王慶文 賴光云 綜述 汪俊 審校

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院·口腔醫(yī)學(xué)院兒童口腔科，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，上海 200011）

由于乳牙尤其是乳磨牙根管系統(tǒng)復(fù)雜，副根管和側(cè)支根管較多[1]，在機(jī)械預(yù)備與根管消毒后，根管系統(tǒng)中仍會(huì)殘留少量的感染性物質(zhì)。與使用牙膠作為永久根充材料的恒牙不同，乳牙牙根存在生理性吸收，因此，理想的乳牙根充糊劑，除了要有良好的生物相容性，還需要有良好的抗菌性和可吸收性，且吸收速率與牙根基本同步，不影響繼承恒牙正常萌出。除此之外，乳牙根充糊劑還應(yīng)易充填、易從根管內(nèi)取出，并且具有促進(jìn)根尖周病變組織愈合的作用[2]。盡管迄今為止，仍然沒有一種理想的乳牙根充材料，但學(xué)者們一直在致力于尋找，近年來也取得了一些進(jìn)展。

1 氫氧化鈣類糊劑

氫氧化鈣可以分解成鈣離子和氫氧根離子。用于乳牙根管充填時(shí)，一方面氫氧根離子能提高根管內(nèi)的pH 值，從而創(chuàng)造堿性抑菌環(huán)境，同時(shí)還能降解細(xì)菌脂多糖、破壞細(xì)菌胞質(zhì)膜，破壞細(xì)菌DNA等；鈣離子則通過與根側(cè)壁牙本質(zhì)中的磷灰石基質(zhì)反應(yīng)形成磷灰石晶體，進(jìn)而完成牙本質(zhì)小管的封閉，提升根管系統(tǒng)封閉性[3]。氫氧化鈣還可以與微環(huán)境中二氧化碳的進(jìn)行化學(xué)反應(yīng)生成碳酸鈣，減少其中二氧化碳含量，對(duì)放線菌等厭氧菌產(chǎn)生間接影響。其次，鈣離子可以刺激牙髓干細(xì)胞纖連蛋白的合成，進(jìn)而誘導(dǎo)根尖區(qū)牙乳頭細(xì)胞分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞，形成繼發(fā)牙本質(zhì)橋，增加根尖區(qū)牙本質(zhì)厚度[4]。目前常見的氫氧化鈣類根管糊劑主要有以下3類。

1.1 氫氧化鈣生理鹽水制劑

氫氧化鈣生理鹽水制劑是由氫氧化鈣和生理鹽水調(diào)拌而成。雖然具有上述優(yōu)點(diǎn)，但其流動(dòng)性較差，顆粒較大，難以密合充填彎曲根管和側(cè)支根管。而相較于恒磨牙，乳磨牙的根分叉角度大、根管系統(tǒng)更為復(fù)雜，根尖區(qū)側(cè)支根管多發(fā)，由于氫氧化鈣制劑的欠充而產(chǎn)生的根尖區(qū)微小間隙則可能會(huì)為其中殘余細(xì)菌的再定殖提供機(jī)會(huì)，導(dǎo)致更為嚴(yán)重的根管充填后微滲漏[1]；其次，有研究表明純氫氧化鈣對(duì)糞腸球菌療效欠佳，而糞腸球菌是根管中的主要檢出菌[5]，其大量繁殖會(huì)導(dǎo)致根管治療失敗[6]。此外，感染根管生態(tài)系統(tǒng)復(fù)雜，單一的氫氧化鈣抗菌效果有限。因此，氫氧化鈣生理鹽水糊劑通常用于根管封藥，較少用于乳牙的根管充填。

1.2 氫氧化鈣碘仿糊劑

氫氧化鈣碘仿糊劑是由氫氧化鈣、碘仿和硅油等賦形劑混合后形成的根管充填糊劑。其優(yōu)點(diǎn)在于：不凝固的糊劑形態(tài)方便去除，便于在乳牙根管治療中進(jìn)行多次根管換藥；鈣離子和氫氧根離子的緩釋特性有助于其長效抗菌；其碘仿成分可以有效促進(jìn)根尖周炎癥的愈合，緩解疼痛，對(duì)糞腸球菌的清除也有明顯作用；其流動(dòng)性較高，利于乳牙彎曲根管以及根管側(cè)枝的嚴(yán)密充填；在X 線上呈現(xiàn)高密度影，便于觀察。但此類糊劑仍存在引起過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。恒牙列不存在牙齒替換的情況，因而通常使用封閉性較好的牙膠聯(lián)合根管糊劑以達(dá)到良好的根管封閉效果，但乳恒牙的替換依賴于乳牙牙根的生理性吸收，這就使得用于乳牙根管充填的糊劑需具有良好的可吸收性。然而有研究表明[8]氫氧化鈣碘仿糊劑在根管內(nèi)的吸收速度通常要大于乳牙牙根的生理吸收速度，由此產(chǎn)生的空管效應(yīng)可能會(huì)造成細(xì)菌再定殖，進(jìn)而導(dǎo)致根管治療的失敗。近年來有學(xué)者嘗試使將氧化鋅丁香油、碘仿和氫氧化鈣按一定比例進(jìn)行混合，以減少傳統(tǒng)氫氧化鈣碘仿糊劑吸收速率較快的問題，結(jié)果顯示此類糊劑與乳牙生理吸收速度較為匹配，即使超充后也較易自行吸收[9]。除此之外，還有研究表明[10]在根管內(nèi)長期封存氫氧化鈣碘仿糊劑有可能導(dǎo)致患牙牙冠發(fā)生變色，因此在離乳恒牙替換仍存在一定時(shí)間的前牙牙髓炎癥的治療中，使用該糊劑時(shí)需考慮其對(duì)美觀因素產(chǎn)生的不利影響。

1.3 氫氧化鈣-氯己定糊劑

氫氧化鈣氯己定聯(lián)合糊劑通常是由純氫氧化鈣與2%的氯己定凝膠混合而成。氯己定（CHX）是雙胍類化合物，具有廣譜抗菌性，可抑制革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌的活性。將氯己定糊劑與氫氧化鈣聯(lián)合應(yīng)用于乳牙根管充填時(shí)，擴(kuò)大了根充糊劑的抗菌抑菌譜，彌補(bǔ)了單純應(yīng)用氫氧化鈣時(shí)抗菌性不足的缺點(diǎn)。Navit 等研究發(fā)現(xiàn)，2%的氯己定聯(lián)合氫氧化鈣使用時(shí)對(duì)糞腸球菌有明顯的清除效果[10]。有臨床試驗(yàn)證實(shí)，該糊劑在治療恒牙難治性根尖周炎中具有良好的根管消毒效果，但其作用于乳牙根管充填時(shí)是否可獲得相似的愈后尚不明確。還有研究表明，相較于碘仿糊劑，氯己定糊劑的長期作用對(duì)細(xì)胞核內(nèi)DNA 產(chǎn)生了較大化學(xué)損傷[11]，因此，氯己定氫氧化鈣聯(lián)合糊劑用于乳牙根管充填時(shí)是否會(huì)對(duì)根尖區(qū)組織細(xì)胞產(chǎn)生毒害作用仍有待進(jìn)一步證實(shí)。

2 氧化鋅丁香油糊劑

氧化鋅丁香油糊劑是臨床中常用的一種根充糊劑，其中的丁香酚起主要抗菌作用，對(duì)感染根管中較為常見的大腸桿菌和金黃色葡萄球菌有較為明顯的抑菌效應(yīng)[12]。根管充填完成后，其在X線片上呈現(xiàn)高密度影，充填完成后較長時(shí)間內(nèi)形態(tài)均較為穩(wěn)定，并且可以在根管內(nèi)緩慢釋放丁香酚，具有較為良好的根管封閉和持續(xù)殺菌能力。在恒牙根尖周炎的治療中，氧化鋅丁香油糊劑常被用作根管封閉劑，主要是為了減少牙膠充填后根尖區(qū)的微滲漏，進(jìn)而阻斷根尖區(qū)炎癥再次進(jìn)入根管系統(tǒng)的通路[13]。與恒牙不同的是，乳牙根尖孔更為粗大，并且受根尖炎癥波及，牙根通常伴有不同程度的病理性吸收[14]，這就導(dǎo)致了將氧化鋅丁香油糊劑用于乳牙根管充填時(shí)更容易發(fā)生超充。有研究顯示，氧化鋅丁香油糊劑在根管內(nèi)的吸收速率與乳牙牙根生理吸收不同步[15]，并且超出根尖孔部分的糊劑成分存在較強(qiáng)的細(xì)胞毒性作用，可能會(huì)導(dǎo)致乳恒牙替換發(fā)生異常，還存在致敏、引起牙骨質(zhì)壞死等風(fēng)險(xiǎn)[16]。因此有學(xué)者嘗試使用臭氧油氧化鋅糊劑代替?zhèn)鹘y(tǒng)的氧化鋅丁香酚糊劑，利用了臭氧容易分解成單態(tài)氧，而單態(tài)氧具有強(qiáng)氧化性的特點(diǎn)，對(duì)糞腸球菌等菌群產(chǎn)生抑菌殺菌效應(yīng)。這種改進(jìn)在乳牙根管充填中不僅可以減少細(xì)胞毒性，還不容易使根管菌群產(chǎn)生耐藥性，且保持了糊劑的抗菌性能[17]。還有體外研究表明，在氧化鋅丁香油糊劑中加入一定濃度的納米銀顆?？梢栽黾訉?duì)糞腸球菌以及白色念珠菌的抗菌能力，但關(guān)于其細(xì)胞毒性和生物相容性等問題仍有待體內(nèi)實(shí)驗(yàn)加以驗(yàn)證[18]。

3 抗生素糊劑類

病損消毒和組織修復(fù)（LSTR）療法的概念是由新瀉大學(xué)牙科學(xué)院的齲病研究室最先提出的，該研究室建議使用抗菌藥物混合物對(duì)牙齒的髓腔、根管系統(tǒng)和根尖周病變進(jìn)行消毒。這是因?yàn)楦腥靖艿奈⑸锎嬖诙鄻有?，單一抗菌藥物往往不足以徹底消毒根管。所以參照根管病變中檢出的常見菌群，針對(duì)性地使用抗生素聯(lián)合糊劑可以有效控制炎癥，抑制細(xì)菌增殖。甲硝唑、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素三聯(lián)糊劑是較為常用的抗生素聯(lián)合糊劑。甲硝唑有廣泛的抗菌譜，對(duì)口腔內(nèi)的厭氧菌殺菌效果明顯。環(huán)丙沙星是一種合成的氟喹諾酮類藥物，對(duì)革蘭氏陰性菌具有殺菌作用；而米諾環(huán)素是四環(huán)素的半合成衍生物，具有廣譜活性，對(duì)革蘭氏陽性、陰性菌都具有殺菌作用。由這三種抗生素組成的三聯(lián)糊劑不但抗菌譜廣、抗菌能力強(qiáng)，且生物相容性好，不易對(duì)根尖周組織產(chǎn)生不良刺激，可在乳牙根管內(nèi)長期封存[19]。

在恒磨牙的根尖周炎治療中，此類三聯(lián)糊劑常用于根管封藥以減輕根尖周急、慢性炎癥的臨床癥狀或作為根充糊劑輔助牙膠充填進(jìn)而起到長效抗菌作用。與恒磨牙不同的是，乳磨牙根管系統(tǒng)更為復(fù)雜，側(cè)副根管頻發(fā)，這使得牙髓炎癥進(jìn)展較快，易累及根分叉，造成牙根和牙槽骨吸收甚至是發(fā)展成為牙周牙髓聯(lián)合病變。而三聯(lián)抗生素中的環(huán)丙沙星對(duì)引起牙周破壞的幾類細(xì)菌均具有良好的抗菌效果，可通過根管封藥和牙周袋內(nèi)給藥的共同作用來阻止乳牙根尖周病變的進(jìn)一步發(fā)展[20]。有研究顯示，此類抗生素糊劑也具有良好的抵抗乳牙牙根內(nèi)吸收的效果[21]，其機(jī)制可能與混合抗生素的抗炎效果有關(guān)[19]。由于抗生素聯(lián)合糊劑在根管內(nèi)吸收速度較快，有文獻(xiàn)指出，在原有糊劑的基礎(chǔ)上添加丙二醇和氧化鋅作為賦形劑，或使用臭氧水、橄欖油等載體[22]，可以使三聯(lián)糊劑長時(shí)間在根管內(nèi)維持形態(tài)穩(wěn)定，且更容易滲入牙本質(zhì)小管，進(jìn)而發(fā)揮更好的抗菌效果。而將甲硝唑替換為奧硝唑則可能加強(qiáng)三聯(lián)糊劑的抗菌性能，其原因可能與奧硝唑的藥物作用時(shí)間更長，抗菌性能更強(qiáng)和代謝較慢有關(guān)[23]。由于米諾環(huán)素存在一定引起牙齒變色的風(fēng)險(xiǎn)，也有學(xué)者建議使用阿莫西林、頭孢克洛等新抗生素代替有相似抗菌譜的四環(huán)素類藥物[24]。需要注意的是，使用抗生素糊劑可能會(huì)引發(fā)過敏反應(yīng)。

4 硅酸鈣基生物陶瓷材料

MTA 是目前研究最為充分的硅酸鈣基生物陶瓷材料，它是由硅酸三鈣、鋁酸三鈣、氧化三鈣、硅酸鹽氧化物和少量無機(jī)氧化物組成，其具有良好的生物相容性、親水性和封閉性[25]。還可以通過在潮濕環(huán)境中化合形成氫氧化鈣的方式提高根管內(nèi)pH 值，創(chuàng)造堿性抑菌環(huán)境。MTA 常用于恒牙的蓋髓術(shù)、根尖屏障術(shù)和牙體側(cè)穿的修補(bǔ)等治療，由于不能自行吸收，通常不適用于乳牙根管的充填。但有文獻(xiàn)指出報(bào)道[26]，通過調(diào)整常規(guī)MTA 的成分與比例，使用水楊酸酯、二氧化鈦、鎢酸鈣、二氧化硅、甲苯磺酰胺和硅酸鈣可合成一種改良型可吸收式MTA，其中硅酸鈣成分達(dá)到了30%。在體內(nèi)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，此類改良型MTA被證實(shí)具有傳統(tǒng)硅酸鈣類生物陶瓷材料的優(yōu)勢(shì)，且具有可吸收性，但尚無人體實(shí)驗(yàn)證明其對(duì)乳恒牙替換是否存在影響。

5 其他材料

此外，有學(xué)者對(duì)主要成分為 1.1%強(qiáng)的松龍醋酸鹽、多聚甲醛、氧化鋅、氧化鉛和賦形劑的糊劑（Cortisomol 糊劑，法國碧藍(lán)公司）用于乳牙根充進(jìn)行了研究實(shí)驗(yàn)[27]。結(jié)果顯示遠(yuǎn)期療效較為可靠，根尖區(qū)炎癥基本得到控制。這可能是由于強(qiáng)的松龍的抗炎作用，減少了根尖區(qū)組織的滲出、水腫，減少局部白細(xì)胞浸潤，并且在多聚甲醛的持續(xù)作用下，硬化、固定根尖區(qū)牙髓組織，抑制并清除根管內(nèi)殘余細(xì)菌。但關(guān)于其是否存在影響乳恒牙替換尚無明確實(shí)驗(yàn)證明。

6 結(jié)語

目前尚無任何一種根管充填糊劑可以同時(shí)滿足：理想的抗菌效果、與乳牙牙根相近的吸收率、良好的根管密合性、對(duì)根尖周組織無損傷、不影響繼承恒牙發(fā)育并且在X 線檢查上呈現(xiàn)高密度影、便于評(píng)估觀察等特點(diǎn)。這就使得研究一種新型的、適用于乳牙根管充填的糊劑顯得尤為重要。在此方面，越來越多的研究者嘗試對(duì)原有的主流乳牙根充糊劑進(jìn)行成分上的改良，并取得了一定進(jìn)展，但是其是否能廣泛推廣，仍需要進(jìn)一步的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。