鄧 瑩

(北京航空航天大學(xué) 法學(xué)院，北京 100191 )

一、我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施模式狀況及存在的問題

我國尚未建立全國性的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，最早的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度可以追溯到1989年中國人民保險(xiǎn)公司在廣西邑寧縣推出的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。1991年云南省率先出臺(tái)了有關(guān)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的規(guī)范性文件，北京、上海、深圳及其他省市隨后相繼開展了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)踐探索。同期，盡管國家衛(wèi)生、保險(xiǎn)主管部門及地方政府一直在積極推動(dòng)，但醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展一直比較緩慢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際參保意愿和參保率均較低，如截止2018年我國購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量不足12萬家，覆蓋率低于10%[1]。這種狀況很大程度上在于我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施過程中的模式選擇多樣、約束程度不一以及立法相對滯后。

(一)二級以上公立醫(yī)院由自愿實(shí)施逐步到強(qiáng)制實(shí)施

各地醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在運(yùn)行初期大多采用自愿投保方式，但實(shí)踐證明任意性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)存在投保人積極性不高、投保數(shù)量低等問題，實(shí)施效果并不理想。為了增加投保數(shù)量，越來越多的地方將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)由任意性改為強(qiáng)制性，主要針對二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。以北京為例，1998年北京以自愿投保的方式開始試行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，截止2002年共有16家醫(yī)院投保；2003年北京的醫(yī)院總計(jì)551家，投保醫(yī)院不足20家；2004年僅有4家醫(yī)院投保。主要原因是北京公立醫(yī)院較多，而公立醫(yī)院有政府兜底，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及防范意識(shí)比較差[2]356-358。為了改善任意性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)投保率不足的問題，北京市衛(wèi)生局2004年?duì)款^印發(fā)了《北京市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見》，要求所有政府辦非營利醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須購買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)用由醫(yī)生和醫(yī)院共同繳納，保險(xiǎn)范圍較廣，包括醫(yī)療事故、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院管理等方面發(fā)生的糾紛，北京開始實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)。實(shí)施行政性強(qiáng)制以后，北京市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的數(shù)量有所提升，但仍不穩(wěn)定。隨后，上海、天津、南京等城市也推進(jìn)了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)強(qiáng)制實(shí)施工作，在相關(guān)文件中明確要求政府辦二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制投保，同時(shí)鼓勵(lì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保，整體運(yùn)行效果仍不理想，都存在與北京類似的問題。

(二)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿和強(qiáng)制實(shí)施共存

在我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展實(shí)踐中，即使實(shí)行不錯(cuò)的地區(qū)也沒有將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部納入。以南京市為例，在南京市政府強(qiáng)力推動(dòng)下，南京二級以上的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本實(shí)現(xiàn)了全部投保，但這并不包括作為農(nóng)村三級醫(yī)療服務(wù)體系中樞的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。南京市的情況是全國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的一個(gè)縮影。重慶江津市農(nóng)民潘某某2002年到龍華中心衛(wèi)生院看病發(fā)生醫(yī)療損害，法院判決潘某某勝訴，衛(wèi)生院應(yīng)賠償潘某某10萬損失，由于衛(wèi)生院年年虧損經(jīng)營，只能采取分期賠償方式支付賠償費(fèi)[3]。一些省份已經(jīng)認(rèn)識(shí)這一問題并且開始采取措施保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保率，保護(hù)基層醫(yī)務(wù)人員及受害患者的權(quán)益。2014年湖北省印發(fā)通知要求全省所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，財(cái)政每年投入2000余萬元為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保率達(dá)到100%。同年，山西省鼓勵(lì)各地市擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)覆蓋面，太原市952所村衛(wèi)生室投保了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，保費(fèi)由機(jī)構(gòu)保費(fèi)每年735元/村衛(wèi)生室和醫(yī)務(wù)人員保費(fèi)每年75元/人組成，機(jī)構(gòu)的保費(fèi)由市、縣兩級財(cái)政各分擔(dān)50%，醫(yī)務(wù)人員的保費(fèi)由鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人負(fù)擔(dān)。截至2019年底，甘肅省共有1494家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等參加了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)(1)http://www.gs.xinhuanet.com/news/2019-12/06/c_1125315006.htm。。湖北、山西、甘肅等地衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)施，分散了衛(wèi)生院醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)動(dòng)了他們工作的積極性，也使受到意外損害患者的損害賠償權(quán)得以保障。但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保率和本地區(qū)的行政措施干預(yù)力度關(guān)系密切，結(jié)果是有的地方投保率高，有的地方投保率低。

在實(shí)踐中也有部分針對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)推出的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，但民營醫(yī)院投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的比例總體仍比較低。2017年平安萬家醫(yī)療開發(fā)了民營診所可以投保的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，基礎(chǔ)保費(fèi)為360-720元/人，單次/累計(jì)保額為10-50萬，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同類的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品。這種專為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)開發(fā)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)額度和理賠流程方面都更有針對性，能夠滿足民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求，同時(shí)適度的保費(fèi)也使民營機(jī)構(gòu)能夠承擔(dān)。北京也明確要求邀請醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。各地實(shí)施的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)主要覆蓋公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，較少覆蓋民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要是因?yàn)橥ㄟ^行政主導(dǎo)只能對公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)強(qiáng)制實(shí)施，對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有太多的約束力。

我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的多樣化實(shí)施模式導(dǎo)致投保率較低，不利于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)大數(shù)法則起到應(yīng)有的作用。即便對二級以上的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保意愿仍不強(qiáng)烈，參保率處于相當(dāng)?shù)偷乃健１热纾?009年南京市投保的二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有29個(gè)，2012年共有34個(gè)，投保數(shù)量很少；投保率較高的上海市，2014年二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保率也才達(dá)到87.35%；2015年前10個(gè)月，四川省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)參保的三級公立醫(yī)院有73家，占57.04%，參保的二級公立醫(yī)院有330家，占67.35%[4]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于自愿和強(qiáng)制實(shí)施共存，投保率更低。

二、域外醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施模式及啟示

(一)域外醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施模式

無論是英美法系還是大陸法系國家，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)帶來的醫(yī)療損害、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟等都普遍存在。為了解決這些問題，較多發(fā)達(dá)國家選擇了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，并且以立法強(qiáng)制保險(xiǎn)方式進(jìn)行了規(guī)定。本文僅選擇兩大法系中醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)歷史悠久、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法較為完善的美國、英國和德國進(jìn)行分析。

19世紀(jì)30年代以前，美國的醫(yī)療過失訴訟很少。各州的法院文獻(xiàn)中關(guān)于醫(yī)療過失的訴訟案件少之又少，最早有記載的案件是美國上訴法院1794年審理的Cross訴Guthery案。19世紀(jì)30年代末至19世紀(jì)40年代初，醫(yī)療訴訟在紐約西部出現(xiàn)爆發(fā)趨勢，并且這種趨勢以飛快的速度蔓延到西部各州。到了19世紀(jì)末20世紀(jì)初，隨著醫(yī)患關(guān)系的轉(zhuǎn)變和美國侵權(quán)法的變化，醫(yī)療過失訴訟出現(xiàn)井噴式增長(2)美國法院在19世紀(jì)末開始承認(rèn)醫(yī)療過失行為不是合同糾紛，而是侵權(quán)行為。這一時(shí)期的醫(yī)療過失訴訟案件的特點(diǎn)是賠償數(shù)額猛增。。1986年后賠償金額增長了一倍，平均為200萬美元，是其他人身損害的賠償金額的4至5倍[5]。美國的醫(yī)療過失問題受到了州政府和聯(lián)邦政府的關(guān)注，各州先后進(jìn)行了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法。美國的醫(yī)院絕大部分都是私立醫(yī)院，醫(yī)生是自由職業(yè)者。一旦遭遇訴訟索賠，有的醫(yī)療案件甚至拖上幾年才能審理完畢；如果敗訴，可能需要賠償巨額金錢；有的醫(yī)生甚至因此破產(chǎn)。為了避免醫(yī)療過失造成的巨大損失，美國各個(gè)州的職業(yè)醫(yī)生基本都購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。從立法上看，美國各州的做法可以分為三種情況。第一種是以佛羅里達(dá)州、科羅拉多州為代表的多數(shù)州法律規(guī)定，參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)屬于法定強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)[6]。第二種以密蘇里、加利福尼亞等為代表，雖然沒有采用強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)方式，但醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是醫(yī)院能否取得執(zhí)照的重要因素。第三種以佛里達(dá)州為代表，立法規(guī)定與醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)具有同等功能的保障金制度，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生必須擁有保障金，保障金的數(shù)額分別為單個(gè)賠償請求分別不少于 150萬美元和 10萬美元，總額分別不少于500萬美元和30萬美元。在美國，如果醫(yī)生沒有購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)或沒有相應(yīng)保障金，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拒絕聘用[7]。美國大部分州賦予醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)強(qiáng)制險(xiǎn)的性質(zhì)主要原因在于如果醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)不購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，發(fā)生醫(yī)療過失時(shí)，法院判決醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)敗訴后，可能導(dǎo)致其因無力賠償而破產(chǎn)，從而影響整個(gè)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)[8]。

英國的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)以互助責(zé)任保險(xiǎn)為主，商業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)為補(bǔ)充。1885年英國成立了第一個(gè)醫(yī)療互助保障機(jī)制—醫(yī)療抗辯工會(huì)；1896年開始建立商業(yè)性責(zé)任保險(xiǎn)體系?，F(xiàn)在的互助性責(zé)任保險(xiǎn)主要通過醫(yī)生維權(quán)聯(lián)合會(huì)、醫(yī)生保護(hù)協(xié)會(huì)和醫(yī)療訴訟委員會(huì)提供(3)醫(yī)生維權(quán)聯(lián)合會(huì)與醫(yī)生保護(hù)協(xié)會(huì)都是在19世紀(jì)末為了維護(hù)醫(yī)生權(quán)益而成立的。。這三個(gè)機(jī)構(gòu)在成立初期并沒有責(zé)任保險(xiǎn)，20世紀(jì)隨著醫(yī)療損害案件的不斷增加，這三個(gè)機(jī)構(gòu)開始提供醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。英國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度最初是任意性責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)生可以投保商業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)或加入互助性責(zé)任保險(xiǎn)。一些沒有參加責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)生因?yàn)榻?jīng)濟(jì)能力有限給受害患者造成了損失。英國公立醫(yī)院丑聞報(bào)告曾指出，受調(diào)查的14家英國公立醫(yī)院2005—2012年間約有1.3萬名病人因?yàn)樵悍绞栌谥委煻≈厮劳?，?dǎo)致了公眾的不滿和擔(dān)心[9]。在這種背景下，英國的牙醫(yī)委員會(huì)和醫(yī)學(xué)委員會(huì)先后在執(zhí)業(yè)守則里要求醫(yī)師投保商業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)或者參加互助性責(zé)任保險(xiǎn)，開始推行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)[10]。英國衛(wèi)生部進(jìn)一步要求公立醫(yī)院的醫(yī)生在與國家簽約前必須購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，公立醫(yī)院不能雇用沒有購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)生，衛(wèi)生部門也不能與其簽約[11]。這些要求得到了英國相應(yīng)立法的確認(rèn)。

德國在1883年就頒布了醫(yī)療保險(xiǎn)法。自該法頒布以來，為德國公民提供了全方位的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障。在德國的法律體系中，強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)廣泛分布于嚴(yán)格責(zé)任領(lǐng)域和職業(yè)責(zé)任領(lǐng)域。職業(yè)責(zé)任領(lǐng)域主要包含了最重要并且最易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)活動(dòng)，包括醫(yī)生、律師和公證員等。1997年德國醫(yī)療糾紛共計(jì)8884件，到2001年增長到10739件，2003年為11053件[12]。德國現(xiàn)有人口總數(shù)為8000多萬，平均每年發(fā)生醫(yī)療糾紛索賠案件有1萬多件。依據(jù)德國法律，凡在德國執(zhí)業(yè)的醫(yī)師都必須參與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)[13]。醫(yī)院負(fù)有為主任醫(yī)生和醫(yī)生投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的義務(wù)。在德國，社會(huì)保險(xiǎn)或者商業(yè)保險(xiǎn)可為受害患者提供醫(yī)療費(fèi)用所需的賠償，健康保險(xiǎn)或工作的雇主可為受害患者提供帶薪病假，受害患者殘疾時(shí)還可以通過社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)獲取殘疾撫恤金等。故當(dāng)醫(yī)療過失造成醫(yī)療傷害時(shí)，德國的受害患者遭受到的實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失比相同情況下的美國患者遭受的實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失要小很多。換言之，在德國，受害患者的實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失已得到解決，其對醫(yī)療過失造成損害提起醫(yī)療訴訟的主要目的是為獲取精神損害賠償[14]75-77。

(二)分析及借鑒

兩大法系的上述代表性國家醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法背景具有相似性，即醫(yī)療糾紛頻發(fā)，醫(yī)療訴訟與日劇增，賠償金額不斷攀升。上述國家的具體保險(xiǎn)制度有差異，但對于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的法律性質(zhì)定位具有相似性，都選擇了強(qiáng)制保險(xiǎn)模式。這種強(qiáng)制保險(xiǎn)模式的選擇源于深厚的理論基礎(chǔ)。

亞里士多德在《尼各馬可倫理學(xué)》一書第五卷中認(rèn)為正義分為普遍的正義和特殊的正義(個(gè)別的正義)，特殊正義則因遵循的是幾何均等還是算數(shù)均等又可以分為分配正義和矯正正義。分配正義是根據(jù)各自的價(jià)值進(jìn)行分配，而矯正正義是交往中的正義。市民社會(huì)中市民的財(cái)富來源于分配或交換，分配正義著眼于社會(huì)成員的權(quán)力、權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任的配置，目的是達(dá)到成員間的實(shí)質(zhì)平等，分配正義具有相對性和歷史性[15]。最原始的分配正義主要是指分配結(jié)果的公平，追求的是絕對平等觀，從中國古代的“大同”理想，到西方柏拉圖的《理想國》都表達(dá)出了絕對平等觀的愿望。在市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過程中,相對于結(jié)果平等而言，起點(diǎn)和過程的平等更為重要，對分配正義的理解更傾向于分配原則和分配方式的正義。當(dāng)今的社會(huì)體系越來越顯現(xiàn)出合作的特點(diǎn)，通過分工和合作，人可以獲得更多的利益。這些利益不僅是個(gè)人努力的結(jié)果，更是合作的結(jié)果。在這樣一個(gè)合作體系中，每一個(gè)成員在獲得利益的同時(shí)也應(yīng)當(dāng)為了維護(hù)社會(huì)秩序承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。處于強(qiáng)勢地位的成員有責(zé)任對處于弱勢地位的成員給予必要的幫助，讓弱者能夠保證其尊嚴(yán)，也能夠共享社會(huì)發(fā)展的成果；對于強(qiáng)者的權(quán)力意志必須通過外在和內(nèi)在的強(qiáng)制力量和自律意識(shí)進(jìn)行有效約束，避免強(qiáng)者為了實(shí)現(xiàn)其意志而犧牲弱者利益發(fā)生社會(huì)沖突和對抗，從而維護(hù)公正的社會(huì)秩序。在當(dāng)今時(shí)代，分配正義體現(xiàn)著對弱者生存權(quán)利的保護(hù)和對強(qiáng)者權(quán)力意志的約束。

矯正正義是當(dāng)既定的分配規(guī)則被破壞時(shí)，要求破壞規(guī)則一方做出賠償，從而通過形式平等達(dá)到調(diào)節(jié)私人利益的目的。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的矯正正義是建立在過錯(cuò)責(zé)任原則基礎(chǔ)上的，其可減少或阻止醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)行為，并在一定程度上保護(hù)受害患者的合法權(quán)利。然而形式上的公平和正義并不能完全實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)上的公平和正義，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任這種形式上的矯正正義，并不能保證受害患者最終能夠拿到賠償金。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員缺乏賠償能力情形下，受害患者即使贏得了醫(yī)療侵權(quán)訴訟，仍無法拿到相應(yīng)的賠償金。為了使受害人的損失能夠得到有效補(bǔ)償，也為了適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要，各國開始在侵權(quán)責(zé)任法之外尋求新的制度，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)就是其中有效的一個(gè)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的出現(xiàn)，對醫(yī)療侵權(quán)制度矯正正義的理念造成了巨大沖擊。在醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員是用自己的財(cái)產(chǎn)賠償受害患者遭到的損害。實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)后，受害患者的賠償主體由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員變?yōu)榕c醫(yī)療損害沒有任何關(guān)系的保險(xiǎn)人。這時(shí)的賠償問題就無法用矯正正義來解釋，而應(yīng)該用分配正義來解釋。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的本質(zhì)目的就是利用風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)化，實(shí)現(xiàn)財(cái)富向弱勢群體的再分配，為受害患者賠償權(quán)利的實(shí)現(xiàn)提供切實(shí)的保障，彌補(bǔ)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任矯正正義的不足，實(shí)現(xiàn)分配正義[14]46-47。

20世紀(jì)30年代以來，世界范圍內(nèi)責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢是越來越多的領(lǐng)域由“任意保險(xiǎn)”向“強(qiáng)制保險(xiǎn)”方向發(fā)展[16]。主要原因在于,強(qiáng)制保險(xiǎn)不僅有利于保護(hù)投保人的個(gè)人利益，還包含了高于投保人個(gè)人利益之外的社會(huì)利益，具有正外部性，能夠增加社會(huì)的總福利。強(qiáng)制保險(xiǎn)出現(xiàn)的早期主要集中在對社會(huì)公眾影響巨大的領(lǐng)域，比如機(jī)動(dòng)車強(qiáng)制保險(xiǎn)、公眾責(zé)任保險(xiǎn)、雇主責(zé)任保險(xiǎn)等。相對于這些領(lǐng)域，專業(yè)化職業(yè)領(lǐng)域由于主要是為特定的群體提供所需要服務(wù)，解決相應(yīng)問題，對社會(huì)公眾影響相對較小，不一定必然需要采取強(qiáng)制的方式。但醫(yī)療行業(yè)具有社會(huì)公益性，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系到公共衛(wèi)生，對社會(huì)公眾有巨大影響，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)需要強(qiáng)制[17]。同時(shí)，從全球來看，“責(zé)任保險(xiǎn)的立法目的越來越傾向于保護(hù)受害人的合法利益。適度推行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，符合責(zé)任保險(xiǎn)的立法目的，符合強(qiáng)化保護(hù)受害人合法利益的趨勢。”[18]我國的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法也有必要順應(yīng)國際趨勢，采取強(qiáng)制保險(xiǎn)模式。

三、我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施模式的思考

我國現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是一種依靠行政權(quán)力強(qiáng)制推行的保險(xiǎn)機(jī)制，而美、英、德等發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)主要是依靠立法來強(qiáng)制推行的保險(xiǎn)機(jī)制。我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的發(fā)展,不僅面臨著是繼續(xù)依賴行政強(qiáng)制抑或立法強(qiáng)制的模式選擇，還面臨部分強(qiáng)制與全部強(qiáng)制,以及保險(xiǎn)費(fèi)率如何確定等問題。

(一)行政強(qiáng)制還是立法強(qiáng)制

關(guān)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，我國尚未制定專門的法律或法規(guī)?，F(xiàn)階段對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的調(diào)整主要依靠國務(wù)院發(fā)布的政策性文件與相關(guān)部委的部門規(guī)章以及地方政府出臺(tái)的相關(guān)行政性文件，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)施也主要是依靠行政或準(zhǔn)行政命令強(qiáng)制推行的。如2014年，國家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部等五部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》，該文件要求全國三級公立醫(yī)院2015年底前參保率達(dá)到100%，鼓勵(lì)和引導(dǎo)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保。根據(jù)此文件，國內(nèi)的三級公立醫(yī)院負(fù)有投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的義務(wù)，若有違反，可能受到相應(yīng)的行政處罰。但此文件對于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)幾無任何約束力。

“行政強(qiáng)制方式”雖然符合我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展初期的經(jīng)濟(jì)、文化背景，便于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的落地與發(fā)展，也可實(shí)現(xiàn)分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、緩解醫(yī)患矛盾、促進(jìn)社會(huì)和諧等方面的作用，但其局限性卻日益明顯。因?yàn)楣⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的主要原因是存在政府強(qiáng)制，而非其自覺行為。各地醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的參保比例與行政力量介入的強(qiáng)度直接相關(guān)，行政推動(dòng)力度較大時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的參保情況會(huì)好些，行政干預(yù)稍有不足參保率就會(huì)下降。實(shí)踐中客觀存在的部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對行政干預(yù)行為的消極應(yīng)對現(xiàn)象，對已投保公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有反向激勵(lì)作用，導(dǎo)致一部分投保人在購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)幾年后，又放棄投保。并且，行政強(qiáng)制模式下的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也容易導(dǎo)致“逆向選擇”。作為以營利為目的的理性保險(xiǎn)人選擇被保險(xiǎn)人時(shí)更愿承保醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員，不愿承保風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員；但實(shí)踐中投保意愿強(qiáng)烈的往往是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員，認(rèn)為自己風(fēng)險(xiǎn)較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員投保意愿通常較弱。無論是保險(xiǎn)人還是投保人的“逆向選擇”，都不利于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分散，也不利于保護(hù)受害人的權(quán)益，并會(huì)阻礙醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)目的的實(shí)現(xiàn)，甚至可能侵蝕這一保險(xiǎn)[19]。

隨著醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展，以行政力量強(qiáng)制推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的效應(yīng)在不斷衰減，行政強(qiáng)制模式的局限性也日益明顯。畢竟，在缺乏立法明確規(guī)定的情況下，行政性推廣措施并不具有法律規(guī)定的強(qiáng)制性，行政干預(yù)的強(qiáng)制性、保障性和執(zhí)行力都不穩(wěn)定，實(shí)施效果較差。尤其是對于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，行政方式下的鼓勵(lì)投保模式收效甚微。

按照我國保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定，只有法律和行政法規(guī)才能規(guī)定強(qiáng)制保險(xiǎn)，規(guī)章等不能強(qiáng)制合同主體投保，否則就是對有關(guān)主體權(quán)利的限制。目前，我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的推行依據(jù)多為通知、指導(dǎo)意見、部門規(guī)章等，其效力層級較低，地方政府依據(jù)這些文件強(qiáng)制推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的行為普遍存在法律依據(jù)不足的問題。反觀域外發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，立法先行是相關(guān)國家發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的主流做法。我國也應(yīng)當(dāng)以立法方式確立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的強(qiáng)制保險(xiǎn)屬性，進(jìn)而以立法強(qiáng)制取代行政強(qiáng)制作為我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)施模式。

(二)部分強(qiáng)制還是全部強(qiáng)制

1.有賠償能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否需要強(qiáng)制投保。有觀點(diǎn)認(rèn)為強(qiáng)制性的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)會(huì)對有賠償能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利造成限制，故建議資金充足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自由選擇是否投保，本文不贊同這種觀點(diǎn)。首先，資金雄厚的大醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有讓整個(gè)醫(yī)療行業(yè)向更好的方向發(fā)展的義務(wù)和責(zé)任，有賠償能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不僅僅是其權(quán)利，同時(shí)也是其義務(wù)和社會(huì)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)責(zé)任自現(xiàn)代化醫(yī)院出現(xiàn)之后就一直被強(qiáng)調(diào)，業(yè)界和學(xué)術(shù)界對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)社會(huì)責(zé)任已經(jīng)沒有爭議，學(xué)界越來越重視這一領(lǐng)域的研究，并呼吁讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步履行社會(huì)責(zé)任[20]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)責(zé)任本質(zhì)是其從事能夠產(chǎn)生社會(huì)效益的行為。三級醫(yī)院是我國醫(yī)療行業(yè)中資產(chǎn)實(shí)力和競爭能力都很強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，他們負(fù)有讓整個(gè)醫(yī)療行業(yè)向更好方向發(fā)展的義務(wù)和責(zé)任，投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是他們履行社會(huì)責(zé)任的一個(gè)重要方面。強(qiáng)制三級醫(yī)院投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，才能在整體上增大醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的基數(shù)，有利于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的健康可持續(xù)發(fā)展，從而為整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展保駕護(hù)航。其次，這是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的公益性決定的。醫(yī)療活動(dòng)的潛在受害人是社會(huì)大多數(shù)人，推行強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的目的是為了保護(hù)潛在受害人的利益，具有公益性[21]。同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在我國是公益性事業(yè)，強(qiáng)制性的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也具有公益性。醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的公益性體現(xiàn)在這一保險(xiǎn)能夠保障受害患者賠償金的來源，保障受害患者的合法權(quán)益，從而達(dá)到維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的目的。從實(shí)踐情況來看，大型的或有賠償能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的認(rèn)同度、購買積極性和主動(dòng)性均在不斷提高。

2.民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否需要強(qiáng)制投保。首先，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)從數(shù)量和服務(wù)人數(shù)上均已是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要組成部分。我國2006年提出要調(diào)動(dòng)社會(huì)資源來發(fā)展醫(yī)療行業(yè)，2009年明確提出把發(fā)展民營醫(yī)院作為新醫(yī)改的組成部分。2018年，我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)是997433，其中非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)為459365(46.01%)；醫(yī)院總數(shù)為33009，其中民營醫(yī)院總數(shù)為20977(63.55%)。民營醫(yī)院的總數(shù)從2015年的14518，增長到2018年的20977，增長了44.5%。2017年我國各類醫(yī)院診療人次數(shù)為34.39億人次，民營醫(yī)院診療人次數(shù)為4.87億人次(14.16%)；2018年我國各類醫(yī)院診療人次數(shù)為35.77億人次，民營醫(yī)院為5.26億人次(14.71%)。民營醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備等醫(yī)療資源整體較為薄弱，容易發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，抵御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力也較差。

其次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一直是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體。2015年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)為920770個(gè)；2018年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)為943639個(gè)。2015年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)為43.42億人次；2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)為44.29億人次；2018年44.06億人次[22]。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重要組成部分，為所轄區(qū)域的居民和村民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍經(jīng)費(fèi)不足，人員有限，各方面條件都相對艱苦。尤其是作為最基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，其條件更為艱苦，一旦發(fā)生醫(yī)療過失侵權(quán)，幾萬元的賠償費(fèi)就有可能使這些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)陷入危機(jī)，受害病患權(quán)利也無從得到保障。

綜上，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位和自身特點(diǎn)決定了應(yīng)將之納入強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保障范圍。強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)能夠增強(qiáng)這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，同時(shí)保護(hù)在這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者權(quán)利?？紤]到民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然具有較強(qiáng)的投保意愿，但投保能力普遍較弱，以及發(fā)生在民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是民營診所和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療損害的高頻、小額特點(diǎn)，現(xiàn)行高保費(fèi)、高保額的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的可適用性較差。本文認(rèn)為，保險(xiǎn)公司有責(zé)任設(shè)計(jì)一些適合這些機(jī)構(gòu)實(shí)際需求的低保費(fèi)、低保額的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)[2]338。

(三)強(qiáng)制的具體內(nèi)容

強(qiáng)制保險(xiǎn)的強(qiáng)制性主要包括強(qiáng)制投保、強(qiáng)制承保、保險(xiǎn)費(fèi)率范圍法定。

1.強(qiáng)制投保。在很多保險(xiǎn)業(yè)市場發(fā)達(dá)的國家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員按照行業(yè)協(xié)會(huì)規(guī)定的最低投保條件投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是其注冊的前提，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員不投保會(huì)受到處罰。例如，1998年英國骨科專業(yè)委員會(huì)在其制定的職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)規(guī)則里明確規(guī)定了投保義務(wù)。根據(jù)該規(guī)則第3條的規(guī)定，從事整骨療法的醫(yī)務(wù)人員除非能夠得到登記方認(rèn)可的補(bǔ)償要求，否則必須投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，并且投保的保險(xiǎn)金額不得低于本規(guī)則的最低要求[23]。

建議我國在立法中規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既包括二級、三級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也包括民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。和獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是進(jìn)行注冊的前提條件。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)或中國醫(yī)師協(xié)會(huì)可以統(tǒng)一組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)和獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任的醫(yī)師投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)師也可自行投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。

2.強(qiáng)制承保。我國各地的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)一直是由商業(yè)保險(xiǎn)公司來承保的，人保、平安保險(xiǎn)、太平洋保險(xiǎn)和中華保險(xiǎn)等保險(xiǎn)公司都承保過醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。這些商業(yè)保險(xiǎn)公司在經(jīng)營過程中，依據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場的需求，一直不斷完善保險(xiǎn)產(chǎn)品，提高保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量。但商業(yè)保險(xiǎn)人的盈利目的和強(qiáng)制保險(xiǎn)的公益性在很多情況下仍是沖突的。盈利性的本質(zhì)會(huì)導(dǎo)致一些保險(xiǎn)人拒絕承保風(fēng)險(xiǎn)高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員，一些保險(xiǎn)人即使承保也會(huì)附加條件或者在承保后隨意解除合同，導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的公益性無法實(shí)現(xiàn)。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的公益性，法律應(yīng)明確規(guī)定保險(xiǎn)人不得拒絕承保醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)；保險(xiǎn)人承保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)時(shí)禁止附加條件、禁止解除合同。

3.保險(xiǎn)費(fèi)率范圍。確定合理的保費(fèi)費(fèi)率，是確保投保人履行義務(wù)的前提，立法應(yīng)該規(guī)定醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的費(fèi)率。立法對費(fèi)率的調(diào)控應(yīng)不以營利為目的，但要允許保險(xiǎn)人通過降低成本合理營利。我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)率的確定可以借鑒英美醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法中厘定費(fèi)率的方法，也可以吸取我國機(jī)動(dòng)車責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)費(fèi)率厘定的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

就英美醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法的規(guī)定而言，其醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的費(fèi)率依醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)院責(zé)任保險(xiǎn)的不同，分為醫(yī)生費(fèi)率和醫(yī)院費(fèi)率。醫(yī)生費(fèi)率的厘定原則是綜合考慮醫(yī)務(wù)人員的類別、責(zé)任范圍、風(fēng)險(xiǎn)變化、“長尾”索賠風(fēng)險(xiǎn)等因素。以具有代表性的美國賓西法尼亞州醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)費(fèi)率為例，該州有5個(gè)區(qū)，醫(yī)生被分為16大類、156分類，不同區(qū)、不同分類醫(yī)生的基礎(chǔ)保費(fèi)不同。在兩個(gè)以上區(qū)或者從事兩種以上專業(yè)執(zhí)業(yè)的，繳納最高保費(fèi)；雇用醫(yī)生、護(hù)士的，一位醫(yī)生加收基礎(chǔ)保費(fèi)的15%，一位護(hù)士加收10%；再加上10年內(nèi)醫(yī)生的處罰情況以及8年內(nèi)的索賠情況增加保費(fèi)；最后考慮的因素是個(gè)別風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院費(fèi)率厘定分為三種情況：第一種是綜合考慮醫(yī)生的數(shù)量及科室、不同科室的病床數(shù)、護(hù)士及醫(yī)院其他工作人員的人數(shù)、其他設(shè)施及能夠反映風(fēng)險(xiǎn)因子的其他因素；第二種是根據(jù)醫(yī)院的收入計(jì)算；第三種則是根據(jù)醫(yī)院的床位數(shù)計(jì)算。第二種和第三種計(jì)費(fèi)方式算起來較為簡單，但第二種方式容易受到經(jīng)濟(jì)、政治的影響，第三種的缺點(diǎn)是僅根據(jù)醫(yī)院的床位數(shù)來確定風(fēng)險(xiǎn)不夠準(zhǔn)確，并且不依據(jù)科室劃分的床位價(jià)值更低。賓西法尼亞州醫(yī)院責(zé)任保險(xiǎn)基礎(chǔ)費(fèi)率的計(jì)算依據(jù)床位數(shù)和門診病人數(shù)(5)床位數(shù)為一年內(nèi)實(shí)際使用的床位次數(shù)除以365天，其風(fēng)險(xiǎn)單位為每架病床；門診病人數(shù)為保險(xiǎn)期間在門診就醫(yī)的病人數(shù)(住院除外)，其風(fēng)險(xiǎn)單位為100門診病人。；在基礎(chǔ)費(fèi)率基礎(chǔ)上，依據(jù)醫(yī)院五年內(nèi)的賠付率進(jìn)行調(diào)整；最后考慮的因素是個(gè)別風(fēng)險(xiǎn)[24]。

就我國機(jī)動(dòng)車責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，其執(zhí)行的是“政府定價(jià)，市場經(jīng)營”。費(fèi)率厘定的基本原則是“不盈不虧”，全國的基礎(chǔ)費(fèi)率是統(tǒng)一的，保險(xiǎn)公司沒有定價(jià)權(quán)，保險(xiǎn)條款的內(nèi)容及責(zé)任限額也是統(tǒng)一的。統(tǒng)一的費(fèi)率，出發(fā)點(diǎn)是為了公平，但由于各區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)水平差別較大，沒有任何區(qū)別費(fèi)率其實(shí)導(dǎo)致了實(shí)質(zhì)上的不公平。機(jī)動(dòng)車責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)在實(shí)施10多年來一直虧損經(jīng)營，導(dǎo)致虧損的主要原因之一是完全統(tǒng)一的費(fèi)率不能體現(xiàn)不同區(qū)域和不同車型的風(fēng)險(xiǎn)差異。機(jī)動(dòng)車責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)費(fèi)率的改革方向是依據(jù)車輛類型及地域的不同進(jìn)行差異化定價(jià)，這也是保險(xiǎn)市場發(fā)達(dá)國家機(jī)動(dòng)車強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)率的通常做法。

我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)率應(yīng)該包括基本費(fèi)率和浮動(dòng)費(fèi)率兩部分?；举M(fèi)率可以借鑒英美醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)率的厘定方法，同時(shí)參考我國機(jī)動(dòng)車責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)費(fèi)率厘定方法?；举M(fèi)率依據(jù)投保人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員不同。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本費(fèi)率以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生、護(hù)士的數(shù)量及科室、醫(yī)院的床位數(shù)和非醫(yī)療人員的人數(shù)等這些能夠綜合反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)因素作為計(jì)算費(fèi)率的基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù)人員的基本費(fèi)率首先考慮專業(yè)類別和區(qū)域差別。據(jù)學(xué)者針對我國2013年至2014年間的1072個(gè)醫(yī)療損害糾紛案件分析，外科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科分別以485例(45．2%)、192例(17．9%)、183例(17．1%)占據(jù)醫(yī)療損害發(fā)生率的前三位，這一排序與英國和德國的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)相似[25]。外科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科等風(fēng)險(xiǎn)高的專業(yè)費(fèi)率高，泌尿科、眼科、牙醫(yī)等風(fēng)險(xiǎn)低的專業(yè)費(fèi)率低；對于異地執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員同時(shí)應(yīng)該考慮其執(zhí)業(yè)年限和職稱等；最后考慮個(gè)別風(fēng)險(xiǎn)。為了發(fā)揮保險(xiǎn)費(fèi)用的導(dǎo)向作用，同時(shí)避免道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，在確定基礎(chǔ)費(fèi)率的基礎(chǔ)上，增加浮動(dòng)費(fèi)率。被保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)療損害賠償少于一定數(shù)量或金額，下一年度降低保險(xiǎn)費(fèi)率；其發(fā)生醫(yī)療損害賠償多于一定數(shù)量或金額的，下一年度增加保險(xiǎn)費(fèi)率。