王亞男,王國(guó)建,趙國(guó)玉
(1 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京 102600;2.北京市大興區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科,北京 102600)
產(chǎn)后盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction,PFD)為女性常見病,可致患者盆腔器官脫垂、性功能障礙、壓力性尿失禁等,嚴(yán)重危害產(chǎn)婦身心健康[1]?,F(xiàn)階段,臨床多針對(duì)性予以盆底肌鍛煉以改善產(chǎn)后PFD 患者臨床癥狀,延續(xù)性Kegel 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為臨床常用訓(xùn)練方法,但部分患者無法堅(jiān)持長(zhǎng)期治療,易致盆底功能恢復(fù)不佳[2]。產(chǎn)后PFD 屬中醫(yī)“陰脫”“遺溺”“陰挺”等范疇,多因素體脾胃虛弱、胎氣久壓、產(chǎn)時(shí)耗氣傷血等耗傷氣血所致,故應(yīng)治以補(bǔ)中益氣、補(bǔ)腎溫陽[3]。補(bǔ)中益氣湯含黨參、當(dāng)歸、白術(shù)、陳皮等藥物,可補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、理氣和血、補(bǔ)中益氣,研究[4]指出,補(bǔ)中益氣湯對(duì)子宮脫垂療效顯著,但其聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)產(chǎn)后PFD 患者的作用機(jī)制及效果尚未完全統(tǒng)一。本研究旨在進(jìn)一步探究補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合延續(xù)性Kegel 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)產(chǎn)后PFD 患者盆底肌情況及基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP-2)、金屬蛋白酶組織抑制因子(TIMP-2)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)表達(dá)水平的影響。報(bào)道如下。
選擇2018 年1 月-2019 年12 月于我院就診的200 例產(chǎn)后PFD 患者,均知情同意,以隨機(jī)數(shù)字表法分為補(bǔ)中益氣組、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組,各100 例。補(bǔ)中益氣組,年齡22 ~37 歲,平均(29.57±2.14)歲;盆底肌力分級(jí)[5]:0 級(jí)13 例,I 級(jí)20 例,II 級(jí)31 例,III 級(jí)36 例;孕周36 ~42 周,平均(39.81±0.71)周。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組,年齡23 ~38 歲,平均(29.89±2.23)歲;盆底肌力分級(jí):0 級(jí)14 例,I 級(jí)19 例,II 級(jí)32 例,III 級(jí)35 例;孕周36 ~43 周,平均(39.41±0.76)周。2 組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。
納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中產(chǎn)后PFD的相關(guān)診斷者,且符合《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]中氣下陷證型;2)單胎、足月經(jīng)陰道分娩,胎位正常者;3)初產(chǎn)婦,年齡22 ~38 歲者;4)產(chǎn)后盆底肌力分級(jí)0 ~I(xiàn)II 級(jí)者等。排除標(biāo)準(zhǔn):1)伴嚴(yán)重創(chuàng)傷或盆腔外科手術(shù)史者;2)伴泌尿系統(tǒng)感染或畸形及急、慢性感染性疾病者;3)伴肝、腎功能障礙、心臟疾病史者;4)脊柱腰骶部外傷者史等。
運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組接受延續(xù)性Kegel 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,在分娩后第7 天開始,首先將產(chǎn)婦呼吸調(diào)節(jié)平穩(wěn)然后依次做3 個(gè)動(dòng)作(站立位、平臥位、側(cè)臥位),呼氣時(shí)保持身體放松,吸氣時(shí)縮緊肛門處肌肉并保持3 s。3 個(gè)動(dòng)作以10 次為1 組,每次20 min 以上,每日3 組。補(bǔ)中益氣組在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組基礎(chǔ)上接受補(bǔ)中益氣湯治療,方藥組成:黨參、黃芪、當(dāng)歸各18 g,白術(shù)、陳皮、升麻各12 g,柴胡10 g,炙甘草8 g,每劑300 mL,水煎服,早晚2次分服。2組均連續(xù)治療6周。
1.4.1 盆底肌情況 治療前后以神經(jīng)肌肉刺激治療儀(PHENIX USB 248 PHENIX 488Plus,深圳市永安科技有限公司)檢測(cè)并記錄2 組陰道收縮肌電值、陰道動(dòng)態(tài)壓力、陰道收縮持續(xù)時(shí)間。
1.4.2 陰道壁組織MMP-2、TIMP-2、TGF-β1 表達(dá)水平 治療前后切?。o菌操作)2 組陰道前壁12點(diǎn)方向的陰道壁組織(1 cm×1 cm),清洗后保存,后以實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)法(PCR)檢測(cè)陰道壁組織MMP-2、TIMP-2、TGF-β1 表達(dá)水平(所用試劑盒及儀器由大連寶生物工程有限公司提供),首先提取總核糖核酸(RNA),逆轉(zhuǎn)錄后行熒光定量PCR 反應(yīng),然后進(jìn)行擴(kuò)增、瓊脂糖凝膠電泳,在Image-ProPlus 圖像分析系統(tǒng)中分析MMP-2、TIMP-2、TGF-β1 的信使RNA(mRNA)表達(dá)量以明確MMP-2、TIMP-2、TGF-β1 表達(dá)水平。
1.4.3 性生活及生活質(zhì)量評(píng)分 治療前、治療后以盆腔器官脫垂/尿失禁性功能問卷(PISQ)-12、盆底癥狀影響問卷(PFDI)-20、盆底障礙影響問卷(PFIQ)-7[8]評(píng)估2 組性生活及生活質(zhì)量,PISQ-12為0 ~48 分,得分越高,性生活質(zhì)量越好;PFDI-20 為0 ~80 分,得分越高,盆底癥狀改善情況越差;PFIQ-7 為0 ~28 分,得分越高,PFD 對(duì)患者生活質(zhì)量影響越大。
1.4.4 不良反應(yīng) 記錄2 組治療期間子宮脫垂、尿失禁、陰道壁松弛等發(fā)生情況。
采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn),組內(nèi)比較使用配對(duì)t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,χ2檢驗(yàn),以P <0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
見表1。
見表2。
表1 2 組治療前后盆底肌情況比較(±s ,n = 100)
注:與治療前比較,# P <0.05;與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組比較,△P <0.05
陰道收縮持續(xù)時(shí)間/s補(bǔ)中益氣組組別 時(shí)間 陰道收縮肌電值/μⅤ陰道動(dòng)態(tài)壓力/cm H2O治療前 21.27±3.55 67.90±5.35 3.26±0.63治療后 37.49±4.73#△ 97.58±9.64#△ 8.40±1.28#△運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組治療前 20.97±3.24 68.16±5.25 3.37±0.72治療后 31.36±4.18# 81.94±9.19# 5.86±1.04#
表2 2 組陰道壁組織MMP-2、TIMP-2、TGF-β1 表達(dá)水平比較(±s ,n = 100)
表2 2 組陰道壁組織MMP-2、TIMP-2、TGF-β1 表達(dá)水平比較(±s ,n = 100)
注:與治療前比較,# P <0.05;與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組比較,△P <0.05
組別 時(shí)間 MMP-2 TIMP-2 TGF-β1補(bǔ)中益氣組治療前 1.07±0.09 0.86±0.06 0.35±0.09治療后 0.43±0.04#△ 1.42±0.09#△ 1.46±0.12#△運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組治療前 1.08±0.07 0.87±0.07 0.36±0.08治療后 0.59±0.05# 1.11±0.08# 1.11±0.11#
見表3。
表3 2 組治療前后性生活及生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s ,n = 100) 分
表3 2 組治療前后性生活及生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s ,n = 100) 分
注:與治療前比較,# P <0.05;與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組比較,△P <0.05
組別 時(shí)間 PISQ-12 PFDI-20 PFIQ-7補(bǔ)中益氣組治療前 26.53±3.71 70.76±4.69 14.66±2.20治療后 42.08±3.82#△22.28±2.87#△7.12±1.14#△運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組治療前 26.46±3.90 69.98±4.84 14.58±2.28治療后 34.49±3.67# 33.53±3.24# 12.79±1.23#
治療期間,補(bǔ)中益氣組子宮脫垂、尿失禁、陰道壁松弛發(fā)生率(3.00%、4.00%、4.00%)低于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組(11.00%、12.00%、9.00%)(P <0.05)。
產(chǎn)后PFD 發(fā)病率高,患者的早期癥狀及體征并不明顯,因其臨床表現(xiàn)無特異性,易被忽視或出現(xiàn)誤診而導(dǎo)致預(yù)后欠佳[9]。延續(xù)性Kegel 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為產(chǎn)后盆底肌肉恢復(fù)的臨床常見方法,為基于心理、肌肉控制的成熟行為訓(xùn)練技術(shù),可加強(qiáng)盆底肌收縮,對(duì)抗腹部壓力而緩解產(chǎn)后PFD 臨床癥狀,但單純訓(xùn)練無法根治疾病,臨床常聯(lián)合藥物干預(yù),提高治療效果[10]。
補(bǔ)中益氣湯原方出自李杲的《脾胃論》,為補(bǔ)氣升陽、甘溫除熱的代表方。黨參補(bǔ)中益氣、健脾益肺;黃芪補(bǔ)中益氣、升陽舉陷;當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血;益母草活血利水消腫;白術(shù)健脾益氣;陳皮理氣健脾;升麻發(fā)表透疹、升陽舉陷;柴胡可疏肝解郁、升陽舉陷,炙甘草補(bǔ)脾和胃、益氣復(fù)脈,全方共奏理氣和血、補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、補(bǔ)中益氣之效[11],進(jìn)而改善產(chǎn)后PFD 患者盆底肌情況。本研究結(jié)果顯示,治療后補(bǔ)中益氣組陰道收縮肌電值、陰道動(dòng)態(tài)壓力、PISQ-12 評(píng)分高于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組,PFDI-20、PFIQ-7 評(píng)分低于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組,陰道收縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組,說明補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合延續(xù)性Kegel 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善產(chǎn)后PFD 患者盆底肌情況,提高患者性生活及生活質(zhì)量。
細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)由彈力蛋白、纖連蛋白、膠原蛋白、層黏連蛋白等組成,可在眾多盆腔支持組織中起支持作用,其中MMP-2 可降解ECM 膜的有效成分、調(diào)節(jié)細(xì)胞黏度而抑制PFD 患者盆底組織的正常功能;TIMP-2 可特異性抑制MMP-2 活性,MMP-2、TIMP-2 分別與PFD 的發(fā)生與發(fā)展呈正、負(fù)相關(guān)關(guān)系;TGF-β1 則可調(diào)節(jié)膠原代謝,促進(jìn)膠原、纖維蛋白的表達(dá),抑制ECM 的分解,進(jìn)而抑制PFD的發(fā)生與發(fā)展[12]。本研究結(jié)果顯示,治療后,補(bǔ)中益氣組陰道壁組織TIMP-2、TGF-β1 表達(dá)水平高于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組,陰道壁組織MMP-2 表達(dá)水平低于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組,提示補(bǔ)中益氣湯可升高產(chǎn)后PFD 患者陰道壁組織TIMP-2、TGF-β1 表達(dá)水平,降低MMP-2 表達(dá)水平,進(jìn)而抑制產(chǎn)后PFD 患者病情進(jìn)展。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[13]表明,黃芪含黃酮、皂甙類成分,可提高肌張力、雌激素水平及結(jié)締組織筋膜韌帶中膠原纖維含量,進(jìn)而調(diào)節(jié)陰道壁組織MMP-2、TIMP-2、TGF-β1 表達(dá)水平,促進(jìn)平滑肌收縮、增強(qiáng)盆底組織支持力量;當(dāng)歸含揮發(fā)油、有機(jī)酸等,可興奮平滑肌,促進(jìn)平滑肌收縮,有助于盆底組織正常功能恢復(fù)。陳舟等[14]研究指出,補(bǔ)中益氣湯可調(diào)節(jié)陰道壁組織MMP-2、TIMP-2、TGF-β1 表達(dá)水平。本研究發(fā)現(xiàn),治療期間補(bǔ)中益氣組子宮脫垂、尿失禁、陰道壁松弛發(fā)生率低于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組,提示補(bǔ)中益氣湯可減少產(chǎn)后PFD 患者不良反應(yīng),安全性高。
綜上所述,補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合延續(xù)性Kegel 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可降低產(chǎn)后PFD 患者陰道壁組織MMP-2 表達(dá)水平,升高陰道壁組織TIMP-2、TGF-β1 表達(dá)水平,改善其盆底肌情況,提高患者性生活及生活質(zhì)量,且安全性良好,值得臨床推廣。