河南省鞏義市人民醫(yī)院（451200）李靜

肢體痙攣是腦卒中常見并發(fā)癥之一，過高的肌張力會影響機(jī)體活動，不利于卒中后肢體運動功能恢復(fù)，增加卒中后致殘風(fēng)險，降低生活質(zhì)量。以往臨床多給予藥物干預(yù)和運動療法治療，但仍有部分患者達(dá)不到理想的治療效果。中醫(yī)在治療腦卒中并發(fā)癥上積累了豐富的臨床經(jīng)驗，按摩是一種特色中醫(yī)療法，有助于緩解肢體痙攣狀態(tài)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)；此外中醫(yī)認(rèn)為卒中后肢體痙攣多因肝腎陰虛使筋脈失養(yǎng)，加之陰虛日久，形成痰瘀，可痹阻經(jīng)脈而致病，臨床應(yīng)以通脈解痙、祛痰化瘀為治法[1]。為此，本研究對近年我院收治的46例腦卒中后肢體痙攣患者聯(lián)合應(yīng)用通脈解痙湯、推拿治療，并取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6月～2020年5月期間我院收治的92例腦卒中后肢體痙攣患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組46例，其中男26例，女20例；年齡40～78歲，平均（62.93±5.37）歲；出血性卒中19例，缺血性卒中27例。對照組46例，其中男25例，女21例；年齡42～80歲，平均（61.79±4.26）歲；出血性卒中20例，缺血性卒中26例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《神經(jīng)病學(xué)》（第8版）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的相關(guān)辨證標(biāo)準(zhǔn)[3]，肢體痙攣病程1～6個月，患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙、凝血功能異常、免疫系統(tǒng)疾??；認(rèn)知功能障礙者；生命體征不穩(wěn)定者；接受肉毒素、神經(jīng)阻滯術(shù)等其他療法治療者；按摩皮膚部位存在皮膚炎癥、破潰者。

附表1 兩組治療前后各康復(fù)量表比較（）

附表1 兩組治療前后各康復(fù)量表比較（）

附表2 兩組治療前后表面肌電信號及神經(jīng)遞質(zhì)變化（）

附表2 兩組治療前后表面肌電信號及神經(jīng)遞質(zhì)變化（）

1.2 方法 對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括給予神經(jīng)營養(yǎng)、改善腦循環(huán)、抗血小板聚集等，并根據(jù)患肢耐受度采用Bobath、Rood等運動康復(fù)訓(xùn)練，同時給予巴氯芬片，初始劑量為5mg，3次/d，后逐漸增加劑量，每隔3天增服5mg。觀察組在此基礎(chǔ)上給予通脈解痙湯聯(lián)合推拿治療，治療方案如下：①推拿療法：采用滾法，對肩部（前緣、外側(cè)緣、后側(cè)緣）、痙攣側(cè)（從肩到腕部、從臀部到踝部）進(jìn)行推拿，以酸脹度為宜，約10～15min；點按上肢穴位（肩髑、肩髎、肩井、手三里、曲池）、下肢穴位（環(huán)跳、殷門、三陰交、太溪、足三里），約10～15min；采用擦法，將肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)擦熱。推拿時間30～40min，1次/d。②通脈解痙湯組方：黃芪、葛根、鹿角片各30g；天花粉、黨參、當(dāng)歸、豨簽草各20g；赤芍、木瓜、鉤藤、生地黃、桃仁、紅花、川芎各15g；土鱉蟲、地龍、雞血藤、蟬蛻、威靈仙各10g；全蝎3g。隨證加減：上肢不遂重甚者加羌活15g，下肢不遂重甚者加獨活15g，腫痛者加青風(fēng)藤、炒元胡各15g；痰濁甚者加半夏、陳皮各10g。加清水500ml煎沸后，文火煎至300ml，口服，1劑/d，分早晚溫服。兩組4周為一療程，連續(xù)治療兩個療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療效果；②比較兩組治療前后肢體痙攣程度、患肢運動功能及生活質(zhì)量；③兩組分別于治療前后均采用南京偉思瑞翼公司提供的表面肌電儀，將電極放置于肱二頭肌、腓腸肌的肌腹最隆處，記錄原始肌電信號，采用配套軟件進(jìn)行分析，轉(zhuǎn)換為均方根值；④兩組治療前后分別取清晨肘部靜脈血3ml，常規(guī)離心后取上清液，采用時間分辨熒光免疫法檢測血清神經(jīng)元特異性醇化酶（NSE），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清甘氨酸（Gly）含量。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)肢體痙攣分級、臨床癥狀評估療效，其中顯效：改良Ashworth分級改善2級以上，肢體痙攣消失，肢體運動功能恢復(fù)；有效：改良Ashworth分級改善1級，肢體痙攣癥狀及運動功能均有所改善；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至肌張力加重?？傆行轱@效與有效之和。②采用改良Ashworth分級評估肢體痙攣程度，按痙攣由重到輕分別為0、1、1+、2、3、4級，分別計分為0～5分，得分越低，提示痙攣越嚴(yán)重。③采用Fugl-Meyer運動量表（FMMS）評估運動功能，總分100分，得分越高肢體運動功能越好。④采用Barthel指數(shù)（ADL）評估生活質(zhì)量，共10個條目，總分為0～100分，得分越高，提示生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS22.0行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，比較經(jīng)x2檢驗；計量資料以表示，比較經(jīng)t檢驗。P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較 觀察組治療總有效率89.13%（41/46）顯著高于對照組的71.74（33/46），差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 各康復(fù)量表比較 治療后兩組評分顯著改善（P＜0.05），觀察組治療后的改良Ashworth評分、FMMS評分、ADL評分顯著優(yōu)于對照組，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見附表1。

2.3 肌電信號及血清學(xué)指標(biāo)比較 觀察組治療后的后表面肌電信號及血清學(xué)神經(jīng)遞質(zhì)各指標(biāo)改善效果優(yōu)于對照組，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見附表2。

3 討論

腦卒中后肢體痙攣是因缺血性/出血性腦卒中損傷高級運動中樞，致使運動中樞調(diào)節(jié)及抑制作用消失，并使運動神經(jīng)環(huán)路興奮，最終導(dǎo)致患側(cè)肢體肌張力增高。若未及時妥善治療往往可引起皮膚損傷、靜脈栓塞、疼痛等繼發(fā)癥，繼而影響患者肢體康復(fù)效果，使臨床殘障率居高不下。以往臨床多采用藥物（如神經(jīng)營養(yǎng)劑、巴氯芬片等）及運動康復(fù)治療，以改善神經(jīng)，緩解骨骼肌痙攣，但長期用藥毒副作用較大，且運動康復(fù)起效緩慢，患者治療依從性差，作用時間不持久，而影響治療效果。因此，如何改善腦卒中后肢體痙攣則成為臨床醫(yī)師重點研究課題之一。

中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后肢體痙攣屬于“筋病”、“痙證”等范疇，肝腎陰虛為發(fā)病之本，痰、瘀阻痹筋脈為發(fā)病之標(biāo)，肝主筋，腎主骨，卒中發(fā)病時因肝陽暴亢，宣泄太過，可損耗陰血，致使肝腎虧損，筋脈失于溫煦濡養(yǎng)，使筋脈強(qiáng)硬拘攣；同時，陰虛火旺，若煎熬陰液，聚而為痰，若煎熬血液，聚而為瘀，痰瘀互結(jié)使絡(luò)脈不通，引發(fā)痙攣[4]。針對上述病機(jī)，臨床應(yīng)以通脈解痙治療為主，兼顧祛痰化瘀為治法。本研究采用通脈解痙湯治療，該組方中的黃芪為君藥，可益氣活血，祛瘀通絡(luò)而不傷正。黨參可補(bǔ)中益氣，且兼有養(yǎng)血之效；川芎、桃仁、紅花可溫經(jīng)通絡(luò)、活血行氣；生地黃可養(yǎng)陰生津、清熱涼血；鹿角片可活血化瘀，強(qiáng)筋壯骨；赤芍可清熱涼血，活血祛瘀；威靈仙可補(bǔ)腎強(qiáng)骨，且可祛風(fēng)通絡(luò)，上述諸藥共為臣藥。天花粉可清熱瀉火；鉤藤、蟬蛻可清熱平肝，息風(fēng)止痙；木瓜可舒筋通絡(luò)；當(dāng)歸、雞血藤可補(bǔ)血行氣；葛根可起陰氣，除諸痹，凈表邪；豨簽草可通經(jīng)絡(luò)、清熱解毒、緩急止痛；土鱉蟲、地龍、全蝎可舒筋活絡(luò)、鎮(zhèn)痙止痛，上述諸藥共為佐使。全方配伍共奏肝腎雙補(bǔ)，清熱養(yǎng)陰，活血化瘀，養(yǎng)筋通絡(luò)，且可改善痙攣、疼痛諸癥?，F(xiàn)代藥理研究證實，本品有效成分可降低血管阻力，改善腦局部微循環(huán)，且具有抗血小板聚集，調(diào)節(jié)血液流變性，提高腦血流量，改善神經(jīng)功能；可降低神經(jīng)元凋亡，降低鈣離子超載，保護(hù)神經(jīng)元；可減輕炎性反應(yīng)，減少損失活性氧，抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)異化，降低肌張力，緩解痙攣[5]。

按摩是以中醫(yī)的臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，通過特色手法作用于人體體表的特定部位以調(diào)節(jié)機(jī)體生理、病理狀況，本研究在中藥內(nèi)服基礎(chǔ)上結(jié)合按摩治療，采用滾法按摩肩部、患肢痙攣側(cè)，可牽伸肌肉-肌腱接頭處的腱器官，腱器官傳入沖動，抑制肌肉α運動神經(jīng)元，以降低肌張力，且滾法作用于痙攣肢體，以獲取深部組織酸脹感，可興奮大腦皮層感覺區(qū)，抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)異化，從而發(fā)揮降低肌張力，緩解痙攣的作用。點按患肢穴位，均以陽經(jīng)為主，可疏通經(jīng)絡(luò)，舒筋活絡(luò)，促進(jìn)氣血運行，使筋脈得以舒緩?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，通過點按患肢穴位，有助于拮抗痙攣肌群興奮性，穩(wěn)定神經(jīng)元通路，以抑制運動神經(jīng)元興奮，終止異常運動模式，從而有助于控制痙攣。采用擦法擦熱受累關(guān)節(jié)，可降低肌纖維生理性牽拉，緩解肌張力強(qiáng)度，有助于滑利關(guān)節(jié)，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解韌帶痙攣[6]。

表面肌電可測定肌肉及肌群在靜止或運動狀態(tài)下的肌電變化，RMS是一段時間內(nèi)瞬間肌電圖振幅平方平均的平方根，是肌肉負(fù)荷下放電的有效值，有助于評估肌肉痙攣程度[7]。血清NSE是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所特有的一種酸性蛋白酶，該指標(biāo)可作為評估腦神經(jīng)元損傷程度的評估指標(biāo)，當(dāng)腦卒中發(fā)生時，會損傷神經(jīng)元細(xì)胞膜，致使NSE被大量釋放進(jìn)入腦脊液，再經(jīng)血-腦脊液進(jìn)入血液循環(huán)，使血NSE高表達(dá)[8]。血清Gly是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，氯離子通過離子接受器，并進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞后，可抑制性突觸后電位，血Gly上調(diào)可增強(qiáng)對α-運動神經(jīng)元抑制作用，降低肢體牽張發(fā)射亢進(jìn)程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率、各項康復(fù)量表及RMS、血清NSE、血清Gly均優(yōu)于對照組。結(jié)果提示，加用按摩、通脈解痙湯治療有助于進(jìn)一步提高治療效果，下調(diào)RMS及血清NSE含量，提高血清Gly表達(dá)，以緩解痙攣程度，促進(jìn)患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，通脈解痙湯聯(lián)合推拿治療腦卒中后并發(fā)肢體痙攣的臨床療效更為確切，通過改善RMS值及神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)，以改善肢體攣縮程度，利于患者獲得滿意的運動功能康復(fù)質(zhì)量，且有助于提高生活質(zhì)量。