王 冰，曾 聰，曹建琴

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)，黑龍江 大慶163319）

一、低劑量認(rèn)知行為療法的定義

社交焦慮個(gè)體是指易在社交互動(dòng)中存在高焦慮水平的一類人群，其以懼怕他人負(fù)性評價(jià)、時(shí)常回避社交活動(dòng)等表現(xiàn)為特點(diǎn)[1]。目前，認(rèn)知行為療法是社交焦慮人群最常用的心理干預(yù)方法之一。但在實(shí)踐中，研究者發(fā)現(xiàn)對于不同焦慮水平個(gè)體，其干預(yù)效果與干預(yù)劑量（強(qiáng)度、頻率等）之間存在非線性關(guān)系，對于輕中度或亞社交焦慮水平患者采用低劑量認(rèn)知行為療法依舊可有較好的干預(yù)效果。同時(shí)，生存分析發(fā)現(xiàn)95%適合低劑量認(rèn)知行為療法的焦慮患者在接受6—7次干預(yù)后即可觀察到顯著的癥狀改善，故在干預(yù)早期即可根據(jù)患者的癥狀改善情況，判斷其是否適合低劑量認(rèn)知行為療法并對干預(yù)效果不佳者及時(shí)增加干預(yù)劑量。目前，低劑量認(rèn)知行為療法在國外已廣泛應(yīng)用于社交焦慮人群的心理干預(yù)中。例如，英國2008年發(fā)起的社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目：“改善心理干預(yù)的可獲得性”，已將開展低劑量認(rèn)知行為療法作為重要任務(wù)之一。但國內(nèi)研究者較少關(guān)注低劑量認(rèn)知行為療法，為此，深入認(rèn)識、了解低劑量認(rèn)知行為療法的定義、形式、優(yōu)缺點(diǎn)和干預(yù)效果、影響因素等，為國內(nèi)開展相關(guān)研究提供理論依據(jù)是十分必要的。

低劑量認(rèn)知行為療法是一種療程短、干預(yù)強(qiáng)度輕的自助式心理干預(yù)。其具有：干預(yù)內(nèi)容簡便（可由非專業(yè)人員提供）、與治療師接觸時(shí)間少（總時(shí)間少于6小時(shí)或每次少于30分鐘）和干預(yù)途徑多樣化（網(wǎng)絡(luò)、電話、書籍和團(tuán)體）等特點(diǎn)。在相關(guān)文獻(xiàn)中亦可見簡單認(rèn)知行為療法的相關(guān)描述，部分研究易將兩者的概念混用，但兩者具有一定的區(qū)別。例如，簡單認(rèn)知行為療法是一種在短期（2—10次）內(nèi)為患者提供簡短但高強(qiáng)度的干預(yù)形式，其干預(yù)劑量和與治療師接觸時(shí)間均高于低劑量認(rèn)知行為療法，且其對干預(yù)者的要求更加嚴(yán)格[2]。

二、常見低劑量認(rèn)知行為療法的干預(yù)方式及其優(yōu)缺點(diǎn)

（一）書籍式低劑量認(rèn)知行為療法

書籍式低劑量認(rèn)知行為療法，是指為社交焦慮人群提供針對性的自助式閱讀書籍，使其通過閱讀書籍以達(dá)到焦慮癥狀減輕，療程在3—8周之間[3]11。浙江師大研究人員對30名社交焦慮大學(xué)生提供為期5周（每周一次）的書籍式低劑量認(rèn)知行為療法，結(jié)果提示該干預(yù)可有效減輕社交焦慮大學(xué)生的焦慮水平（P＜0.05）[3]1。研究表明該療法主要通過認(rèn)同、凈化和領(lǐng)悟三大機(jī)制改善個(gè)體的焦慮癥狀，即先是個(gè)體通過閱讀書籍中的案例回憶起其既往的社交焦慮經(jīng)歷（認(rèn)同）；然后通過了解書籍中主人公對社交事件的不同應(yīng)對方式，以開拓自身視角（凈化）；最后通過反復(fù)閱讀和思考，形成自身對社交事件新的認(rèn)知和應(yīng)對方法，其有利于今后應(yīng)對社交事件引發(fā)的社交焦慮癥狀（領(lǐng)悟）。相比傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法，該療法的經(jīng)濟(jì)成本低，僅需為社交焦慮人群提供相應(yīng)的針對性書籍，因此在研究早期，其是運(yùn)用最為廣泛的低劑量認(rèn)知行為形式之一[4]。但該療法也存在一定的不足。首先，需要患者能理解書籍內(nèi)容并形成認(rèn)知反思，因此其并不適用于文化程度低的社交焦慮人群。其次，該療法目前所用書籍多為相關(guān)經(jīng)典讀物如《羞澀與社交焦慮》，或研究者自編的閱讀材料，其內(nèi)容并不統(tǒng)一且其有效性缺少循證實(shí)踐研究支持，故書籍的規(guī)范性和有效性均有待進(jìn)一步提高。

（二）音頻、錄像帶式低劑量認(rèn)知行為療法

研究者通過音頻、錄像帶為社交焦慮人群提供更具規(guī)范化的干預(yù)，相比書籍式低劑量認(rèn)知行為療法，其具有一定的直觀引導(dǎo)性，利于社交焦慮人群掌握干預(yù)內(nèi)容和提升干預(yù)依從性，同時(shí)研究者也可根據(jù)不同年齡、智力的社交焦慮人群的特點(diǎn)，調(diào)整干預(yù)內(nèi)容的呈現(xiàn)方式。如，針對青少年社交焦慮人群的動(dòng)畫版低劑量認(rèn)知行為療法，以此提升該干預(yù)技術(shù)的普及性。但音頻、錄像帶式低劑量認(rèn)知行為療法依舊具有一定不足。首先，缺乏互動(dòng)性進(jìn)而導(dǎo)致社交焦慮人群在暴露練習(xí)階段難以進(jìn)行更深入的暴露練習(xí)。其次，該干預(yù)技術(shù)對于被試個(gè)體的經(jīng)濟(jì)水平具有一定要求，故不一定適用于收入水平低的社交焦慮人群。

（三）網(wǎng)絡(luò)式低劑量認(rèn)知行為療法

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，研究者如今借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開展低劑量認(rèn)知行為療法以增加干預(yù)方案的互動(dòng)性和趣味性，在干預(yù)過程中研究者并不提供指導(dǎo)或僅提供少量指導(dǎo)，如，社交焦慮干預(yù)課程[5]572。完整的網(wǎng)絡(luò)式低劑量認(rèn)知行為療法具有模式化、規(guī)范化的特點(diǎn)，其由多個(gè)獨(dú)立的模塊組成，單個(gè)模塊時(shí)長在30—50分鐘，涉及社交焦慮相關(guān)知識普及、社交技能練習(xí)和暴露練習(xí)等內(nèi)容，整個(gè)干預(yù)一般需要4—8周。北京大學(xué)研究人員對32名高社交焦慮大學(xué)生接受網(wǎng)絡(luò)式低劑量認(rèn)知行為療法干預(yù)后，存在焦慮癥狀顯著下降（P＜0.05），表明該療法能有效改善高社交焦慮大學(xué)生的焦慮癥狀[5]571。相比傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法，該療法具有干預(yù)場地和干預(yù)時(shí)間不受限等優(yōu)勢，且能在短時(shí)間內(nèi)開展大范圍的干預(yù)，有利于提升心理干預(yù)服務(wù)資源的可獲得性。同時(shí)，證據(jù)顯示該療法具有明顯的經(jīng)濟(jì)效益優(yōu)勢。如，上海交通大學(xué)研究人員發(fā)現(xiàn)，相比傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法，該療法可為每位焦慮癥患者節(jié)約2000余元的治療費(fèi)[6]。部分研究者在暴露練習(xí)模塊中引入虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，以提升暴露練習(xí)的真實(shí)性和強(qiáng)度，更有利于個(gè)體的癥狀減輕。但網(wǎng)絡(luò)式低劑量認(rèn)知行為療法也具有一定的不足。首先，因缺少治療師的指導(dǎo)，其往往具有較高的脫落率，約為31.75%，較高的脫落率不僅造成心理干預(yù)資源的浪費(fèi)，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在偏差。其次，該療法需要患者具有穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)、計(jì)算機(jī)設(shè)備等條件，并且部分網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)并非免費(fèi)使用，故并不適用于經(jīng)濟(jì)水平落后的地區(qū)、國家。

三、低劑量認(rèn)知行為療法干預(yù)效果的影響因素

（一）患者相關(guān)因素

研究表明，患者的依從性和社交焦慮嚴(yán)重程度等因素是常見的低劑量認(rèn)知行為療法干預(yù)效果影響因素[3]11。因?yàn)榈蛣┝空J(rèn)知行為療法主要為自助式干預(yù)，需要患者具有良好的依從性以堅(jiān)持完成干預(yù)，中途退出干預(yù)活動(dòng)會(huì)降低患者的自信心。同時(shí)，嚴(yán)重的社交焦慮個(gè)體常伴有抑郁、強(qiáng)迫癥等并發(fā)癥，需要治療師為其制定針對性的干預(yù)方案，相關(guān)臨床指南也表示低劑量認(rèn)知行為療法主要適用于輕中度的社交焦慮人群，嚴(yán)重的社交焦慮個(gè)體接受低劑量認(rèn)知行為療法后并不一定取得較好效果。

（二）治療師相關(guān)因素

有無治療師指導(dǎo)、治療聯(lián)盟的建立情況和治療師水平等因素，均可影響該療法的干預(yù)效果[7]。低劑量認(rèn)知行為療法允許存在治療師短時(shí)間的指導(dǎo)。研究者發(fā)現(xiàn)，治療師的指導(dǎo)有利于降低患者的失訪率和提升患者對干預(yù)內(nèi)容的掌握程度。但治療師的指導(dǎo)效果也受到治療師自身水平、治療師與患者之間的關(guān)系等因素影響。

（三）干預(yù)方案相關(guān)因素

干預(yù)方案的可獲得性、干預(yù)方案的文化調(diào)試情況等干預(yù)方案相關(guān)因素均會(huì)響其干預(yù)效果[8]。雖然低劑量認(rèn)知行為療法具有良好的便利性，但社交焦慮人群往往因各種原因存在一定程度的治療延誤，導(dǎo)致部分社交焦慮個(gè)體并未能及時(shí)接受心理干預(yù)，因此依舊需要心理衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)低劑量認(rèn)知行為療法在社交焦慮人群中的推廣。另外，國內(nèi)研究者主要通過引進(jìn)國外成型的低劑量認(rèn)知行為療法的干預(yù)方案，而心理干預(yù)方案具有文化適應(yīng)性問題，需要根據(jù)自身文化特點(diǎn)對干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行修訂。研究者表明，在東方文化國家開展心理干預(yù)時(shí)，更需要考慮社交焦慮人群的隱私心理對心理干預(yù)效果的影響，因此需要根據(jù)不同文化特點(diǎn)，修訂低劑量認(rèn)知行為療法的干預(yù)內(nèi)容。

四、研究展望

（一）干預(yù)方案需要文化調(diào)適

目前，關(guān)于低劑量認(rèn)知行為療法的干預(yù)效果、起作用機(jī)制等研究結(jié)果多源于西方國家，國內(nèi)相關(guān)研究較少，也缺乏相關(guān)的大樣本隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。而在不同文化背景下，研究者需要依據(jù)實(shí)際情況對心理干預(yù)技術(shù)進(jìn)行文化優(yōu)選調(diào)適，故今后可根據(jù)我國自身文化特點(diǎn)對低劑量認(rèn)知行為療法的干預(yù)方案進(jìn)行調(diào)適，并再次驗(yàn)證其干預(yù)效果和起作用機(jī)制。

（二）加大心理衛(wèi)生服務(wù)資源投入

該干預(yù)技術(shù)雖主要為自助式干預(yù)形式，但有時(shí)依舊需要專業(yè)人員的介入。如，有治療師指導(dǎo)的網(wǎng)絡(luò)式低劑量認(rèn)知行為療法，其干預(yù)內(nèi)容的制定、干預(yù)措施的推廣仍需專業(yè)團(tuán)隊(duì)支持。國外該干預(yù)技術(shù)主要由政府或?qū)I(yè)組織人員提供和推廣，相比之下國內(nèi)仍需加大相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)資源投入。

（三）缺少干預(yù)效果的生理預(yù)測指標(biāo)

近年來，研究者借助核磁共振等技術(shù)提取患者相關(guān)生理指標(biāo)，以篩選不同心理干預(yù)方案的最佳人選，為患者的心理干預(yù)方案抉擇提供依據(jù)。雖然這種方法為實(shí)踐證明十分有效，但目前在國內(nèi)低劑量認(rèn)知行為療法實(shí)施中還不普及。故在今后可強(qiáng)化探究社交焦慮人群低劑量認(rèn)知行為療法干預(yù)效果的生理預(yù)測指標(biāo)，以為心理干預(yù)方案抉擇提供依據(jù)。