柳秋實(shí) 劉鵬飛 李琛 王妍 吳冬梅 李慧

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院 272067

2019年，教育部批復(fù)同意延長(zhǎng)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院與美國(guó)孟菲斯大學(xué)于2013年開始合作的護(hù)理學(xué)專業(yè)本科教育項(xiàng)目，簡(jiǎn)稱中美合作護(hù)理學(xué)本科教育項(xiàng)目。合作辦學(xué)期間，美籍護(hù)理專家通過集中授課、視頻交流、師生訪學(xué)等多種形式傳遞先進(jìn)的教學(xué)理念、模式和方法。2019年美國(guó)孟菲斯大學(xué)Loewenberg護(hù)理學(xué)院3名教授來(lái)該院集中授課，詳細(xì)展示了將SimMan 3G融入臨床護(hù)理案例，結(jié)合現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議(SBAR)進(jìn)行模擬教學(xué)的設(shè)計(jì)思路及教學(xué)全過程，師生收益較多。為進(jìn)一步推進(jìn)以學(xué)生為主體的有意義的學(xué)習(xí)，改進(jìn)教學(xué)方式，特進(jìn)行本研究。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

采用整群取樣，選取全程參與SimMan 3G情景模擬教學(xué)的43名(三年級(jí)，第6學(xué)期)中美合作護(hù)理本科生按學(xué)號(hào)進(jìn)行排序等待訪談，按質(zhì)性訪談資料飽和原則確定訪談學(xué)生例數(shù)，最終入選18名，男5名，女13名。入選標(biāo)準(zhǔn)：①語(yǔ)言表達(dá)清晰流暢，②知情同意，自愿參加本研究。

1.2方法

1.2.1中美合作高仿真案例設(shè)計(jì)融合SBAR教學(xué)法教學(xué)法實(shí)施過程分準(zhǔn)備、實(shí)施、討論三個(gè)階段。①準(zhǔn)備階段(共3 h+3 h)：模擬教學(xué)設(shè)計(jì)共實(shí)施2次，共設(shè)計(jì)2個(gè)案例，心力衰竭患者護(hù)理和術(shù)后患者護(hù)理。由美籍護(hù)理專家(具有豐富情景模擬教學(xué)經(jīng)驗(yàn))全程指導(dǎo)，該校專兼職護(hù)理教師共同參與討論，每次準(zhǔn)備時(shí)間約3 h。主要準(zhǔn)備內(nèi)容包括：確定情景模擬教學(xué)的目標(biāo)；根據(jù)課程教學(xué)目標(biāo)選擇設(shè)計(jì)病例；按照所設(shè)計(jì)的病例設(shè)定SimMan 3G 高級(jí)模擬人的各項(xiàng)指標(biāo)；設(shè)計(jì)醫(yī)囑提綱；準(zhǔn)備所有護(hù)理用物。②實(shí)施階段(2 h+2 h)：實(shí)施階段分為角色分工；準(zhǔn)備；按照護(hù)理程序?yàn)榛颊邔?shí)施護(hù)理；與醫(yī)生通過SBAR有效溝通。角色分工：學(xué)生6～8人為一組，由美籍教師協(xié)助角色分工，2人作為評(píng)估護(hù)士評(píng)估患者主要健康問題(護(hù)理評(píng)估)；1～2人打電話運(yùn)用SBAR方法與醫(yī)生溝通，在情景模擬之前已進(jìn)行過理論和實(shí)踐的學(xué)習(xí)。醫(yī)生由護(hù)理學(xué)院教師扮演，白板上記錄該教師電話號(hào)碼)；2人作為治療護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施；1～2人作為觀察者進(jìn)行記錄，在白板上按照SBAR的順序進(jìn)行記錄。分工后讓學(xué)生反饋明確自己的角色及任務(wù)。準(zhǔn)備：教師幫助學(xué)生復(fù)習(xí)SBAR的四個(gè)步驟及內(nèi)容，給學(xué)生5 min左右準(zhǔn)備時(shí)間，熟悉模擬患者病歷，用物準(zhǔn)備。詢問學(xué)生是否有問題，如有給予解答。模擬護(hù)理：每個(gè)小組限時(shí)20 min，教師在模擬室外通過單向玻璃進(jìn)行觀察、記錄、互動(dòng)，根據(jù)學(xué)生的操作情況及時(shí)調(diào)整SimMan 3G的指標(biāo)變化。當(dāng)學(xué)生與教師進(jìn)行模擬護(hù)士和醫(yī)生SBAR交流時(shí)，教師根據(jù)學(xué)生匯報(bào)情況評(píng)估患者，調(diào)整醫(yī)囑。學(xué)生結(jié)合醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施獨(dú)立性、依賴性或合作性護(hù)理措施。③討論反思階段(2 h+2 h)：小組模擬護(hù)理結(jié)束后在討論室進(jìn)行師生討論，引導(dǎo)學(xué)生反思學(xué)習(xí)。

1.2.2資料收集方法 半結(jié)構(gòu)式訪談，參與模擬教學(xué)的教師共同設(shè)計(jì)訪談提綱，主要訪談問題為：①你對(duì)該教學(xué)方式有什么感受？②這種教學(xué)方式對(duì)你有什么影響？③你對(duì)這種教學(xué)方式有什么建議？訪談前解釋訪談目的，征求錄音同意，給予訪談提綱，給予學(xué)生理解和思考的時(shí)間，鼓勵(lì)學(xué)生表達(dá)，教師不做干擾和評(píng)價(jià)。訪談教師同時(shí)進(jìn)行筆錄，記錄重點(diǎn)詞句以及表情動(dòng)作。訪談選擇不受干擾的教師休息室/實(shí)驗(yàn)室。訪談24 h內(nèi)及時(shí)進(jìn)行錄音整理，另一教師結(jié)合錄音核對(duì)文字準(zhǔn)確性。

1.2.3資料分析方法 資料整理和分析與資料收集同時(shí)進(jìn)行，當(dāng)達(dá)到飽和，沒有新的主題出現(xiàn)時(shí)，訪談終止。采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)研究資料分析七步法(熟悉、識(shí)別有意義的陳述、構(gòu)建意義、聚類主題、進(jìn)行詳細(xì)描述、產(chǎn)生基本結(jié)構(gòu)、驗(yàn)證基本結(jié)構(gòu))進(jìn)行分析和提煉編碼、主題〔1〕。

2 結(jié)果

2.1學(xué)生敘述了真實(shí)感、壓力感，充實(shí)感、成就感、激發(fā)了學(xué)習(xí)動(dòng)力。

2.1.1真實(shí)感 多數(shù)學(xué)生首先表述了情景模擬的高仿真性，“非常真實(shí)”“像真人一樣”“逼真”“直觀”“仿真度高”“更像臨床”“還原感強(qiáng)”等是學(xué)生在感受中多次提到的詞匯。如學(xué)生1：“有生命體征，會(huì)叫，能發(fā)聲，操作不舒服有反應(yīng)，普通的(模擬人)我們感受不到，這個(gè)有體溫，肺(胸廓)會(huì)起伏?！睂W(xué)生2：“體驗(yàn)到真正臨床的感覺，把護(hù)理操作結(jié)合到疾病護(hù)理中更真實(shí)，更完整?！睂W(xué)生3：“好像把握到了實(shí)際的工作場(chǎng)景中?！睂W(xué)生4：“更像臨床，有一種演練搶救過程的感覺?！睂W(xué)生5：“還原感強(qiáng)，還原了臨床情景，真實(shí)，直觀?！睂W(xué)生13：“能切身感受到未來(lái)(以后去)醫(yī)院的氛圍，像接觸真正的患者，非常有感覺?！睂W(xué)生14：“這個(gè)模擬人會(huì)變，真實(shí)，不是固定的數(shù)值，能變化，有真實(shí)感?！睂W(xué)生18：“有家屬在那，問你，和你交流，這個(gè)挺重要的，特別像真的，很考驗(yàn)我們?！?/p>

2.1.2壓力感 由于案例模擬的高仿真性，學(xué)生會(huì)感受到緊張和壓力，謹(jǐn)慎考慮自己的每一個(gè)操作，擔(dān)心真的對(duì)他有傷害。學(xué)生11：“第一次的時(shí)候很緊張不知所措，就很懵，站在那里不知道該做什么?！睂W(xué)生2：“和真的一樣，挺刺激的一個(gè)感覺，就是每一個(gè)變化都要準(zhǔn)確評(píng)估，必須腦子里全部流程都要很清楚?！睂W(xué)生17：“他就和真的一樣，特別害怕做錯(cuò)什么，怕延誤病情，怕對(duì)他有傷害，你要是不會(huì)的話，就感覺會(huì)延誤病情，就怕自己哪個(gè)地方做的不對(duì)。”學(xué)生3：“家屬很著急，問我的一些問題，他怎么啦，他有沒有事啊，自己就一下子感覺很緊張，不知道該說(shuō)什么，該怎么做?！?/p>

2.1.3充實(shí)感 在情景模擬設(shè)計(jì)的高仿真性帶來(lái)的壓力感的驅(qū)動(dòng)下，學(xué)生必須要積極思考，感覺充實(shí)。學(xué)生6：“很充實(shí)，很累，一直都要思考，就感覺時(shí)間一下子就過去了，還有不夠用的感覺。”學(xué)生8：“腦子都快要爆炸了，一會(huì)兒都不敢停下?！睂W(xué)生9：“就是感覺滿滿的，一直都在想，在考慮怎么做，以前做的操作感覺都很簡(jiǎn)單，很少需要這么用腦子?！?/p>

2.1.4成就感 當(dāng)學(xué)生通過自己準(zhǔn)確的評(píng)估判斷，給予模擬人恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施后，模擬人可以給予積極正向可感受到的反饋，學(xué)生敘述有成就感。學(xué)生17：“患者能和你互動(dòng)，剛開始他還喘、咳嗽，你操作做對(duì)了，他就不喘了，就感覺非常興奮，很開心。”學(xué)生18：“有成就感，吸氧了，血氧飽和度就真的會(huì)上升，滴速調(diào)了，血壓就上升。救活了，就特別有感覺，很開心，很奇妙?！?/p>

2.1.5激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力 雖然學(xué)生感覺知識(shí)掌握的很好，但模擬中會(huì)感受到知識(shí)理解和運(yùn)用的不足，重新激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力。學(xué)生5：“第一次對(duì)自己的表現(xiàn)不滿意，認(rèn)識(shí)到很多不足，對(duì)知識(shí)的理解不足，知道應(yīng)該學(xué)什么，怎么學(xué)。”學(xué)生11：“如果是一個(gè)真的患者的話，感覺自己在很多方面都很欠缺，沒有達(dá)到一個(gè)護(hù)士應(yīng)該具備的條件，必須要好好學(xué)。”學(xué)生12：“老師總結(jié)的時(shí)候感覺自己都知道、都會(huì)的，怎么做的時(shí)候就想不到呢，就想回去再好好看看書?！睂W(xué)生17：“能夠知道自己欠缺的是哪方面，臨床上真正需要的是哪方面?！睂W(xué)生6：“操作練習(xí)的時(shí)候感覺很會(huì)做，可怎么一到患者身上，就不知道該從哪下手了，就會(huì)發(fā)現(xiàn)自己操作不夠熟練，需要加強(qiáng)。”

2.2學(xué)生肯定該教學(xué)方式在知識(shí)、技能、能力等方面的正性作用

2.2.1知識(shí)記憶更牢固、理解更深刻持久 通過在模擬情景中運(yùn)用知識(shí)，學(xué)生更能加深對(duì)知識(shí)的理解，記憶更牢固、更廣泛，更加感受到學(xué)習(xí)的價(jià)值和意義。學(xué)生6：“能把理論課的知識(shí)運(yùn)用出來(lái)，這樣的一堂模擬課比任何一堂理論課學(xué)到的知識(shí)都要多。”學(xué)生7：“加深了對(duì)知識(shí)的理解，感覺比課堂上聽一節(jié)課學(xué)到的知識(shí)多很多?！睂W(xué)生8：“學(xué)以致用，當(dāng)場(chǎng)反饋，學(xué)習(xí)更加深刻、更有意義，知道哪里不足，有效率，有效果，記得更深刻，也感覺知識(shí)學(xué)的有意義?！睂W(xué)生8：“比如說(shuō)SBAR的那個(gè)過程，上課的時(shí)候就感覺記得還可以，但突然的病例，突發(fā)的事件，把SBAR應(yīng)用到實(shí)際去，發(fā)現(xiàn)沒有想象的那么簡(jiǎn)單。”學(xué)生10：“感覺是真正的學(xué)到了知識(shí)，是真的有用的，會(huì)用到的。就像濕啰音，真正聽到患者的濕啰音是什么樣的，怎么用，比死記課本或者每天應(yīng)對(duì)考試學(xué)到的知識(shí)多?！睂W(xué)生14：“就是學(xué)以致用的感覺，印象很深刻，不容易忘?！?/p>

學(xué)生在學(xué)習(xí)各個(gè)學(xué)科以及某一學(xué)科中各章節(jié)知識(shí)時(shí)都是孤立的，高仿真案例設(shè)計(jì)融合SBAR情景模擬教學(xué)可以幫助學(xué)生綜合理解和運(yùn)用。學(xué)生3：“將知識(shí)融會(huì)貫通，知道如何應(yīng)用知識(shí)，做到學(xué)做統(tǒng)一?！睂W(xué)生13：“相關(guān)疾病知識(shí)統(tǒng)一在一個(gè)病例中，加深記憶，學(xué)會(huì)應(yīng)用，內(nèi)外科和基護(hù)的知識(shí)都聯(lián)系在一塊了，好啊，太好了，以前都是基護(hù)是基護(hù)的，內(nèi)外科是內(nèi)外科的?！睂W(xué)生16：“強(qiáng)化了知識(shí)，更系統(tǒng)，比較連貫，從評(píng)估到操作都能連貫下來(lái)，易于查漏補(bǔ)缺?！?/p>

2.2.2技能更熟練、更連貫、注重整體性 通過模擬教學(xué)，學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己護(hù)理操作技能的不足之處；當(dāng)把操作能夠真正用到模擬的護(hù)理患者時(shí)，還能幫助克服心理障礙，操作的程序也會(huì)更熟練，更能體驗(yàn)到操作的整體性和意義。學(xué)生7：“以前不在意操作細(xì)節(jié)，現(xiàn)在模擬更注重細(xì)節(jié)，顯得更重要了，如洗手、核對(duì)患者、問患者名字等。”學(xué)生2：“把操作真正用到了人的身上，能幫助克服遇到真正的患者不敢下手的心理障礙?！睂W(xué)生5：“以前基護(hù)練習(xí)的時(shí)候，做操作就是做操作，沒有和患者結(jié)合在一塊，現(xiàn)在就感覺知道了護(hù)理操作是這樣用的，這個(gè)時(shí)候用的，患者用了就會(huì)有效果，能感覺到操作是真的能幫助到患者的，就覺著有點(diǎn)后悔怎么當(dāng)時(shí)不好好練的感覺?！睂W(xué)生2：“能把患者當(dāng)做一個(gè)整體去看待，對(duì)他進(jìn)行完整的一個(gè)護(hù)理評(píng)估與操作。”學(xué)生6：“從評(píng)估到護(hù)理操作，更連貫，更整體。”

2.2.3提高護(hù)理思維能力 通過高仿真情景模擬，學(xué)生感覺到護(hù)理思維在護(hù)理患者時(shí)的重要性，在模擬中，學(xué)生有了獨(dú)立思考的機(jī)會(huì)，邏輯思維能力得到鍛煉和提高。學(xué)生7：“原來(lái)都是老師告訴我們做什么就做什么，總是依靠老師，自己很少思考什么，這次就感覺得想很多?！睂W(xué)生5：“患者在那痛苦著呢，就得想，必須善于發(fā)現(xiàn)患者身上的不正常表現(xiàn)，及時(shí)處理，才能緩解患者的痛苦?！睂W(xué)生17：“當(dāng)患者不舒服的時(shí)候，必須得思考，必須要做什么，就像真的一樣，不能就等著?！?/p>

當(dāng)疾病的表現(xiàn)由SimMan 3G模擬人展示出來(lái)時(shí)，學(xué)生可以從一個(gè)整體的人的角度去思考。學(xué)生13：“他喘、咳嗽，到底是哪個(gè)系統(tǒng)的問題，原因是什么，就會(huì)全方位思考護(hù)理問題?！睂W(xué)生12：“發(fā)現(xiàn)平時(shí)考慮問題不全面，沒有整體思維，不能綜合分析，尤其老師討論以后，就發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作很系統(tǒng)，很連貫，是一個(gè)整體?！?/p>

2.2.4增強(qiáng)了臨床應(yīng)對(duì)能力 高仿真案例情景模擬考驗(yàn)了學(xué)生的快速思考和隨機(jī)應(yīng)變能力。學(xué)生2：“增加了臨危不亂的能力?！睂W(xué)生7：“增加了應(yīng)變能力、反應(yīng)能力，要把握時(shí)間、要思維敏捷。先處理什么，怎么處理?！睂W(xué)生16：“考驗(yàn)隨機(jī)應(yīng)變的能力；必須要快速思考接下來(lái)要做什么?！睂W(xué)生17：“發(fā)現(xiàn)有不正常的時(shí)候，需要立即去思考到底原因是什么，如果給了醫(yī)囑護(hù)理之后，會(huì)發(fā)生什么，怎么評(píng)估效果，是真的在做在看，不是理論上的?！睂W(xué)生10：“平時(shí)極度缺乏應(yīng)急緊急突發(fā)事故的處理能力，這種模擬醫(yī)院患者的突發(fā)情況，能提升處理突發(fā)事情的能力?！?/p>

2.2.5促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作能力 每個(gè)小組的同學(xué)都是一個(gè)小團(tuán)隊(duì)，在模擬護(hù)理過程中，學(xué)生體驗(yàn)了團(tuán)隊(duì)工作的護(hù)理模式，感受到一個(gè)人無(wú)法完成所有操作，要能夠有效處理患者的突發(fā)情況，必須要有團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員需要分工明確、默契合作。學(xué)生1：“隊(duì)友配合的默契、有條不紊、分工明確。”學(xué)生2：“第一次真正以團(tuán)隊(duì)的形式完成一個(gè)完整的臨床護(hù)理，感受到一個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行工作的工作模式?！睂W(xué)生4：“團(tuán)隊(duì)合作極為重要，要分清主次，有人評(píng)估，有人心電監(jiān)護(hù)，有人給氧，有人再次評(píng)估，就感覺很有效率?！睂W(xué)生4：“協(xié)作極為重要，一個(gè)人無(wú)法完成所有的操作?！睂W(xué)生8：“意識(shí)到團(tuán)隊(duì)的重要性，在團(tuán)隊(duì)里更能體現(xiàn)一個(gè)人真正的能力，真正認(rèn)識(shí)到每個(gè)人的能力?！睂W(xué)生3：“如果再開展幾次，我們每一個(gè)人會(huì)配合地更加默契?！?/p>

2.2.6強(qiáng)化專業(yè)溝通能力 通過模擬教學(xué)，同學(xué)們體驗(yàn)到了小組成員之間要溝通，學(xué)生與患者、家屬要溝通，學(xué)生還需要與醫(yī)生進(jìn)行溝通，如果發(fā)現(xiàn)問題，學(xué)生還會(huì)主動(dòng)與老師進(jìn)行溝通，學(xué)生溝通能力的鍛煉機(jī)會(huì)更多了。SBAR溝通方式的融入，讓學(xué)生感知到護(hù)士與護(hù)士之間，護(hù)士與醫(yī)生之間的專業(yè)溝通程序。學(xué)生8：“當(dāng)自己的想法和隊(duì)友不一致時(shí)，要表達(dá)自己的想法，與隊(duì)友交流合作才能共同完成?！睂W(xué)生10：“之前可能有時(shí)候意見不一致，就不想著主動(dòng)去說(shuō)，但現(xiàn)在是救患者，就覺著自己的想法得說(shuō)，學(xué)會(huì)了與同學(xué)溝通?！睂W(xué)生7：“小組內(nèi)的溝通配合很重要，能促進(jìn)溝通，加深團(tuán)隊(duì)的配合。”學(xué)生1：“是真的需要溝通，和隊(duì)友、醫(yī)生、患者還有患者家屬，不是流程性的那種溝通解釋，是真的溝通，而且是良好溝通?！睂W(xué)生2：“更加能體會(huì)到患者處于病痛中的痛苦，他難受的時(shí)候，家屬也很難受，就心里想著要說(shuō)點(diǎn)什么，好讓他們舒服點(diǎn)，應(yīng)該就能有利于更好的交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系?！睂W(xué)生12：“做得過程中，會(huì)發(fā)現(xiàn)很多問題，和老師及時(shí)溝通的機(jī)會(huì)也多了?！睂W(xué)生4：“在和醫(yī)生交流的時(shí)候，就知道了要語(yǔ)言簡(jiǎn)練，表述重點(diǎn)。”學(xué)生13：“第一次與模擬的醫(yī)生進(jìn)行溝通，更加熟悉醫(yī)護(hù)工作人員的溝通方式?！睂W(xué)生16：“與醫(yī)者溝通更有條理，不會(huì)說(shuō)不知道從哪說(shuō)起，主要說(shuō)什么。”

2.2.7培養(yǎng)了護(hù)理專業(yè)情感 SimMan 3G模擬人的真實(shí)性讓學(xué)生感受到護(hù)理工作的意義，護(hù)理人員的魅力，也更能讓學(xué)生具有愛傷觀念。由于學(xué)生3：“能感受到臨床護(hù)理人員的魅力，通過自己的知識(shí)，能真正幫助到患者?！睂W(xué)生15：“以前對(duì)著假的模擬人，雖然想著得有愛傷觀念，但體會(huì)不到那感覺，這個(gè)你動(dòng)作猛了，他就會(huì)叫，你就會(huì)輕柔一些，更有愛傷觀念?！?/p>

2.3建議

同學(xué)們建議給予充分的準(zhǔn)備和案例討論時(shí)間、增加領(lǐng)導(dǎo)者角色、提供多次練習(xí)機(jī)會(huì)、案例難度逐步遞增、教師及時(shí)反饋、廣泛開展等。學(xué)生7：“在模擬之前設(shè)備如何使用操作提前告知，盡量多給一些時(shí)間準(zhǔn)備，給一定時(shí)間討論，效果會(huì)更好。”“如上午進(jìn)行案例分析，講解相關(guān)理論知識(shí)，下午模擬實(shí)驗(yàn)。”學(xué)生15：“就是感覺一個(gè)小組挺需要一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)的，讓這個(gè)做領(lǐng)導(dǎo)的同學(xué)在模擬的時(shí)候進(jìn)行分工，要不大家各說(shuō)各的，會(huì)比較亂?！睂W(xué)生5：“沒做過類似的，第二次會(huì)更清楚自己應(yīng)該做什么了，多給練習(xí)的機(jī)會(huì)，多做幾次，可以用各種不同的，各種各樣的病例做?！睂W(xué)生8：“最好能老師給評(píng)價(jià)完之后，再多練習(xí)?！睂W(xué)生11：“設(shè)置病例的時(shí)候，如果是糖尿病，先練習(xí)輕一點(diǎn)的，重癥的話可以設(shè)計(jì)合并并發(fā)癥，如酮癥酸中毒，要監(jiān)測(cè)血糖血?dú)夥治??！睂W(xué)生12：“模擬時(shí)配合老師的講解指導(dǎo)，更喜歡老師在中間錯(cuò)的地方及時(shí)指出來(lái)，過后就忘了，一個(gè)階段的時(shí)候，將要完成的時(shí)候，全都評(píng)估完再點(diǎn)評(píng)，一個(gè)階段一個(gè)階段的點(diǎn)評(píng)。”學(xué)生16：“特別希望更多的開設(shè)類似課程，各門臨床課程都可以開?！?/p>

3 討論

3.1情景模擬教學(xué)的高仿真性是提高學(xué)生知識(shí)、技能和綜合能力的重要基礎(chǔ)

本研究中，學(xué)生對(duì)所展現(xiàn)的高仿真臨床情景的仿真性給予積極肯定的反應(yīng)，如“非常真實(shí)”“像真人一樣”“逼真”“直觀”“仿真度高”“更像臨床”“還原感強(qiáng)”等。在這次中美護(hù)理教師合作教學(xué)的過程中，模擬的高仿真性是設(shè)計(jì)的重要前提基礎(chǔ)。本教學(xué)中，借助SimMan 3G高仿真模擬互動(dòng)性案例，美籍護(hù)理專家扮演家屬，該校護(hù)理教師扮演醫(yī)生，學(xué)生模擬護(hù)理團(tuán)隊(duì)，融入SBAR的醫(yī)患標(biāo)準(zhǔn)化溝通，讓情景模擬更加真實(shí)。

護(hù)理學(xué)是一門以實(shí)踐為基礎(chǔ)的臨床應(yīng)用學(xué)科，學(xué)生必須反復(fù)練習(xí)，才能具備臨床情景所需的護(hù)理綜合能力。但由于臨床真實(shí)護(hù)理情景的特殊性復(fù)雜性如產(chǎn)科、兒科、重癥監(jiān)護(hù)、急診等情景，難以為學(xué)生提供足夠反復(fù)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)；護(hù)理服務(wù)的對(duì)象是人，而以“人”為對(duì)象的學(xué)習(xí)必須保證護(hù)理服務(wù)對(duì)象的安全性，選擇模擬人或模擬仿真教學(xué)是最安全、方便、高效率的方式。仿真模擬教學(xué)按照仿真性的高低分為低仿真、中仿真、高仿真。低仿真指案例學(xué)習(xí)、角色扮演；中仿真為功能性教學(xué)模型、計(jì)算機(jī)輔助模擬訓(xùn)練；高仿真是模擬非常真實(shí)復(fù)雜的患者，為學(xué)習(xí)者提供高水平互動(dòng)和真實(shí)感。教學(xué)模擬的仿真性越高，越接近臨床真實(shí)情景，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和滿意度越高，學(xué)習(xí)的主動(dòng)性積極性越高〔2-3〕。

本研究中，模擬教學(xué)設(shè)計(jì)的高度仿真性，學(xué)生敘述這種學(xué)習(xí)方式帶來(lái)了緊張感、壓力感。目前護(hù)理學(xué)模擬教學(xué)以低仿真和中仿真為主，仿真模擬的情景與日后學(xué)生所面臨的真實(shí)的患者、真實(shí)的臨床情景會(huì)存在差異，學(xué)生在初入臨床工作時(shí)，面臨真實(shí)的患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)還是會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼，心理壓力大，甚至?xí)赡軐?dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較高〔4,5〕。在教學(xué)中設(shè)計(jì)盡可能真實(shí)的高仿真臨床情景，可以幫助緩解學(xué)生在面對(duì)真實(shí)情景時(shí)的焦慮情緒、提高學(xué)習(xí)滿意度、信心，是促進(jìn)護(hù)理知識(shí)技能能力提高的有效途徑。

本研究中，學(xué)生還敘述了充實(shí)感、成就感，激發(fā)了學(xué)習(xí)動(dòng)力。在情景模擬中正性的互動(dòng)增進(jìn)了學(xué)生護(hù)理專業(yè)學(xué)習(xí)的信心和對(duì)護(hù)理專業(yè)的價(jià)值感。學(xué)生的成就感越強(qiáng)，自我效能感越強(qiáng)，學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和信念也會(huì)增加〔7〕。通過反復(fù)的高仿真情景模擬訓(xùn)練，有助于增強(qiáng)學(xué)生的成就感和自我效能感，獲得護(hù)理價(jià)值感〔8〕。

3.2SBAR模式的高仿真案例能夠促進(jìn)學(xué)生知識(shí)、技能和護(hù)理綜合能力的提高

學(xué)生訪談結(jié)果顯示，本次高仿真情景模擬教學(xué)能夠加深學(xué)生知識(shí)技能的理解和融會(huì)貫通，記憶更加深刻持久，理解護(hù)理知識(shí)技能的運(yùn)用價(jià)值和意義；能夠促進(jìn)學(xué)生獨(dú)立思考，護(hù)理思維能力得到提高；促進(jìn)臨床應(yīng)對(duì)能力、團(tuán)結(jié)合作能力以及溝通能力的提高；增強(qiáng)了護(hù)理專業(yè)價(jià)值感。

全美護(hù)理聯(lián)合委員會(huì)(NCSBN)2005年對(duì)模擬的定義為：模擬是一種通過在模擬的真實(shí)臨床環(huán)境進(jìn)行角色扮演或者使用模擬設(shè)備，學(xué)習(xí)者可以展示能力、運(yùn)用評(píng)判性思維進(jìn)行決策的互動(dòng)學(xué)習(xí)方式〔9〕。通過模擬教學(xué)，學(xué)生可以在相對(duì)安全，沒有危險(xiǎn)的環(huán)境中獲得或者提高在臨床任何一種情景中護(hù)理患者所需的知識(shí)、技能〔10〕和能力，尤其是對(duì)于重癥護(hù)理、急救護(hù)理、兒科產(chǎn)科護(hù)理等臨床情景更加適宜〔2,8〕。Piryani等〔11〕對(duì)參與模擬學(xué)習(xí)的個(gè)體進(jìn)行效果分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，模擬學(xué)習(xí)能夠促進(jìn)溝通、有助于增強(qiáng)對(duì)臨床發(fā)生率低的案例的處理能力；增加學(xué)生應(yīng)對(duì)臨床真實(shí)患者的自信心；提升技能水平等。在La等〔12〕對(duì)死亡高風(fēng)險(xiǎn)臨床情景高仿模擬學(xué)習(xí)文獻(xiàn)的meta 分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與其他教學(xué)方式相比較，高仿真情景模擬能夠顯著提升知識(shí)掌握程度和在死亡高風(fēng)險(xiǎn)臨床情景中的處理能力。高仿真教學(xué)可以縮短教學(xué)和臨床實(shí)踐的差距，提高護(hù)理質(zhì)量，避免技能型、規(guī)則型或知識(shí)型等護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生〔4-5〕。

本教學(xué)中融入了標(biāo)準(zhǔn)化溝通的情景模擬，基于 SBAR 溝通模式的護(hù)士床邊交接班，要求護(hù)士通過收集臨床資料來(lái)確定患者的問題，分析原因，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，并將重要信息進(jìn)行有效傳遞，確保患者的安全。目前 SBAR 溝通已在歐美國(guó)家的醫(yī)療體系中廣泛應(yīng)用，如護(hù)士向醫(yī)生匯報(bào)患者病情變化、下級(jí)醫(yī)生向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告患者病情、護(hù)士之間患者病情的交接。在報(bào)告病情前整理好思路及合理的表達(dá)方式，提高了其評(píng)判性思維能力和自我效能，提高工作效率，減少溝通的障礙，保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量〔13-14〕。本次情景模擬中融入SBAR 溝通模式，可以訓(xùn)練護(hù)士的專業(yè)溝通能力，使護(hù)士和醫(yī)生之間的溝通更清晰，重點(diǎn)突出；幫助提高護(hù)士的溝通能力和評(píng)判性思維能力，提升職業(yè)價(jià)值感。

3.3高仿真情景模擬教學(xué)的實(shí)施需要嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)設(shè)計(jì)

為確保模擬教學(xué)的高仿真性，獲得極優(yōu)的教學(xué)效果，必須完善教學(xué)設(shè)計(jì)。小組案例討論與高仿真情景模擬護(hù)理相結(jié)合、合理安排角色和時(shí)間、設(shè)計(jì)學(xué)生學(xué)情相適宜的案例難度等。

依據(jù)韋納歸因理論，如果成功是因?yàn)榕湍芰?，則更傾向于獲得成就感、信心和自豪感〔15〕。因此在模擬教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)，需要考慮學(xué)生的能力水平，設(shè)定學(xué)生經(jīng)過努力后可以獲得的難度，將可能更加有助于學(xué)生獲得自我效能感和成就感，增加學(xué)習(xí)動(dòng)力。Benner 1984年提出，臨床護(hù)士經(jīng)歷著從新手、進(jìn)階新手、勝任者、精通者、專家的5個(gè)發(fā)展階段〔16〕。護(hù)理學(xué)生知識(shí)的獲得和應(yīng)用也一樣有不同階段，在情景模擬教學(xué)設(shè)計(jì)也需要分階段，注重不同的技能發(fā)展階段的相關(guān)知識(shí)要求，從被動(dòng)接受知識(shí)技能、按步驟完成技能，發(fā)展到應(yīng)對(duì)各種變化、積極思考，運(yùn)用知識(shí)解決問題，激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和潛能。

SimMan 3G情景模擬教學(xué)給教師提出了新的挑戰(zhàn)，從教學(xué)目標(biāo)的設(shè)定，到案例的設(shè)計(jì)，到每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)的反思提問和引導(dǎo)學(xué)習(xí)，都需要教師具有豐富的教學(xué)和臨床護(hù)理理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。從各個(gè)獨(dú)立課程獨(dú)立章節(jié)的高仿真模擬情景設(shè)計(jì)到某一課程不同章節(jié)之間或不同課程之間綜合案例設(shè)計(jì)，需要各個(gè)學(xué)科領(lǐng)域的教育和護(hù)理實(shí)踐專家共同商討設(shè)計(jì)案例，形成一系列的實(shí)施方案和流程，才能確保案例的真實(shí)有效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突