蔡麗 章細(xì)嬌 朱曉琳 蔡三英

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院 355000

學(xué)齡前患兒(7周歲前)由于生理和心理發(fā)育都尚未成熟，術(shù)前極易產(chǎn)生焦慮、緊張和害怕等負(fù)性心理，尤其是在麻醉誘導(dǎo)期間表現(xiàn)尤為明顯，導(dǎo)致患兒身心應(yīng)激反應(yīng)過(guò)激降低治療的配合度。焦慮是手術(shù)患者術(shù)前較為普遍存在的心理狀態(tài)和反應(yīng)，若未得到及時(shí)的有效疏導(dǎo)，則會(huì)導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)不配合行為且術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛和譫妄等情況的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù)效果〔1〕。當(dāng)前臨床一般術(shù)前對(duì)患兒采取強(qiáng)制麻醉手段，雖在一定程度上可快速完成麻醉誘導(dǎo)，但對(duì)患兒的身心傷害過(guò)大，引起強(qiáng)烈過(guò)激反應(yīng)，影響手術(shù)治療和麻醉效果〔2〕。研究顯示〔3〕，圍術(shù)期患兒的不良情緒對(duì)其疾病康復(fù)具有長(zhǎng)期影響，會(huì)造成患兒出現(xiàn)夜尿、焦慮及行為轉(zhuǎn)變等情況，嚴(yán)重者其不良并發(fā)癥將伴隨一生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在面對(duì)學(xué)齡前患兒在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中進(jìn)行科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)，已成為當(dāng)前護(hù)理學(xué)、兒科醫(yī)學(xué)面臨的重要課題和熱點(diǎn)問(wèn)題〔4〕。研究表明〔5〕，隨著患者由嬰幼兒期進(jìn)入到學(xué)齡前期，患兒的童趣性逐漸體現(xiàn)，充滿童趣的事物和有趣的音樂(lè)均可吸引學(xué)齡前患兒的注意力，所以在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中實(shí)施童趣化護(hù)理聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)，可提升學(xué)齡前患兒的麻醉誘導(dǎo)配合度。本研究將童趣化護(hù)理聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)應(yīng)用于學(xué)齡前患兒的麻醉誘導(dǎo)期，應(yīng)用效果顯著。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2017年11月至2018年11月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院進(jìn)行外科手術(shù)的學(xué)齡前患兒180例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各90例。觀察組男49例，女41例；年齡3～6歲，平均(5.17±0.22)歲。對(duì)照組男50例，女40例；年齡4～6歲，平均(5.05±0.18)歲。兩組患者性別、年齡等基本資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在該院進(jìn)行外科手術(shù)的患兒，②3～6周歲，③患兒具有正常的理解和認(rèn)知能力，④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)報(bào)批且家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容了解并自意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有先天性疾病的患兒，②合并有嚴(yán)重的心、肺、腎等內(nèi)臟器官慢性疾病，③伴有癡呆、聽(tīng)力、視力等障礙的患兒。

1.2 方法

對(duì)照組患兒采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)方式，包括：①術(shù)前1 d對(duì)患兒及家屬進(jìn)行手術(shù)過(guò)程的講解和注意事項(xiàng)，進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)的講解和解答；②對(duì)患兒心理狀態(tài)及生理情況進(jìn)行評(píng)估和基礎(chǔ)護(hù)理；③在手術(shù)室進(jìn)行常規(guī)靜脈穿刺和麻醉誘導(dǎo)，直接進(jìn)行手術(shù)治療。觀察組患兒實(shí)施童趣化護(hù)理聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)手段，具體操作如下。

1.2.1設(shè)立童趣化麻醉誘導(dǎo)病房 相關(guān)文獻(xiàn)及兒科專家相關(guān)建議，從兒童童趣化的特點(diǎn)入手，對(duì)麻醉誘導(dǎo)病房進(jìn)行具有童趣化和夢(mèng)幻般的設(shè)計(jì)和裝扮。病房墻壁采用色彩斑斕的墻紙，包括患兒普遍熟知和喜愛(ài)的動(dòng)畫角色、動(dòng)漫情景等，地面可選擇色彩多樣軟性的拼接式泡沫地板，室內(nèi)放置兒童偏愛(ài)的玩具(車子、玩偶、積木、小型游樂(lè)場(chǎng)等)，在病房設(shè)置音樂(lè)影像播放系統(tǒng)，可定時(shí)進(jìn)行歡快、輕松的兒歌或動(dòng)畫歌曲，通過(guò)播放患兒喜好的相關(guān)影像，緩解其心理對(duì)醫(yī)院陌生環(huán)境產(chǎn)生的抗拒感和陌生感。

1.2.2童趣化式誘導(dǎo) 播放本院自制的麻醉誘導(dǎo)相關(guān)的卡通片段，采用患兒喜愛(ài)的動(dòng)漫人物為主角，反復(fù)進(jìn)行相關(guān)麻醉誘導(dǎo)過(guò)程的演示。在播放過(guò)程中不斷地對(duì)患兒進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的提問(wèn)，講解配合治療的好處和不配合治療的壞處，采取誘導(dǎo)式方式激發(fā)患兒對(duì)動(dòng)畫人物的心理共鳴和自我勇敢意識(shí)。使用模擬玩具對(duì)患兒進(jìn)行演示，以輕柔熟練的操作進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)活動(dòng)的預(yù)演，并不斷對(duì)患兒講解靜脈穿刺時(shí)就如同動(dòng)畫中所表現(xiàn)的一樣，僅僅是在手上輕輕扎一下，沒(méi)有很痛的感覺(jué)，以此來(lái)緩解患兒對(duì)穿刺的懼怕心理，并加以引導(dǎo)患兒自己動(dòng)手操作，促進(jìn)其對(duì)麻醉誘導(dǎo)活動(dòng)行程良好感知。

1.2.3童趣化游戲互動(dòng)與鼓勵(lì) 可由家屬協(xié)同配合，向患兒提供醫(yī)療器具模型玩具，指導(dǎo)患兒扮演麻醉護(hù)士對(duì)其家屬進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)活動(dòng)，包括測(cè)量血壓、心率及靜脈穿刺等活動(dòng)，指導(dǎo)家屬在游戲過(guò)程中多進(jìn)行正向性言語(yǔ)暗示和指導(dǎo)。在麻醉誘導(dǎo)時(shí)，可對(duì)患兒進(jìn)行動(dòng)畫情節(jié)討論或在配合行為過(guò)程中不斷給予鼓勵(lì)性言語(yǔ)，通過(guò)肢體接觸和眼神交流，促進(jìn)患兒心理的感知度。

1.2.4音樂(lè)干預(yù)與家庭支持 通過(guò)與患兒家屬交流得知患兒喜愛(ài)的相關(guān)音樂(lè)，選擇20～30首輕松、安靜及柔和的音樂(lè)，下載至內(nèi)置的MP3玩具內(nèi)或病房影像系統(tǒng)?；純鹤≡簳r(shí)，可進(jìn)行3次/d，20～30 min/次的播放，保證患兒取舒適體位，必要時(shí)可將床頭抬高20～30°，尤其是在手術(shù)前1 d可根據(jù)患兒偏愛(ài)的音樂(lè)進(jìn)行篩選，在其進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)可在其耳邊進(jìn)行循環(huán)播放，促進(jìn)患兒分散注意力和減輕身心應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前訪視時(shí)，對(duì)患兒家屬進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)不良反應(yīng)教育宣傳，避免家屬因誤解、過(guò)度緊張及行為失措等情況，造成麻醉誘導(dǎo)的失敗。在患兒進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)活動(dòng)時(shí)，可由患兒家屬陪同，在遇到穿刺時(shí)患兒產(chǎn)生激烈抗拒行為時(shí)，可聯(lián)合家屬進(jìn)行協(xié)同安撫和鼓勵(lì)措施，保證麻醉誘導(dǎo)的順利實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用圍術(shù)期焦慮量表(mYPAS)對(duì)兩組患兒干預(yù)前后的焦慮評(píng)分進(jìn)行比較，包括精神狀況、語(yǔ)言表達(dá)、家屬依賴程度、情緒變化及意識(shí)狀態(tài)5個(gè)維度，共計(jì)20個(gè)條目，總分值為100分，分值越高則表明焦慮程度越高〔6〕。②采用該院自制的麻醉誘導(dǎo)配合度量表對(duì)兩組患兒干預(yù)前后進(jìn)行靜脈穿刺誘導(dǎo)時(shí)配合程度進(jìn)行評(píng)分比較，本量表共計(jì)11個(gè)條目，總分值為11分，0分表示為極為配合，1～4分為配合，5～8分為不配合，9～11分為極不配合，分值越高則表明患兒配合程度越低。③對(duì)兩組患兒干預(yù)前后的心率(HR)及平均動(dòng)脈壓(MAP)波動(dòng)進(jìn)行測(cè)量評(píng)分比較，波動(dòng)幅度越小則表明患兒身心應(yīng)激反應(yīng)越正?！?〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后的焦慮評(píng)分比較

采用童趣化護(hù)理聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)前，兩組患兒的焦慮評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；采用童趣化護(hù)理聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)后，觀察組患兒的焦慮評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后的焦慮評(píng)分情況比較(分，

2.2 兩組患兒干預(yù)前后的配合度評(píng)分比較

采用童趣化護(hù)理聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)前，兩組患兒的配合度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；采用童趣化護(hù)理聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)后，觀察組患兒的配合度評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后的配合度評(píng)分情況比較(分，

2.3 兩組患兒干預(yù)前后的HR和MAP比較

采用童趣化護(hù)理聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)前，兩組患兒的HR和MAP波動(dòng)幅度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；采用童趣化護(hù)理聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)后，觀察組患兒的HR和MAP波動(dòng)幅度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒干預(yù)前后的HR和MAP情況比較

3 討論

麻醉誘導(dǎo)是指靜脈穿刺或吸入性麻醉，促使患者從清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榭尚惺中g(shù)操作的麻醉狀態(tài)過(guò)程，整個(gè)過(guò)程中患者的意識(shí)、痛覺(jué)、機(jī)體張力、心肺功能及條件反射等功能感知逐漸減弱，在經(jīng)過(guò)一段時(shí)期的麻醉過(guò)程后方可進(jìn)行外科手術(shù)操作〔8〕。有關(guān)研究表明〔9〕，在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中，患者若積極配合，可有效平穩(wěn)地度過(guò)鎮(zhèn)痛期和興奮期，從而更好地進(jìn)入外科手術(shù)階段，如果患者在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中，表現(xiàn)出焦躁、抗拒等不配合行為時(shí)，臨床通常采取強(qiáng)制麻醉手段，不僅對(duì)患者身心健康帶來(lái)?yè)p害，引起強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，而且對(duì)手術(shù)治療的效果影響較大。學(xué)齡前患兒由于年齡偏小，對(duì)手術(shù)治療的價(jià)值與目的沒(méi)有明確的認(rèn)知和理解，對(duì)疼痛感知度較為強(qiáng)烈，在面對(duì)陌生醫(yī)療環(huán)境時(shí)會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的抗拒感和焦慮情緒，導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)不能順利進(jìn)行〔10〕。同時(shí)由于學(xué)齡前患兒處于心智發(fā)育尚不成熟階段，傳統(tǒng)的心理健康輔導(dǎo)和交流，并不能解決患兒心理負(fù)性情緒的實(shí)際問(wèn)題，達(dá)不到說(shuō)教式麻醉誘導(dǎo)教育和心理支持的效果〔11〕。

臨床實(shí)踐表明〔12〕，學(xué)齡前患兒由于理解能力有限，對(duì)其采取常規(guī)的言語(yǔ)性溝通并不能達(dá)到實(shí)際效果，也無(wú)法使其獲得全身心的放松，而對(duì)其開(kāi)展童趣性的引導(dǎo)和音樂(lè)干預(yù)可改變現(xiàn)存的交流障礙。童趣化護(hù)理是根據(jù)患兒心理需求及個(gè)性特點(diǎn)，以童趣化的形式將患兒置身于歡愉的情境中，以動(dòng)畫演示、游戲互動(dòng)、模擬練習(xí)等方式，促進(jìn)患兒形成初步信息認(rèn)知，幫助患兒建立感性認(rèn)知，不斷提供正向性心理暗示，達(dá)到童趣化的互動(dòng)引導(dǎo)和形成良好的配合行為〔13〕。同時(shí)，在進(jìn)行童趣化護(hù)理時(shí)結(jié)合音樂(lè)為背景的互動(dòng)，采用溫馨、歡快和舒緩的卡通音樂(lè)或患兒喜歡的音樂(lè)，可促進(jìn)患兒的注意力轉(zhuǎn)移和興趣的產(chǎn)生，能夠?yàn)轫樌M(jìn)行麻醉誘導(dǎo)創(chuàng)造有利條件。研究顯示〔14〕，播放歡快愉悅的兒童音樂(lè)，可有效緩解患兒的緊張心理和恐懼情緒，營(yíng)造歡快的病房氛圍，能夠提升患兒治療配合度。

本研究將童趣化護(hù)理聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)應(yīng)用于學(xué)齡前患兒的誘導(dǎo)麻醉中，通過(guò)建立童趣化的誘導(dǎo)麻醉病房，以童趣化的互動(dòng)與患兒建立相互信任機(jī)制，不斷的引導(dǎo)和鼓勵(lì)患兒進(jìn)行自我勇敢意識(shí)培養(yǎng)和實(shí)踐參與感知，促進(jìn)對(duì)誘導(dǎo)麻醉的認(rèn)知及感知，逐漸釋放對(duì)陌生環(huán)境及誘導(dǎo)麻醉的恐懼和抗拒心理。同時(shí)結(jié)合音樂(lè)的輔助，充分放松其心理壓抑情緒，營(yíng)造歡樂(lè)的就醫(yī)氛圍，引導(dǎo)家屬共同參與，增加患兒的心理支持建設(shè)。結(jié)果顯示，觀察組患兒的焦慮評(píng)分顯著低于對(duì)照組，患兒的配合度評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，患兒的HR和MAP波動(dòng)幅度顯著低于對(duì)照組。表明童趣化護(hù)理聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)能夠顯著降低學(xué)齡前患兒的焦慮程度，提升其麻醉配合度，對(duì)患兒的生理應(yīng)激反應(yīng)具有較好的控制效應(yīng)〔15-16〕。

綜上所述，對(duì)學(xué)齡前患兒術(shù)前實(shí)施童趣化護(hù)理聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)，能夠顯著較低患兒術(shù)前焦慮情緒和身心應(yīng)激反應(yīng)水平，促進(jìn)患兒麻醉配合度的提升，值得臨床大力推廣和使用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突