周驍陳祥生

1上海市晶齊口腔門診部200023；2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所中國疾病預(yù)防控制中心性病控制中心，南京210042

HIV/AIDS目前仍然是全球的重要公共衛(wèi)生問題。2014年，聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）提出了2030年通過實(shí)現(xiàn)三個95%（95%的HIV感染者了解自己感染狀況、95%的感染者啟動抗病毒治療和95%的治療者病毒載量得到遏制）的防治目標(biāo)以達(dá)到終結(jié)艾滋病的愿景，即95-95-95目標(biāo)，并將90-90-90作為2020年力爭實(shí)現(xiàn)的階段性目標(biāo)[1]。提供并獲得保密、可靠的檢測服務(wù)是實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的第一步，早期診斷結(jié)合其他預(yù)防措施可降低HIV感染以及AIDS發(fā)病和死亡率。然而，目前的HIV咨詢與檢測策略不足以這些目標(biāo)。部分發(fā)達(dá)國家的調(diào)查結(jié)果表明，只有不到80%的HIV感染者知曉自己的感染狀況[2]，該比例在許多發(fā)展中國家可能會更低，甚至不到20%[3]。

口腔快速HIV檢測方法是利用唾液作為檢測樣本進(jìn)行的HIV抗體檢測，該方法為拓展HIV檢測提供了一種創(chuàng)新的檢測手段，具有高敏感、操作簡便、結(jié)果快速和無創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)?；诳谇豢焖貶IV檢測方法的推廣應(yīng)用導(dǎo)致更多的人會去口腔診所尋求服務(wù)[4]，使其成為HIV檢測的潛在場所之一。本文對口腔診所開展HIV檢測的相關(guān)政策及服務(wù)提供者和接受者對HIV檢測的意愿、臨床實(shí)踐以及實(shí)施情況等進(jìn)行綜述。

一、HIV檢測的政策與指南

基于唾液樣本的快速HIV檢測方法的推廣應(yīng)用擴(kuò)大了醫(yī)療場所（包括口腔診所）的HIV篩查手段，但仍然需要相應(yīng)的政策加以保障。目前并沒有專門針對口腔診所的HIV篩查政策，而是將其納入整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)要求。美國食品藥品管理局（FDA）于2004年起批準(zhǔn)唾液用于HIV檢測[5]，該政策明顯提高了在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展HIV檢測的可能性。美國有關(guān)醫(yī)療場所開展HIV檢測相關(guān)政策的轉(zhuǎn)變是基于2006年美國CDC發(fā)布的有關(guān)包括口腔科服務(wù)人員在內(nèi)的各類醫(yī)療保健提供者應(yīng)為所有符合年齡要求的患者提供HIV篩查的推薦[6]，其他相關(guān)的專業(yè)學(xué)會也提出類似的推薦[7]。WHO和UNAIDS于2007年聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員主動提供的檢測與咨詢（PITC）指南》[8]，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括口腔診所）的醫(yī)務(wù)人員在遵循知情不拒絕原則的前提下，主動向就診者提供HIV檢測及咨詢服務(wù)。許多國家根據(jù)本國的情況制定了相應(yīng)的PITC指南或?qū)ITC作為擴(kuò)大HIV篩查的策略之一[9-10]。由于這些推薦和指南并非強(qiáng)制性的政策，因此在不同國家及國家內(nèi)的不同地區(qū)執(zhí)行情況明顯不同。美國2018年開展的一項(xiàng)調(diào)查表明，雖然有31個州和哥倫比亞特區(qū)已經(jīng)在地方法律中納入了推薦的相關(guān)內(nèi)容[11]，但大多數(shù)僅針對孕產(chǎn)婦的HIV篩查，只有不到10個州在其地方法律中提及在醫(yī)療場所開展知情不拒絕的HIV檢測或HIV常規(guī)檢測。因此，目前在口腔診所開展HIV的檢測咨詢服務(wù)在絕大部分地區(qū)仍然處于倡導(dǎo)和推薦的層面，尚缺乏有力的政策保障。

二、HIV檢測的意愿與實(shí)踐

1.服務(wù)提供者的意愿與實(shí)踐

口腔診所醫(yī)務(wù)人員對主動提供HIV檢測的態(tài)度和意愿是決定該醫(yī)療場所是否可能提供HIV檢測的重要因素之一。在對全球不同地區(qū)口腔科醫(yī)生提供快速HIV檢測意愿的調(diào)查系統(tǒng)性分析表明[12]，醫(yī)務(wù)人員提供快速檢測的意愿率在不同地區(qū)有所不同（澳大利亞61.5%、美國56.7%、越南90%），醫(yī)務(wù)人員對是否需要提供快速HIV檢測的態(tài)度也有所不同（中國91.2%、印度79.9%、韓國88%）。造成這種不同國家之間差異的原因可能是多方面的，但從美國和澳大利亞調(diào)查的結(jié)果看，對快速HIV檢測必要性持積極態(tài)度的往往是年輕醫(yī)務(wù)人員和工作在私立診所的醫(yī)務(wù)人員。在這些調(diào)查中，醫(yī)務(wù)人員不愿意提供快速HIV檢測的主要原因在于醫(yī)務(wù)人員缺乏有關(guān)快速檢測的相關(guān)培訓(xùn)（澳大利亞、中國和韓國）和如何開展快速檢測的知識技能（印度和越南）等。此外，對532名澳大利亞醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，65.1%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為口腔科門診需要開展HIV檢測，其中大多數(shù)認(rèn)為快速HIV檢測應(yīng)該推廣，并且51.1%的醫(yī)務(wù)人員建議采用以唾液作為樣本的檢測方法[13]?？谇豢漆t(yī)務(wù)人員對提供HIV檢測的意愿性并不能反映他們開展檢測的行為，在美國調(diào)查的1 802名口腔科醫(yī)生中只有不到1%的醫(yī)生曾經(jīng)在診療服務(wù)中提供過快速HIV的檢測，11.7%的醫(yī)生并不了解美國CDC的推薦，但是60%的醫(yī)生愿意提供檢測服務(wù)[14]。一項(xiàng)針對非洲地區(qū)的口腔診所調(diào)查表明，62%的就診者只是在口腔出現(xiàn)疑似HIV感染癥狀的情況下醫(yī)務(wù)人員才要求他們做HIV檢測；73%的口腔科從業(yè)者并不了解當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門有關(guān)在醫(yī)療場所需要開展HIV咨詢與檢測的要求；87%的就診者反映，就診過程中牙科醫(yī)生從來沒有對他們提供過有關(guān)HIV咨詢檢測的建議，有36.5%的就診者在既往的多次口腔科就診過程中一直沒有得到這樣的服務(wù)[15]。

2.就診者的意愿與實(shí)踐

有關(guān)口腔診所就診者對診療服務(wù)過程中是否愿意接受快速HIV檢測的調(diào)查相對較少。在美國堪薩斯城150名口腔科就診者的調(diào)查中，73%的就診者表示愿意在口腔科就診過程中接受免費(fèi)的快速HIV檢測，并且在既往有過檢測經(jīng)歷的患者中意愿更高[16]。在對美國新澤西的288名大學(xué)口腔診所就診者和182名私人口腔診所就診者中的一項(xiàng)調(diào)查表明，贊成在就診期間開展HIV檢測的比例分別為80%和55%[17]。在美國紐約市的一項(xiàng)公立醫(yī)院調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有97.6%的患者同意接受HIV快速檢測[18]。由不同醫(yī)務(wù)人員提供的檢測服務(wù)其接受率明顯不同，即通過門診接待人員（診所輔助人員）實(shí)施的檢測服務(wù)只有8.2%的人接受，而由口腔科學(xué)校師生提供的檢測則有88.2%的人接受，說明由口腔科專業(yè)人員提供服務(wù)患者接受性更好[19]。對紐約市三家口腔診所的426名就診者調(diào)查可見，72.2%的就診者愿意接受由口腔科醫(yī)務(wù)人員提供的HIV檢測，85.3%的就診者選擇口腔快速檢測方法[20]。一項(xiàng)在美國成年人（64.4%具有口交性行為者）中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，77.4%的調(diào)查者非?；虮容^愿意在口腔診所接受HIV檢測，而且在年輕人中這種意愿更高[20]。我國口腔診所就診者對HIV檢測也表現(xiàn)出較高的意愿，在云南玉溪地區(qū)的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，96.1%口腔科門診就診者愿意接受快速HIV檢測，其中都愿意接受口腔快速檢測[21]。在西安地區(qū)對來自不同類型口腔診所的909名就診者進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，64%就診者愿意在口腔科治療護(hù)理前接受口腔快速HIV檢測，14.2%不愿意，但這些調(diào)查者中，只有9.2%的患者曾經(jīng)接受過HIV檢測[22]，因此，在口腔科診療服務(wù)中，患者對口腔快速檢測HIV具有相對較高的意愿。然而，在口腔診所實(shí)施HIV快速檢測中仍然存在著一些不可忽視的問題[23-26]，主要?dú)w類于4方面的顧慮，包括HIV檢測是否作為口腔科服務(wù)范疇、是否具備必要的咨詢技能、是否會造成患者負(fù)面反應(yīng)和是否在服務(wù)時間、場所空間和信息保密上有所保障，技能、時間和隱私保障是主要的顧慮。

三、HIV感染狀況公開與告知

1.感染狀況公開

在口腔科服務(wù)過程中，就診者向服務(wù)提供者公開自己的HIV感染狀況尤為重要：一方面能夠有助于臨床診治，另一方面醫(yī)務(wù)人員可以針對性地采取必要的預(yù)防措施和確定就診者是否需要做HIV檢測。許多國家患者就診過程對醫(yī)務(wù)人員告知HIV感染狀況有相關(guān)的規(guī)定和要求，包括我國2019年修訂的《艾滋病防治條例》中指出，感染者在就醫(yī)過程中應(yīng)將感染狀況如實(shí)告知接診醫(yī)生。大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，他們應(yīng)該了解患者的HIV感染狀況，從而減少職業(yè)暴露風(fēng)險并可以指導(dǎo)診治[27]。在美國開展的一項(xiàng)有關(guān)HIV感染者對不同醫(yī)療服務(wù)提供者（口腔科醫(yī)生、家庭醫(yī)生和急診門診醫(yī)生）是否應(yīng)該公開自己HIV感染狀況的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，對口腔科醫(yī)生公開自己感染狀況的比例最低[28]。HIV感染者的口腔科就診經(jīng)歷及是否愿意公開自己的感染狀況在不同地區(qū)有所不同。20世紀(jì)90年代在加拿大的一項(xiàng)調(diào)查表明，有超過80%的被調(diào)查者在確證HIV感染后去過口腔診所，其中只有54%的人愿意將自己的HIV感染狀況公開給醫(yī)生，但83%的人卻希望口腔科醫(yī)務(wù)人員對自己的感染狀況有所了解[29]。而在馬來西亞開展的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有15.1%的HIV感染者在確證后去過口腔診所，67.5%的人愿意主動向口腔科醫(yī)務(wù)人員公開自己的感染狀況，76.9%的醫(yī)務(wù)人員知曉患者HIV感染狀況后并沒有表現(xiàn)出負(fù)面反應(yīng)[30]。最近在美國女性HIV感染者中開展的一項(xiàng)調(diào)查進(jìn)一步說明，大多數(shù)感染者（83%）愿意向口腔科醫(yī)務(wù)人員公開自己的感染狀況[31]。不愿意或沒有公開感染狀況的主要原因包括醫(yī)務(wù)人員并沒有詢問、認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員并沒有必要知曉以及接診人員不固定。然而，在一項(xiàng)對HIV感染者和糖尿病患者的定性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，對口腔科醫(yī)務(wù)人員是否信任以及擔(dān)心信息是否會得到保密是決定患者是否愿意公開自己感染狀況的重要因素[32]。

2.檢測結(jié)果告知

口腔診所提供的HIV檢測服務(wù)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有不同，在開展HIV檢測前后醫(yī)務(wù)人員需要提供必要的檢測前后咨詢服務(wù)。口腔快速HIV檢測的結(jié)果只是初篩結(jié)果，檢測陽性者需要進(jìn)一步的確證檢測才能明確感染狀況。有學(xué)者對醫(yī)療人員是否可以直接向感染者的家庭和性伴告知患者的感染信息持有不同的看法[33]，強(qiáng)調(diào)在通知的過程中應(yīng)考慮到告知過程中一系列與倫理相關(guān)的問題并提供告知后的咨詢服務(wù)和（或）心理支持，以避免由于醫(yī)療服務(wù)提供者主動告知所產(chǎn)生的潛在不利后果，最大限度地確保告知后的社會心理和醫(yī)療收益。目前大多實(shí)行的政策是醫(yī)務(wù)人員有HIV檢測結(jié)果有告知患者本人的義務(wù)，但在未經(jīng)患者或其監(jiān)護(hù)人同意的情況下不可以公開患者的檢測信息。

四、快速HIV檢測策略的實(shí)施

從部分國家和地區(qū)試點(diǎn)研究的效果可見，將免費(fèi)HIV檢測納入口腔科診療常規(guī)服務(wù)之一的情況下就診者接受性較好。美國紐約州自2010年起制定了HIV檢測法規(guī)并規(guī)定對接受醫(yī)院或初級保健的13~64歲就診者提供HIV篩查，但仍有大量接受口腔科醫(yī)療服務(wù)的人群并沒有得到HIV檢測?；谶@樣的狀況，紐約州衛(wèi)生廳與東北/加勒比艾滋病教育培訓(xùn)中心及3所口腔科學(xué)校合作，于2016—2018年在19個口腔診所啟動了將提供免費(fèi)HIV檢測納入常規(guī)診療服務(wù)的試點(diǎn)工作[34]。對14 887名口腔科就診者提供OraQuick HIV篩查，60.8%接受了快速檢測的初篩，有2例初篩陽性者被排除，最終1例（0.011%）確診為HIV陽性并轉(zhuǎn)介給予治療。在這些納入檢測的研究對象中，33%從未接受過HIV篩查，56%的人在過去的12個月里沒有接受過初級保健或者在初級保健服務(wù)中沒有接受過HIV檢測，說明口腔診所的HIV檢測明顯地?cái)U(kuò)大了對這類人群的檢測覆蓋面。2013—2016年期間，在美國洛杉磯市由經(jīng)過培訓(xùn)的臨床人員定期為口腔診所就診者提供免費(fèi)快速HIV檢測，811名就診者中319名（39.3%）接受了檢測，確證1例HIV陽性，陽性率0.3%[35]。2015年，在美國佛羅里達(dá)州南部的2個口腔診所將口腔快速HIV檢測納入常規(guī)口腔科服務(wù)，600名就診者中507名（84.5%）接受了檢測，未發(fā)現(xiàn)HIV陽性者[36]。2008—2009年期間，在紐約市社區(qū)診所由一名訓(xùn)練有素咨詢師采用手指血快速HIV檢測方法對7 814名口腔科就診者進(jìn)行檢測，45.6%（3 565名）接受了HIV檢測，發(fā)現(xiàn)了19例確證的無癥狀HIV感染者（0.53%）[37]。在我國云南某地口腔門診對就診者提供知情不拒絕的免費(fèi)口腔快速HIV檢測服務(wù)，其接受率高達(dá)96.08%，陽性檢出率為0.38%[38]。雖然目前在許多國家口腔診所尚未普遍提供常規(guī)的HIV檢測，但口腔快速檢測HIV已經(jīng)為擴(kuò)大HIV檢測提供了一種可能。然而，在口腔診所服務(wù)中常規(guī)實(shí)施快速HIV檢測仍然存在著一系列障礙，主要包括醫(yī)務(wù)人員缺乏相應(yīng)的知識、醫(yī)務(wù)人員工作繁忙而沒有額外的時間、檢測費(fèi)用支付方式不明等[39]。

五、HIV檢測成本效益分析

HIV檢測策略費(fèi)用效果分析的結(jié)果是制定公共衛(wèi)生防治策略的重要依據(jù)之一。HIV篩查策略的費(fèi)用效果很大程度上依賴于目標(biāo)人群的HIV感染水平和對檢測服務(wù)的接受比例等因素。有關(guān)口腔診所就診人群的HIV感染狀況和口腔快速HIV檢測費(fèi)用效果分析的報(bào)道少見。但是，根據(jù)既往的成本-效果模型分析可見[40]，在服務(wù)人群HIV感染率超過0.1%的口腔診所開展快速HIV檢測應(yīng)該在成本效果上是合理的。不同地區(qū)的人群HIV感染率不同，口腔診所就診者的感染率也有所不同。比如，云南某地區(qū)口腔門診的就診者HIV篩查陽性率為0.38%[38]，而2005—2013年間北京大學(xué)口腔醫(yī)院68 562名就診者的HIV篩查陽性率為0.045%[41]。因此，口腔診所快速HIV篩查策略在不同的地區(qū)可能存在著明顯的成本-效果差異。

六、結(jié)語和展望

口腔診所在提高HIV篩查檢測覆蓋面方面可以發(fā)揮一定作用，它往往可以覆蓋到其他醫(yī)療服務(wù)無法覆蓋的人群，比如性活躍的年輕人群。此外，基于唾液的口腔HIV檢測非常符合牙科診療實(shí)踐。然而，在快速HIV檢測能夠納入到口腔診所常規(guī)診療服務(wù)之前還有一系列政策、管理、技術(shù)和保障上的問題亟待解決，以及需要對口腔科從業(yè)人員開展有關(guān)的咨詢檢測與結(jié)果告知技能、倫理規(guī)范等方面的培訓(xùn)，還需要考慮如何與其他輔助人員（特別是護(hù)理人員）之間的合作。此外，有必要針對口腔診所推廣快速HIV檢測的策略及服務(wù)可接受性、可行性、可操作性、有效性和成本-效果等方面開展更多的科學(xué)研究，從而為制定基于循證的政策和方案提供依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突