□ 何 憲

從黨的十八屆三中全會(huì)《關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》提出，公立醫(yī)院要建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度，到目前已經(jīng)過(guò)去了7年時(shí)間。7年間,各個(gè)部門相互配合，公立醫(yī)院大膽探索，醫(yī)院工資制度改革試點(diǎn)工作取得了積極的進(jìn)展，但尚未達(dá)到建立適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度的要求。2017年1月，人力資源社會(huì)保障部等四部委局發(fā)出了《關(guān)于開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)改革提出了原則要求，需要在這些原則要求的基礎(chǔ)上，對(duì)公立醫(yī)院工資制度改革相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行深入研究。

一、績(jī)效工資總額的確定問(wèn)題

建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度難點(diǎn)是績(jī)效工資總額或者說(shuō)工資總額的確定。多年來(lái)，公立醫(yī)院的工資收入已經(jīng)不再主要依靠財(cái)政撥款，有的醫(yī)院連國(guó)家規(guī)定的養(yǎng)老制度改革前的退休人員退休金的財(cái)政撥款也沒(méi)有完全落實(shí)。政府財(cái)政撥款在醫(yī)院的總支出中比例很低，醫(yī)院職工的收入高低直接取決于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。目前的公立醫(yī)院的工資收入分配現(xiàn)狀是，無(wú)論是哪一級(jí)舉辦的醫(yī)院，無(wú)論是哪個(gè)部門舉辦的醫(yī)院，無(wú)論是?？漆t(yī)院還是綜合性醫(yī)院，凡是經(jīng)濟(jì)效益好的醫(yī)院，職工工資收入就高；凡是經(jīng)濟(jì)效益不好的醫(yī)院，工資收入就低。

相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，公立醫(yī)院基本工資之外的獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼基本是處于自己說(shuō)了算的狀態(tài)。2011年《關(guān)于深化事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革的意見(jiàn)》出臺(tái)，國(guó)家對(duì)核定事業(yè)單位績(jī)效工資總量制定了相應(yīng)的程序和辦法，把基本工資和國(guó)家統(tǒng)一津貼補(bǔ)貼之外的其他由地方和醫(yī)院自行出臺(tái)的工資項(xiàng)目，全部納入績(jī)效工資總額。由政府相關(guān)部門下達(dá)績(jī)效工資總額，并明確要求不得超過(guò)核定的績(jī)效工資總量。但是這些辦法實(shí)施得并不好，各地對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效工資總額管理實(shí)際有以下幾種形式：一是基本不管，既不下指標(biāo)，也不管實(shí)際發(fā)多少；二是事后認(rèn)可，實(shí)際發(fā)多少就認(rèn)可多少；三是參照其他事業(yè)單位的辦法下達(dá)績(jī)效工資總額指標(biāo)；四是在原有的水平上每年給予一定的績(jī)效工資增長(zhǎng)幅度。實(shí)際管理中，提前給單位下達(dá)的績(jī)效工資總量，并要求不能超過(guò)這個(gè)績(jī)效工資總量的辦法效果并不好。因?yàn)獒t(yī)院的實(shí)際績(jī)效是考核后才知道的，如果各個(gè)科室的醫(yī)務(wù)人員很努力，根據(jù)考核辦法計(jì)算出來(lái)的績(jī)效工資超過(guò)下達(dá)的績(jī)效工資總額，醫(yī)院不按實(shí)際績(jī)效來(lái)發(fā)放績(jī)效工資，績(jī)效考核結(jié)果就無(wú)法兌現(xiàn)，醫(yī)院就難以運(yùn)轉(zhuǎn)；如果按考核結(jié)果發(fā)放績(jī)效工資，那就違反了績(jī)效工資總額管理的要求。因此，大多數(shù)地方對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效工資總量的核定沒(méi)有實(shí)際的約束力，有的地方甚至根本沒(méi)有給醫(yī)院下達(dá)績(jī)效工資總量，有的地方下達(dá)的績(jī)效工資總量也僅僅流于形式，供醫(yī)院參考。

經(jīng)過(guò)這些年的改革，醫(yī)院的工資總量與醫(yī)院的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，對(duì)調(diào)動(dòng)醫(yī)院的積極性起到了明顯作用。但是績(jī)效工資總量與單位經(jīng)濟(jì)效益掛鉤缺少統(tǒng)一的、科學(xué)的方法，體現(xiàn)社會(huì)效益的指標(biāo)不夠。2015年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委專門印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出公立醫(yī)院要有社會(huì)效益、醫(yī)療服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展等四個(gè)方面的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)。在完善原有的床位效率、成本效率、固定資產(chǎn)使用效率、預(yù)算管理、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控、醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)、支出結(jié)構(gòu)、節(jié)能降耗以及服務(wù)質(zhì)量和安全、醫(yī)療服務(wù)便捷和適宜等方面的指標(biāo)的基礎(chǔ)上，還強(qiáng)化了政府指令性任務(wù)落實(shí)包括承擔(dān)公共衛(wèi)生、突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急和醫(yī)療救治、支農(nóng)支邊、對(duì)口支援、援外、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、國(guó)防衛(wèi)生動(dòng)員、惠民等公益性任務(wù)和社會(huì)責(zé)任的情況。這個(gè)指導(dǎo)意見(jiàn)的出臺(tái)，對(duì)扭轉(zhuǎn)過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)收入，逐步形成科學(xué)考核體系，起到了積極推動(dòng)作用。但是這些指標(biāo)，沒(méi)有和公立醫(yī)院的績(jī)效工資總額建立直接的聯(lián)系。目前實(shí)際情況仍然是，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益高，員工的工資收入就高；醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益低，員工的工資收入低?？茖W(xué)確定醫(yī)院績(jī)效工資總額的問(wèn)題，還沒(méi)有取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，到目前為止，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益實(shí)際上還是決定員工工資收入的唯一因素。

從目前的情況看，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工資收入主要來(lái)自醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)收入這一狀況短期內(nèi)無(wú)法改變。因此，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)收入中可以有多少用于職工的工資收入分配，這是建立符合行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度必須解決的一個(gè)問(wèn)題。換句話說(shuō)，就是要研究提出醫(yī)院的工資總額與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益如何掛鉤的問(wèn)題。如果按一般事業(yè)單位績(jī)效工資的管理辦法和水平控制，顯然不適應(yīng)公立醫(yī)院的實(shí)際情況，會(huì)挫傷醫(yī)務(wù)人員的積極性，影響醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，所以總書記提出了“兩個(gè)允許”的要求。領(lǐng)會(huì)其精神實(shí)質(zhì)，就是要我們尋找適合公立醫(yī)院的工資收入與其經(jīng)濟(jì)效益掛鉤的辦法，在醫(yī)院發(fā)展和向社會(huì)提供更多更好的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的工資收入也能得到相應(yīng)的提高。

合理確定工資總額的問(wèn)題，是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，需要考慮的因素很多。國(guó)有企業(yè)已經(jīng)搞了多年的工資總額管理，探索了各種企業(yè)工資總額管理辦法，也不能說(shuō)就已經(jīng)形成了完全科學(xué)的工資總額管理制度。所以對(duì)這個(gè)問(wèn)題我們不能過(guò)分理想化，希望能研究出一個(gè)公式，把各種因素都作為指數(shù)，每一個(gè)醫(yī)院套入這個(gè)公式就可以精確地算出他們的工資總額。至少?gòu)亩唐诳?，這是不可能的。工資總額直接涉及公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工資收入，涉及廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，而工資收入的一個(gè)顯著特點(diǎn)就是不可逆，需要謹(jǐn)慎處理。下一步的改革，在繼續(xù)保持公立醫(yī)院工資總額與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益聯(lián)系的基礎(chǔ)上，需要考慮和處理好以下幾個(gè)問(wèn)題。一是把績(jī)效工資總額管理改為工資總額管理。這樣做，可以把編內(nèi)和編外人員的工資管理進(jìn)行歸并，有利于醫(yī)院把握和控制人工經(jīng)費(fèi)的支出。二是把公立醫(yī)院的工資總額與對(duì)醫(yī)院的績(jī)效考核結(jié)合起來(lái)，把經(jīng)濟(jì)指標(biāo)以外的對(duì)醫(yī)院的其他要求都放進(jìn)去，不能讓對(duì)醫(yī)院的考核與醫(yī)院的績(jī)效工資兩張皮的現(xiàn)象繼續(xù)下去。三是長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的積累資金應(yīng)當(dāng)有一個(gè)明確的規(guī)定，不能完全由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)個(gè)人的覺(jué)悟來(lái)確定，確保醫(yī)院兼顧長(zhǎng)遠(yuǎn)利益和當(dāng)前利益。四是工資總額的確定應(yīng)當(dāng)考慮不同醫(yī)院國(guó)家投入的情況，確保不同公立醫(yī)院確定工資總額辦法的基本公平。五是應(yīng)當(dāng)考慮不同醫(yī)院的公共服務(wù)情況，把承擔(dān)的公共服務(wù)的量和完成的情況作為確定工資總額的重要因素。

二、公立醫(yī)院的內(nèi)部分配問(wèn)題

建立符合行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度，內(nèi)部分配制度是最核心的問(wèn)題。如果說(shuō)公立醫(yī)院的工資總額涉及的是蛋糕大小的話，內(nèi)部分配就是如何把蛋糕分好。把蛋糕分好不僅能體現(xiàn)公平，而且涉及各類人員積極性的調(diào)動(dòng)，反過(guò)來(lái)又有利于把蛋糕做得更大。工資總額的確定，一般來(lái)說(shuō)，就是把總收入在當(dāng)前利益和長(zhǎng)遠(yuǎn)利益之間合理分配，處理好國(guó)家和單位之間的關(guān)系，這是國(guó)有單位都面臨的問(wèn)題，建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度需要處理好這一問(wèn)題，但并不是建立符合行業(yè)特點(diǎn)薪酬制度的核心問(wèn)題。而醫(yī)院由醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、技師、管理人員和輔助人員等等多種類型的人員構(gòu)成，處理各種人員之間的關(guān)系，形成正確的導(dǎo)向，建立合理的內(nèi)部分配制度，才是構(gòu)建符合行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度的關(guān)鍵所在。

經(jīng)過(guò)這么多年的改革，各類醫(yī)務(wù)人員的工資完全由國(guó)家確定的制度已經(jīng)打破，除了基本工資外，公立醫(yī)院的內(nèi)部分配已經(jīng)由醫(yī)院來(lái)確定，分配方式、工資結(jié)構(gòu)、不同人員的工資水平基本由醫(yī)院自主，舊體制中普遍存在的分配平均主義在公立醫(yī)院已經(jīng)不復(fù)存在，內(nèi)部分配已經(jīng)放開(kāi)，與能力、貢獻(xiàn)、績(jī)效結(jié)合起來(lái)。也有的醫(yī)院把基本工資作為檔案工資，全部收入分配都是由醫(yī)院自行決定。每個(gè)醫(yī)院都形成了自己的績(jī)效考核辦法，醫(yī)院的內(nèi)部考核辦法也隨著衛(wèi)生行政部門的要求，從單純的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)考核，逐步變?yōu)榫C合指標(biāo)。應(yīng)當(dāng)肯定，公立醫(yī)院內(nèi)部分配制度改革取得了積極的成效。

但是，在放開(kāi)醫(yī)院內(nèi)部分配后，并沒(méi)有形成規(guī)范的公立醫(yī)院內(nèi)部分配制度。這主要是因?yàn)楣⑨t(yī)院的支出基本是來(lái)自醫(yī)院的各種醫(yī)療收入。為了保證運(yùn)轉(zhuǎn)，一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)院也只能把經(jīng)濟(jì)壓力傳導(dǎo)給各個(gè)科室，對(duì)各個(gè)科室進(jìn)行經(jīng)濟(jì)考核，并在這個(gè)基礎(chǔ)上確定可用于分配的績(jī)效工資總量。這就使得公立醫(yī)院的內(nèi)部分配中，經(jīng)濟(jì)收入成為主導(dǎo)，各類人員的分配關(guān)系，服從于對(duì)科室的經(jīng)濟(jì)考核關(guān)系。在現(xiàn)行經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要靠醫(yī)院收入的情況下，醫(yī)院這樣做是可以理解的，從某種角度看也是必需的，因?yàn)闆](méi)有足夠的經(jīng)費(fèi)，醫(yī)院就無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)。但是這種經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向形成的內(nèi)部分配關(guān)系，并不一定合理。比如，假定某醫(yī)院的檢驗(yàn)科或放射科經(jīng)濟(jì)收益很好，他們就會(huì)成為醫(yī)院收入最高的科室。檢驗(yàn)或放射只是醫(yī)生診斷的技術(shù)輔助手段，檢驗(yàn)和放射并不直接治病救人（放療除外），也不是最累、最辛苦的科室，他們的工資成為醫(yī)院最高的工資，顯然是不合適的。醫(yī)院和企業(yè)不一樣，企業(yè)的目標(biāo)就是追求利潤(rùn)最大化，價(jià)格由市場(chǎng)決定，收益好、利潤(rùn)高，就是對(duì)企業(yè)貢獻(xiàn)大，經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向形成的收入分配關(guān)系基本上就是合理的經(jīng)濟(jì)關(guān)系。但醫(yī)院不是追求利潤(rùn)最大化，而且各個(gè)科室的收益的高低與很多因素有關(guān)系，價(jià)格也不是由市場(chǎng)決定的，在這樣的情況下，依靠經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向并不能形成醫(yī)院合理的收入分配關(guān)系。業(yè)務(wù)處室是醫(yī)院的主要部分，是醫(yī)院水平高低的關(guān)鍵；但行政處室也很重要，醫(yī)院沒(méi)有行政管理就無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。業(yè)務(wù)科室有門診量，病床率、醫(yī)療服務(wù)收入等可量化的考核指標(biāo)，但行政處室沒(méi)有很適合的量化指標(biāo)，即使有，也無(wú)法把行政處室的考核結(jié)果與業(yè)務(wù)科室進(jìn)行直接比較。怎么處理兩類科室之間的績(jī)效工資分配關(guān)系，是各個(gè)醫(yī)院都面臨的棘手問(wèn)題。因此，公立醫(yī)院雖然內(nèi)部搞活，但是由于整個(gè)公立醫(yī)院系統(tǒng)創(chuàng)收導(dǎo)向的作用，形成了一種個(gè)人收入與醫(yī)院收入和科室收入的緊密掛鉤。你是什么醫(yī)務(wù)人員不重要，但你在什么醫(yī)院很重要，在什么科室很重要。工資收入與醫(yī)院、科室的收益直接相關(guān)，而與人才的培養(yǎng)成本和工作的技術(shù)難度關(guān)系不大，這不是科學(xué)的、規(guī)范的收入分配關(guān)系。根據(jù)有關(guān)薪酬監(jiān)測(cè)調(diào)查，樣本醫(yī)院專技人員、管理人員、工勤人員年均收入比值為1∶0.98 ∶0.65，醫(yī)生、護(hù)士、藥劑、技師人年均收入比值為 1∶0.78 ∶0.78 ∶0.88，不同崗位間的差距普遍在 1 倍以內(nèi)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)際上內(nèi)科醫(yī)生與護(hù)士（2.3～6.6 倍）、內(nèi)科醫(yī)生與檢驗(yàn)技師（2.4～6.3 倍）的差距。知識(shí)水平、崗位職責(zé)、工作風(fēng)險(xiǎn)等要素參與分配體現(xiàn)不夠。[1]

醫(yī)院的各類人員都是醫(yī)院提供服務(wù)和醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)必不可少的人員，都應(yīng)當(dāng)?shù)玫綉?yīng)有重視，都應(yīng)當(dāng)充分調(diào)動(dòng)積極性。但是對(duì)醫(yī)院這種治病救人的醫(yī)療單位來(lái)說(shuō)，醫(yī)生是最重要、最核心、最關(guān)鍵的人員。沒(méi)有醫(yī)生就不成其為醫(yī)院，醫(yī)生的水平?jīng)Q定醫(yī)院的水平。因此，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度，就是要建立以醫(yī)生為中心、平衡好各類人員的薪酬制度。首先，要把醫(yī)生作為工資分配制度的中心，把調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性、充分發(fā)揮醫(yī)院的作用作為公立醫(yī)院薪酬制度的重點(diǎn)。在這個(gè)基礎(chǔ)上，充分考慮其他類別人員的特點(diǎn)、工作難度、辛苦程度、受教育程度等方面的因素，形成有區(qū)別的、合理的收入分配關(guān)系。這個(gè)問(wèn)題每一個(gè)醫(yī)院都會(huì)遇到，都需要妥善處理，因此，需要政府有關(guān)行政部門認(rèn)真總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的指導(dǎo)。由于我國(guó)目前的發(fā)展階段地區(qū)之間工資差別較大，如果由國(guó)家制定全國(guó)統(tǒng)一的公立醫(yī)院不同人員的工資標(biāo)準(zhǔn)有困難，那么同一地區(qū)可以由地方政府制定當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院不同人員的工資指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，幫助醫(yī)院處理好內(nèi)部不同人員的工資關(guān)系。

三、不同醫(yī)院的工資水平差異問(wèn)題

改革后醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入對(duì)醫(yī)院職工的工資收入影響很大，但是醫(yī)院的收入除了全體醫(yī)務(wù)人員的努力外，影響公立醫(yī)院工資收入的還有其他很多因素，這些因素使得同樣是公立醫(yī)院，在醫(yī)院的收益方面有著比較大的差別，直接影響了不同醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的收入差別。據(jù)筆者調(diào)研，某省省直管醫(yī)院13 家，2019年人均績(jī)效工資最高為17.64 萬(wàn)元，最低為4.92 萬(wàn)元，相差3.6倍。為什么有這么大的差距呢？不可否認(rèn)，有醫(yī)院醫(yī)療水平、經(jīng)營(yíng)管理水平的差別，但是其他造成醫(yī)院收入差距和醫(yī)務(wù)人員收入差距的因素也需要考慮。

承擔(dān)公共服務(wù)任務(wù)的差異。不同的醫(yī)院公共服務(wù)職能和任務(wù)不一樣，而公共服務(wù)大都沒(méi)有什么收入，或者只有較少的經(jīng)濟(jì)收入，這使得承擔(dān)公共服務(wù)越多的醫(yī)院收入受到的影響就越大。在有些地區(qū)，縣人民醫(yī)院同時(shí)也是縣的精神病院，有的同時(shí)也是婦幼保健醫(yī)院，有的縣人民醫(yī)院還掛疾控中心、血吸蟲病防治站的牌子。這種同時(shí)兼有公立醫(yī)院和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)院，管理卻按照公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)管理方法進(jìn)行，給這些醫(yī)院的整個(gè)經(jīng)濟(jì)收入和工資收入分配都帶來(lái)明顯影響。

國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院投資多少的差異。企業(yè)投資需要回報(bào)，公立醫(yī)院作為公共服務(wù)機(jī)構(gòu)，國(guó)家不需要回報(bào)。但是國(guó)家對(duì)不同醫(yī)院的投資多少會(huì)影響醫(yī)院的創(chuàng)收能力。一個(gè)醫(yī)療條件很好的醫(yī)院和一個(gè)醫(yī)療條件很差的醫(yī)院，他們的服務(wù)收益肯定不一樣。近年來(lái)，公立醫(yī)院擴(kuò)張是普遍趨勢(shì)。醫(yī)院擴(kuò)建有的地方可能政府基本沒(méi)有投資，有的地方政府投資很多，有的地方政府財(cái)力弱，只能象征性投一部分。自己投資進(jìn)行興建擴(kuò)建，醫(yī)院一定會(huì)有債務(wù)。既定經(jīng)濟(jì)收入的情況下，醫(yī)院債務(wù)的多少會(huì)直接影響能夠用于職工收入分配的總量。由于醫(yī)院的規(guī)模越大，病人越多，經(jīng)濟(jì)效益就越好，因此公立醫(yī)院不同程度地都存在擴(kuò)張的沖動(dòng)。在這種情況下，是否擴(kuò)建醫(yī)院，是否舉債擴(kuò)張，就成為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子需要做出的重大決策。如果擴(kuò)張，就會(huì)減少可用于分配的資金數(shù)量，但有利于未來(lái)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入總量和職工的工資收入分配；如果不擴(kuò)張，就會(huì)增加可用于分配的資金數(shù)量，但不利于未來(lái)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入增加和職工工資收入的增長(zhǎng)。

PPP 模式醫(yī)院的困擾。PPP 模式即政府和社會(huì)資本合作模式，是在基礎(chǔ)設(shè)施及公共服務(wù)領(lǐng)域建立的一種長(zhǎng)期合作關(guān)系。運(yùn)用PPP 模式引入社會(huì)資本方開(kāi)展公立醫(yī)院的新建或改擴(kuò)建，能夠發(fā)揮社會(huì)資本方在經(jīng)營(yíng)效率優(yōu)勢(shì)，提高公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，也能夠解決醫(yī)院的投融資問(wèn)題。政府可通過(guò)監(jiān)管保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的公益性、合規(guī)合法性，通過(guò)合理的回報(bào)機(jī)制設(shè)計(jì)、績(jī)效考核機(jī)制設(shè)計(jì)來(lái)為社會(huì)資本方提供合理回報(bào)?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步激發(fā)社會(huì)領(lǐng)域投資活力的意見(jiàn)》要求進(jìn)一步擴(kuò)大投融資渠道，引導(dǎo)社會(huì)資本以政府和社會(huì)資本合作（PPP）模式參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)運(yùn)營(yíng)。但是PPP 項(xiàng)目的投資者是需要回收資金的。同樣的醫(yī)院，一個(gè)PPP 項(xiàng)目要從經(jīng)濟(jì)收益中回收投資，一個(gè)是政府的投資不需要回收和回報(bào)，兩類醫(yī)院可用于工資收入分配的資金差別之大可想而知。

低收入醫(yī)院面臨資金困難，改革動(dòng)力嚴(yán)重不足。公立醫(yī)院比較復(fù)雜，不同的醫(yī)院面臨不同的情況。對(duì)病源較多、發(fā)展較快、效益較好的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，也許主要問(wèn)題是制定更加合理的政策，使他們?cè)诩骖櫚l(fā)展的前提下，拿出更多的收入作為醫(yī)務(wù)人員的工資分配。但對(duì)于相當(dāng)一部分公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，他們本來(lái)就面臨資金的困難，對(duì)這樣的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，僅僅停留落實(shí)“兩個(gè)允許”并不能解決實(shí)際問(wèn)題。這類型的醫(yī)院財(cái)政撥款不足，醫(yī)院的收益狀況也不好，即使放開(kāi)讓他們發(fā)，他們也發(fā)不出來(lái)。因此，僅僅是對(duì)薪酬制度進(jìn)行改革，解決不了他們目前面臨的問(wèn)題。對(duì)于普通醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，薪酬制度改革的含義既有制度更加科學(xué)合理的含義，也理所當(dāng)然包括提高收入的期待。由于醫(yī)院的收入和經(jīng)濟(jì)狀況不佳，無(wú)法付出改革必要的成本，因此，一些地方進(jìn)行公立醫(yī)院薪酬制度改革的積極性不高，改革的動(dòng)力嚴(yán)重不足。

充分發(fā)揮衛(wèi)生行政部門的作用，對(duì)不同類型的公立醫(yī)院實(shí)行不同的辦法。在實(shí)施績(jī)效工資制度時(shí)，我們把醫(yī)療衛(wèi)生單位分為公共衛(wèi)生、基層醫(yī)療衛(wèi)生和公立醫(yī)院三大類，這只是由于績(jī)效工資資金來(lái)源不同，在實(shí)施步驟上予以區(qū)別對(duì)待，而實(shí)際的情況卻比較復(fù)雜。在公立醫(yī)院這一大類中，有綜合性的醫(yī)院，有專業(yè)性的醫(yī)院，特別是還有的醫(yī)院承擔(dān)大量的公共衛(wèi)生職能。全額撥款的公共衛(wèi)生單位實(shí)際上也有很多自己聘用的編外人員，也帶有某種經(jīng)營(yíng)性質(zhì)。把醫(yī)院簡(jiǎn)單劃分為三類，不符合醫(yī)院復(fù)雜的實(shí)際情況，不利于實(shí)現(xiàn)精細(xì)管理。因此，要充分發(fā)揮衛(wèi)生行政部門了解各個(gè)醫(yī)院具體情況的優(yōu)勢(shì)，和政府工資主管部門協(xié)同，采取有針對(duì)性的政策措施，對(duì)不同醫(yī)院采取不同的辦法。對(duì)公立醫(yī)院的工資管理，需要提煉出適應(yīng)不同醫(yī)院的一些原則，即公立醫(yī)院工資管理的共性的東西，但把這些原則運(yùn)用于不同類型的醫(yī)院，則需要根據(jù)不同醫(yī)院的具體情況，形成各具特色的管理辦法。

四、公立醫(yī)院工資水平問(wèn)題

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下，雖然醫(yī)療行業(yè)有自己的工資標(biāo)準(zhǔn)，但總體上看，各個(gè)行業(yè)之間的收入差別是很小的，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)與其他行業(yè)的工資收入是基本平衡的。改革開(kāi)放以來(lái)，尤其近10 多年以來(lái)，公立醫(yī)院的工資收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，在公立醫(yī)院快速發(fā)展的同時(shí)，公立醫(yī)院的工資收入水平也明顯提高。在一般的區(qū)縣，人民醫(yī)院都是當(dāng)?shù)厥杖胱罡叩氖聵I(yè)單位之一。從全國(guó)各個(gè)行業(yè)的工資收入變化情況看，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的排位也在不斷提高。根據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》公布的數(shù)據(jù)，改革開(kāi)放初期的1979年，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)平均工資排各行業(yè)的第12 位，到2008年已經(jīng)提高到第9 位，2018年進(jìn)一步提高第6 位。據(jù)調(diào)研，某副省級(jí)城市市屬醫(yī)院2016年至2018年，人均績(jī)效工資水平（不含高層次人才）逐年增加，分別為14.95萬(wàn)元、15.76 萬(wàn)元、16.86 萬(wàn)元。按全口徑收入統(tǒng)計(jì)，在編人員2017年平均收入為26.73 萬(wàn)元，較上一年增長(zhǎng)10.3%；2018年平均收入30.72 萬(wàn)元，較上一年增長(zhǎng)13%。由于醫(yī)生職業(yè)的特殊要求，世界各國(guó)醫(yī)生都屬于收入比較高的職業(yè)。在長(zhǎng)期的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國(guó)的醫(yī)生只是普通事業(yè)單位的一員，他們的工資收入水平和其他事業(yè)單位的同職稱人員是完全一樣的。在建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的過(guò)程中，不同行業(yè)的特征逐步體現(xiàn)。公立醫(yī)院薪酬制度改革中，大家關(guān)注得比較多的是工資水平問(wèn)題。相關(guān)部門和公立醫(yī)院也提出了達(dá)到社會(huì)平均工資或事業(yè)單位平均工資的幾倍的要求。工資水平確實(shí)是工資制度改革的核心問(wèn)題，其他問(wèn)題最終都要落到工資水平上。目前我國(guó)沒(méi)有專門的醫(yī)生工資統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，只公布行業(yè)的平均工資，按中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒的統(tǒng)計(jì)口徑，共有19 個(gè)行業(yè)，2018年平均工資最高的行業(yè)是信息傳輸、軟件和信息技術(shù)服務(wù)業(yè)為147 678 元，最低的是農(nóng)、林、牧、漁業(yè)為36 466 元。衛(wèi)生和社會(huì)工作作為一個(gè)統(tǒng)計(jì)行業(yè)，2018年平均工資為98 118 元。但衛(wèi)生和社會(huì)工作的范圍太廣，這個(gè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不能真實(shí)反映醫(yī)生的工資收入水平。一家名為丁香人才的中介機(jī)構(gòu)發(fā)布《2020中國(guó)醫(yī)院薪酬調(diào)研報(bào)告》，報(bào)告在對(duì)全國(guó)98 家醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查的基礎(chǔ)上，發(fā)布醫(yī)生收入的相關(guān)數(shù)據(jù)：2020年醫(yī)生的平均年薪18.5 萬(wàn)元，其中一線城市25.3 萬(wàn)元，二、三線城市19.0 萬(wàn)元，四線及其他城市12.8萬(wàn)元。丁香人才是一家為醫(yī)療單位做人才招聘服務(wù)的中介，它的數(shù)據(jù)很可能是來(lái)自醫(yī)院招聘給出的薪酬水平，應(yīng)當(dāng)說(shuō)有一定的參考價(jià)值。但它的數(shù)據(jù)不是正式統(tǒng)計(jì)，況且，高層次的醫(yī)療人才是不通過(guò)中介來(lái)招聘的，因此招聘的人員層次對(duì)他們獲得工資數(shù)據(jù)有影響。[2]

近年來(lái)，進(jìn)一步提高公立醫(yī)院工資收入的呼聲不斷提高，有個(gè)說(shuō)法是，公立醫(yī)院的工資收入應(yīng)當(dāng)是事業(yè)單位平均工資收入的3 倍，有的甚至說(shuō)4 倍。不可否認(rèn)，由于醫(yī)生職業(yè)的特殊性，世界各個(gè)國(guó)家，特別是發(fā)達(dá)國(guó)家，在各個(gè)職業(yè)中醫(yī)生的收入特別是外科醫(yī)生、牙科醫(yī)生的收入是在各個(gè)職業(yè)中比較靠前的。但是在我們國(guó)家，這個(gè)問(wèn)題怎么妥善處理，需要認(rèn)真研究。首先要把目前的收入狀況搞清楚。由于醫(yī)院現(xiàn)在的收入分配不透明，到底收入是多少，沒(méi)有人能說(shuō)清楚。其次，我們要明確，是醫(yī)生的收入為事業(yè)單位平均工資的幾倍，還是公立醫(yī)院平均工資是事業(yè)單位平均工資的幾倍。如果我們講的是醫(yī)生收入要高幾倍是可以研究的，公立醫(yī)院所有職工的收入都要高幾倍，就沒(méi)有道理了。醫(yī)院的行政人員、輔助人員、后勤人員的工作性質(zhì)、工作難度和其他事業(yè)單位沒(méi)有多大的差別，他們的工資也一樣高幾倍，肯定是不合理的。同時(shí)，醫(yī)生的工資以什么為基礎(chǔ)來(lái)高幾倍，到底高幾倍，有什么作為依據(jù)也需要研究。

醫(yī)務(wù)人員的工資確定，應(yīng)當(dāng)以培養(yǎng)成本、技術(shù)難度、責(zé)任大小作為依據(jù)。因此，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，不同職業(yè)的工資是不一樣的。這種職業(yè)的差別，與在哪個(gè)醫(yī)院工作關(guān)系不大，與你從事什么工作直接相關(guān)。但由于我國(guó)市場(chǎng)工資的形成機(jī)制還不健全，醫(yī)務(wù)人員的工資與所在醫(yī)院的績(jī)效聯(lián)系過(guò)分緊密，使得同樣的專業(yè)和同樣技術(shù)水平的醫(yī)生，在不同的醫(yī)院工資收入差別過(guò)大。不僅如此，效益好的醫(yī)院所有的人員工資都要高于效益不好的醫(yī)院，盡管有的工作的性質(zhì)和難度和其他醫(yī)院并沒(méi)有明顯的差別。醫(yī)療資源的分布需要符合人民群眾對(duì)醫(yī)療的需要，才能使醫(yī)療發(fā)揮最佳效益。但這種工資收入過(guò)分取決于所在單位的狀況，可能本身就是優(yōu)秀人才過(guò)分集中有關(guān)，而這一現(xiàn)象又引導(dǎo)優(yōu)秀人才進(jìn)一步向效益好的醫(yī)院集中，進(jìn)一步造成了醫(yī)療資源的不合理配置和不合理分布，影響了有限的醫(yī)療資源的合理使用，影響了基層的普通老百姓享受良好的醫(yī)療資源。

醫(yī)療行業(yè)工資水平改革方向是根據(jù)市場(chǎng)工資來(lái)確定不同人員的工資。要逐步開(kāi)展醫(yī)療行業(yè)不同崗位人員工資水平的調(diào)查，把調(diào)查結(jié)果作為確定工資水平的依據(jù)。目前，我國(guó)只有衛(wèi)生行業(yè)的工資水平統(tǒng)計(jì)，這個(gè)統(tǒng)計(jì)對(duì)宏觀分析收入分配形勢(shì)有一定意義，但對(duì)收入分配指導(dǎo)沒(méi)有任何作用。政府相關(guān)部門可以在市場(chǎng)工資水平調(diào)查的基礎(chǔ)上，公布不同醫(yī)務(wù)人員的工資水平指導(dǎo)線，或者公布醫(yī)療行業(yè)不同人員的平均工資，以幫助公立醫(yī)院形成合理的工資收入水平。

五、工資結(jié)構(gòu)問(wèn)題

工資收入由不同的項(xiàng)目構(gòu)成，不同項(xiàng)目在工資中承擔(dān)不同的角色，具有不同的功能。合理的工資結(jié)構(gòu)可以使工資各個(gè)部分的功能得到充分發(fā)揮，是科學(xué)的工資制度的一個(gè)重要方面。公立醫(yī)院和其他事業(yè)單位都面臨工資結(jié)構(gòu)不合理的問(wèn)題，基本工資的比重過(guò)低，績(jī)效工資的比重過(guò)高。目前，醫(yī)院的內(nèi)部分配已經(jīng)完全交給醫(yī)院，怎么分配由醫(yī)院自己確定，照理說(shuō)工資結(jié)構(gòu)不合理的問(wèn)題可以由醫(yī)院自行解決，已經(jīng)不應(yīng)該再成為一個(gè)問(wèn)題，但是無(wú)論從實(shí)際情況看，還是從相關(guān)文件提出的要求看，工資結(jié)構(gòu)確實(shí)是公立醫(yī)院工資分配中存在的問(wèn)題。

產(chǎn)生工資結(jié)構(gòu)問(wèn)題的原因是很明顯、很清楚的。國(guó)家只規(guī)定了基本工資標(biāo)準(zhǔn)，而績(jī)效工資由醫(yī)院創(chuàng)收確定，因此，在工資結(jié)構(gòu)中，基本工資就成了固定部分，績(jī)效工資成了活的部分。隨著這些年的績(jī)效工資較快增長(zhǎng)，而基本工資增長(zhǎng)緩慢，造成基本工資所占比重越來(lái)越低，績(jī)效工資所占比重越來(lái)越高，工資結(jié)構(gòu)出現(xiàn)嚴(yán)重扭曲。根據(jù)李倩等人對(duì)北京16 個(gè)區(qū)公立醫(yī)院的調(diào)查，醫(yī)院績(jī)效工資平均占總收入的69.6%，有的醫(yī)院甚至達(dá)到80%以上；基本工資占18.6%，績(jī)效工資是基本工資的3.8 倍。[3]大多數(shù)醫(yī)院的基本工資還是按照國(guó)家的規(guī)定發(fā)放，但基本工資在公立醫(yī)院的工資收入中已經(jīng)只占相當(dāng)小的部分，全國(guó)平均下來(lái)，基本工資不超過(guò)1/3。有的醫(yī)院還按國(guó)家要求，把績(jī)效工資劃分為基礎(chǔ)性績(jī)效和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效，但由于績(jī)效工資還是和績(jī)效聯(lián)系在一起的，即使叫基礎(chǔ)性績(jī)效，大家還是感覺(jué)缺少保障和安全感。

工資有兩個(gè)基本功能，即保障功能和激勵(lì)功能，一般來(lái)說(shuō)，工資中固定部分較多地體現(xiàn)保障功能，工資中活的部分較多地體現(xiàn)激勵(lì)功能。如果基本工資占整個(gè)工資的比重不到20%，也就是說(shuō)不管效益如何，能夠保障的部分只有整個(gè)工資的20%，其余都和醫(yī)院效益和個(gè)人績(jī)效掛在一起，那說(shuō)明保障功能體現(xiàn)得很不夠。企業(yè)管理理論認(rèn)為，工資中活的部分過(guò)高，就是把企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給企業(yè)員工。醫(yī)務(wù)人員的工作，不是企業(yè)性質(zhì)的工作，更不應(yīng)當(dāng)把風(fēng)險(xiǎn)過(guò)多地轉(zhuǎn)移給醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員。

同時(shí)，工資的激勵(lì)還要處理好長(zhǎng)期激勵(lì)和短期激勵(lì)的關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員既需要長(zhǎng)期激勵(lì)，也需要短期激勵(lì)?；竟べY和專業(yè)技術(shù)職務(wù)掛在一起，體現(xiàn)的是一種長(zhǎng)期激勵(lì)，即鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員努力提高專業(yè)技術(shù)水平?？?jī)效工資和工作量、工作成效掛在一起，體現(xiàn)的是短期激勵(lì)，即鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員多干活、多見(jiàn)成效。醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)能力，就是為社會(huì)服務(wù)的本領(lǐng)；專業(yè)水準(zhǔn)的高低，就是為社會(huì)服務(wù)本領(lǐng)的高低。工資結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，既要考慮激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員努力工作，也要考慮有利于鼓勵(lì)提高專業(yè)技術(shù)能力和專業(yè)技術(shù)水平的提高，從這個(gè)角度來(lái)確定工資的固定部分和活的部分的合理比例。

如此明白的道理，為什么工資結(jié)構(gòu)一直是一個(gè)尚未解決的問(wèn)題呢？一是國(guó)家確定的基本工資并沒(méi)有變動(dòng)，國(guó)家確定基本工資的責(zé)任并沒(méi)有放棄，因此國(guó)家的基本工資的比重不提高，工資結(jié)構(gòu)的問(wèn)題就難以從政策規(guī)定上得到解決。二是公立醫(yī)院目前是一個(gè)收入壓力極大的經(jīng)營(yíng)單位，2020年突如其來(lái)的新冠肺炎疫情，使公立醫(yī)院的收入大幅度下降，而支出大幅度上升，一些醫(yī)院出現(xiàn)生存危機(jī)。經(jīng)營(yíng)壓力不可能就壓在院長(zhǎng)書記一兩個(gè)人的身上，必須向各個(gè)科室傳遞，向醫(yī)務(wù)人員傳遞。這就使得好多醫(yī)院不太愿意固定工資部分比例過(guò)高，希望活的部分定得比重大一些，醫(yī)院的壓力大家承擔(dān)，積極性也容易調(diào)動(dòng)起來(lái)。因此，工資結(jié)構(gòu)問(wèn)題不是一個(gè)理論問(wèn)題，也不是一個(gè)認(rèn)識(shí)問(wèn)題，而是一個(gè)公立醫(yī)院管理的實(shí)際問(wèn)題。

怎么辦？從工資制度改革的角度看，工資結(jié)構(gòu)很重要，要真正解決這個(gè)問(wèn)題，需要從制度上做一些改革和調(diào)整，即或者國(guó)家宣布不再直接確定公立醫(yī)院的基本工資，或者國(guó)家采取措施大幅度提高公立醫(yī)院的基本工資。這涉及整個(gè)事業(yè)單位的工資制度改革的走向，涉及未來(lái)事業(yè)單位工資制度的基本安排，可能需要對(duì)整個(gè)事業(yè)單位工資制度的設(shè)計(jì)和改革開(kāi)展研究，需要相當(dāng)?shù)臅r(shí)間。但對(duì)目前建立符合行業(yè)特點(diǎn)公立醫(yī)院的薪酬制度來(lái)說(shuō)，工資結(jié)構(gòu)是一個(gè)從屬問(wèn)題，不是關(guān)鍵核心問(wèn)題，不必在這個(gè)問(wèn)題上花太多的功夫，甚至因這個(gè)問(wèn)題影響了整個(gè)公立醫(yī)院的薪酬制度改革。近期公立醫(yī)院的工資結(jié)構(gòu)問(wèn)題可以用其他方式來(lái)解決。即考慮對(duì)工資結(jié)構(gòu)做出一個(gè)規(guī)定，要求在醫(yī)務(wù)人員的收入中，固定部分必須達(dá)到一定比例就可以了。也就是說(shuō)，每個(gè)月的固定工資占主體，無(wú)論是國(guó)家確定的，還是醫(yī)院確定的，只要不是經(jīng)過(guò)績(jī)效考核的結(jié)果出來(lái)才能拿到的錢，都算是固定工資。而這個(gè)工資占到醫(yī)務(wù)人員工資主體，也就是60%以上，這就算是基本合理。在改革中，結(jié)合每個(gè)醫(yī)院的實(shí)際情況，可以通過(guò)提高每個(gè)月的崗位津貼、基礎(chǔ)績(jī)效、固定獎(jiǎng)金等項(xiàng)目的比例，達(dá)到合理工資結(jié)構(gòu)的基本要求。下一步，再慢慢對(duì)工資結(jié)構(gòu)進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的改革。

六、編內(nèi)編外人員同工同酬的問(wèn)題

我國(guó)事業(yè)單位改革以來(lái)，出現(xiàn)了多種用人方式并存。從原來(lái)的單一的事業(yè)單位固定職工，變?yōu)榱司巸?nèi)聘用、編外聘用、派遣制員工、臨時(shí)用工。由于公立醫(yī)院整體發(fā)展較快，住院床位數(shù)大幅度增加，而國(guó)家給公立醫(yī)院的編制數(shù)往往是根據(jù)很多年前醫(yī)院的床位數(shù)來(lái)確定的，因此，編制數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足公立醫(yī)院的要求，公立醫(yī)院不得不使用編外聘用的辦法來(lái)解決人員不足的問(wèn)題。近年來(lái)，公立醫(yī)院編外用人的現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重，一般醫(yī)院的編外聘用人員都達(dá)到50%左右，這給公立醫(yī)院的工資收入分配帶來(lái)很大的影響。同樣崗位、同樣工作、同樣職稱的人員，編外人員工資低、編內(nèi)人員工資高，付出同樣的勞動(dòng)和智慧，卻得到不一樣的報(bào)酬，這是很不合理、很不公平的。根據(jù)有關(guān)薪酬監(jiān)測(cè)調(diào)查，樣本醫(yī)院編外人員年均收入是編內(nèi)人員的 62.33%；同為初級(jí)職稱醫(yī)生，編外年均收入是編內(nèi)的 84.46%，編外年均基本工資是編內(nèi)的 78.66%。[4]編外人員不論是基本工資，還是績(jī)效工資、津貼補(bǔ)貼等均與同等條件的編內(nèi)人員存在差距。還有部分醫(yī)院未給編外人員足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)，不能繳納事業(yè)單位職業(yè)年金，編外人員的權(quán)益難以充分保障，這種做法造成了大量的編外聘用人員的不穩(wěn)定，缺少安全感、歸屬感，對(duì)前途擔(dān)心。公立醫(yī)院用人的雙軌制很不合理，帶來(lái)了一系列問(wèn)題，不利于建立公平的收入分配關(guān)系，不利于醫(yī)療人才隊(duì)伍的建設(shè)，不利于醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展。

另外，這種編內(nèi)和編外人員并存的局面，也為工資管理體制的績(jī)效工資總量核定帶來(lái)了問(wèn)題。目前的事業(yè)單位工資管理是針對(duì)編內(nèi)人員的，編外用人屬于單位自己的行為，不適用國(guó)家為事業(yè)單位人員制定的工資政策。這樣一來(lái)，國(guó)家給醫(yī)院下達(dá)的績(jī)效工資總量，只包括編內(nèi)人員，編外人員是另外的指標(biāo)管理。而在醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)行中，醫(yī)院對(duì)各科室的績(jī)效工資數(shù)量是根據(jù)各科室的績(jī)效考核計(jì)算出來(lái)的，肯定要把編外人員的績(jī)效工資包括在內(nèi)。這就造成了有關(guān)部門審核公立醫(yī)院績(jī)效工資總量的難度。由于這個(gè)原因，很多地方對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效工資總量管理或者流于形式，無(wú)法進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的管理；或者搞得極其復(fù)雜，把各科室發(fā)放的每個(gè)人的績(jī)效工資除去聘用人員的部分，再把所有編內(nèi)的人員的績(jī)效工資加在一起。

同工不同酬、同崗不同薪，把收入與身份連在一起，與社會(huì)主義分配原則嚴(yán)重不符，需要加快人事和薪酬制度改革。一方面，研究備案制人員的具體管理辦法?，F(xiàn)在已經(jīng)提出的公立醫(yī)院編制備案制辦法，在試行中出現(xiàn)了很多問(wèn)題，主要是試點(diǎn)單位的備案制人員既不是編內(nèi)的人員，也不是聘用人員，原有的相關(guān)的政策都不適用，醫(yī)院之間流動(dòng)也不認(rèn)可。醫(yī)院這類隨著社會(huì)需要不斷發(fā)展的單位，原來(lái)僵化的、一成不變的編制管理確實(shí)已經(jīng)不適應(yīng)，但對(duì)事業(yè)單位，用多少人完全放開(kāi)也不行，備案制應(yīng)當(dāng)說(shuō)是解決這一問(wèn)題比較現(xiàn)實(shí)的好辦法。但是，備案制也需要考慮具體的運(yùn)作方式，解決可能遇到的問(wèn)題，因此，要認(rèn)真研究備案制的具體辦法，解決相關(guān)問(wèn)題怎么與此銜接，提前出臺(tái)所需要的配套措施，制定涉及的各項(xiàng)相關(guān)政策，并且做好和現(xiàn)在的雙軌制平穩(wěn)過(guò)渡，無(wú)縫銜接。

另一方面，要對(duì)公立醫(yī)院切實(shí)貫徹“同工同酬”原則，出臺(tái)相關(guān)政策，提出明確要求。無(wú)論編制改不改，什么時(shí)候改，改到什么程度，作為國(guó)家的事業(yè)單位都應(yīng)帶頭貫徹社會(huì)主義按勞分配原則，切實(shí)做到同工同酬。嚴(yán)格意義上的同工同酬，包括在同樣的崗位、同樣的貢獻(xiàn)，應(yīng)當(dāng)領(lǐng)取同樣的工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼，交納同樣的住房公積金、同樣的養(yǎng)老保險(xiǎn)、同樣的職業(yè)年金。同時(shí)，在管理中，無(wú)論是下達(dá)和審核績(jī)效工資總額或者工資總額，都要把聘用人員一并放在其中。主管部門只管人員的多少，不區(qū)別身份，對(duì)編內(nèi)和編外人員進(jìn)行同樣管理，這更有利于搞好醫(yī)院工資的管理工作。

七、財(cái)政投入不足的問(wèn)題

我們不能把工資收入問(wèn)題簡(jiǎn)單看成完全是分配領(lǐng)域的事，不能就工資制度談工資制度。工資改革或者說(shuō)工資制度改革是涉及多方面的綜合改革。只有綜合施策，各方聯(lián)動(dòng)，才能理順公立醫(yī)院的工資收入分配關(guān)系，建立起科學(xué)合理的工資制度。財(cái)政投入問(wèn)題是與公立醫(yī)院收入分配直接相關(guān)的一個(gè)重要問(wèn)題，需要高度關(guān)注。

加強(qiáng)財(cái)政投入，為公立醫(yī)院提供更多公益性服務(wù)創(chuàng)造條件。目前我國(guó)政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入水平較低，政府投入不管是絕對(duì)值還是與其他國(guó)家和地區(qū)比較都屬于較低水平。研究表明：2005—2009年，政府財(cái)政投入占醫(yī)院收入逐年上升，從5.91%增加到7.72%；2013—2016年公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入持續(xù)增加，政府財(cái)政投入占醫(yī)院總收入的比例由8.29%上升到9.50%。這些都表明了我國(guó)公立醫(yī)院政府投入呈逐年上升趨勢(shì)，但是政府投入占醫(yī)院收入比例均不足10%。按照發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，政府對(duì)公立醫(yī)院的投入一般應(yīng)占公立醫(yī)院總收入的30%。[5]

增加對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入，這是社會(huì)呼聲，也是增強(qiáng)公立醫(yī)院公益性的必要措施。本來(lái)，公立醫(yī)院就有提供公益服務(wù)的基本要求，公有的醫(yī)院資產(chǎn)，是公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提供公共服務(wù)的依據(jù)。但是，公立醫(yī)院的情況比較復(fù)雜，不能只看到那些效益好的三甲醫(yī)院，還要看那些邊遠(yuǎn)地區(qū)、民族地區(qū)基層醫(yī)院。增加公立醫(yī)院的投入可以保證公立醫(yī)院更好地為社會(huì)提供公益服務(wù)。從前面的分析我們可以看出，公立醫(yī)院的很多問(wèn)題，都與其經(jīng)濟(jì)壓力過(guò)大有直接的關(guān)系。有個(gè)說(shuō)法是要解決公立醫(yī)院的逐利機(jī)制的問(wèn)題，其實(shí)，除了少數(shù)醫(yī)院存在“利”的問(wèn)題，大多數(shù)醫(yī)院需要解決的是生存和發(fā)展問(wèn)題。目前公立醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制下，不把醫(yī)院的收入問(wèn)題放在重要位置是不可能的，誰(shuí)去當(dāng)院長(zhǎng)都會(huì)這么做，否則醫(yī)院就運(yùn)轉(zhuǎn)不了、生存不下去。對(duì)一般的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，公共財(cái)政投入的程度，決定了他們公共服務(wù)的力度。

公立醫(yī)院的財(cái)政投入有多個(gè)維度，可以從人員工資保障角度來(lái)考慮。比如，在職人員的基本工資和社會(huì)保險(xiǎn)單位的部分或全部由財(cái)政承擔(dān)。這一辦法的好處是解決醫(yī)務(wù)人員的基本收入，醫(yī)院不再有這方面的壓力，有利于更好地提供公共服務(wù)，弊端是會(huì)產(chǎn)生多用人的導(dǎo)向，必須對(duì)用人進(jìn)行嚴(yán)格的管理。也可以從醫(yī)院的服務(wù)量來(lái)考慮。比如，按醫(yī)院病床的床位確定財(cái)政補(bǔ)助，不同的地區(qū)可能標(biāo)準(zhǔn)不完全相同，可能確定一個(gè)區(qū)間，由各地根據(jù)情況確定，比如每間床位7 000～10 000 元，當(dāng)然，這種方法需要相應(yīng)的措施，防止醫(yī)院盲目增加床位數(shù)。此外，也可以從購(gòu)買服務(wù)的角度和財(cái)政支持的角度進(jìn)行研究。2013年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于政府向社會(huì)力量購(gòu)買服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確要求在公共服務(wù)領(lǐng)域更多利用社會(huì)力量，在教育、就業(yè)、社保、醫(yī)療衛(wèi)生、住房保障、文化體育及殘疾人服務(wù)等基本公共服務(wù)領(lǐng)域，要逐步加大政府向社會(huì)力量購(gòu)買服務(wù)的力度。近年來(lái)，政府購(gòu)買服務(wù)的工作逐步開(kāi)展，取得了很好的效果。醫(yī)療方面的公共服務(wù)也可以考慮采用這種形式。當(dāng)然，財(cái)政也有承受力的問(wèn)題，加大財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入應(yīng)當(dāng)有一個(gè)過(guò)程，通過(guò)一段時(shí)間的努力，逐步達(dá)到合理的比例。

八、醫(yī)療服務(wù)收入標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題

醫(yī)療收費(fèi)不屬于薪酬制度研究的內(nèi)容，但在現(xiàn)有體制下，醫(yī)院的收入直接影響醫(yī)務(wù)人員的收入，因此，要理順關(guān)系，建立正常運(yùn)轉(zhuǎn)的工資收入分配制度，不能不涉及醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)問(wèn)題。要確保公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的合理工資水平，需要有合理的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平。

我們知道，早期的醫(yī)院收入相當(dāng)部分來(lái)自藥品加價(jià)收入，導(dǎo)致了醫(yī)院和醫(yī)生為了增加收入，多開(kāi)藥甚至亂開(kāi)藥的現(xiàn)象，醫(yī)院藥品收入占比過(guò)高且產(chǎn)生了諸多弊端。通過(guò)幾年的努力，公立醫(yī)院基本完成了藥品零加價(jià)的改革，最近又完成了耗材的零加價(jià)的改革。在這一過(guò)程中，雖然適當(dāng)提高了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，但總體上看，醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)太低。某地市一級(jí)人民醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)具有一定的代表性：主治醫(yī)師掛號(hào)費(fèi)14 元，副主任醫(yī)師掛號(hào)費(fèi)16 元，主任醫(yī)師掛號(hào)費(fèi)19 元，專家門診30 元。這里面還應(yīng)該包括醫(yī)療輔助人員、醫(yī)療管理人員以及房租的分?jǐn)偝杀?。這很難體現(xiàn)醫(yī)生這種復(fù)雜勞動(dòng)的價(jià)值。本文不專門研究醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)問(wèn)題，這里主要是從醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度來(lái)看解決這個(gè)問(wèn)題的迫切性。在財(cái)政撥款不把醫(yī)務(wù)人員的工資包下來(lái)的情況下，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療收費(fèi)就是其工資收入的主要來(lái)源。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)太低，不僅不能反映醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，而且迫使醫(yī)院在藥品收入、檢查收入方面增加收入。藥品加價(jià)和耗材加價(jià)的路子堵住了，通過(guò)各種檢查來(lái)增加收入的渠道仍然存在。檢查收費(fèi)和醫(yī)療收費(fèi)有本質(zhì)的區(qū)別。檢查收費(fèi)有相關(guān)人員的智力投入，這沒(méi)問(wèn)題，但是檢查收費(fèi)的主體是相關(guān)設(shè)備的損耗費(fèi)用。比如，一臺(tái)CT 機(jī)投入是幾十萬(wàn)元到幾百萬(wàn)元，只能從檢查費(fèi)中逐步收回。所以，CT 收費(fèi)中，絕大部分是CT 機(jī)的磨損費(fèi)，小部分是相關(guān)人員的技術(shù)服務(wù)費(fèi)。而診斷、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)，完全是專家的智力付出的回報(bào)。因此，應(yīng)當(dāng)盡量避免出現(xiàn)通過(guò)檢查來(lái)增加醫(yī)院收入的問(wèn)題。提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，在體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的同時(shí)，理順醫(yī)院的收費(fèi)結(jié)構(gòu)和收費(fèi)關(guān)系，為理順公立醫(yī)院的工資收入分配關(guān)系奠定基礎(chǔ)，創(chuàng)造條件。

要建立醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的定期調(diào)整制度。隨著我國(guó)勞動(dòng)力無(wú)限供應(yīng)時(shí)期的終結(jié)，服務(wù)行業(yè)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)大幅度提高。但是醫(yī)療服務(wù)沒(méi)有得到相應(yīng)提高。服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定，而且一定就是多年得不到調(diào)整。一方面醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一定多年不變，另一方面我們又要求醫(yī)院提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，這是不可能做到的。這個(gè)道理很簡(jiǎn)單，提高醫(yī)務(wù)人員的收入水平，就需要增加醫(yī)院的收入，停止藥品加價(jià)和耗材加價(jià)后，醫(yī)院的收入主要就是醫(yī)療服務(wù)收入。如果醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不變，醫(yī)院增加醫(yī)療服務(wù)收入的辦法就是提高醫(yī)療服務(wù)效率，而這是難度很大的，也是有限的，一些醫(yī)院為了提高病床使用率，已經(jīng)把住院時(shí)間縮短到患者和家屬難以接受的程度。醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格隨著社會(huì)的發(fā)展和整個(gè)服務(wù)行業(yè)價(jià)格的提高而提高是必然的趨勢(shì)。因此，建立定期調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制度，至少使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格跟上通貨膨脹速度，才能使提高醫(yī)務(wù)人員工資收入有基本的資金保障。