不佳。本研究納入的多是普通動脈增強的病例，而非CT血管成像（CT angiography，CTA）[28-30]，已有文獻[28]報道動脈期CT可以顯示大血管的病變及形態(tài)，在本研究中，由于掃描為容積掃描且薄層重建，納入病例細小血管均顯示良好。盡管普通增強CT的FOV大于CTA掃描，造成輻射劑量較大，但所有病例均因疾病行腹部CT增強，不僅提供了血管信息，同時，也不影響腹部疾病的診斷。(3) 醫(yī)師的經(jīng)驗。胰周血管多屬于3、4級小動脈，解剖復(fù)雜，只有經(jīng)驗豐富的醫(yī)師才能很好的辨識。本研究開始時，尋求了外科醫(yī)師的幫助。(4) 患者體質(zhì)量。臨床工作中，一般使用100 mL造影劑，可能無法使肥胖患者的細小動脈很好充盈。

本研究為解剖學(xué)觀察性研究，其實際意義有待于外科醫(yī)師在手術(shù)中進一步證實。從我們的研究看，DPA與IPDA來源復(fù)雜，術(shù)前1 mm CT重建可提前明確其解剖學(xué)特征，有助于術(shù)中對相關(guān)血管的解剖，減少意外損傷風(fēng)險。