劉清宇，程治銘，石 偉

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第964醫(yī)院骨科，吉林長春130000）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）是常見多發(fā)病，早期治療目標(biāo)是減輕疼痛及恢復(fù)功能。對于單純膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的治療方法目前尚存爭議，外科治療選擇包括全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthro?plasty,TKA）、單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）、脛骨高位截骨術(shù)（high tibi?al osteotomy,HTO） 等［1，2］。OA 的發(fā)展具有階段性，自然進(jìn)展的骨關(guān)節(jié)炎多從前內(nèi)側(cè)開始，隨著病程進(jìn)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）成為老年人重度OA最終的治療方法［3］。然而TKA術(shù)后較低的運(yùn)動水平無法滿足年輕及有運(yùn)動需求患者的需要，所以對于OA早期階段的治療尤為重要。脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy,HTO）是一種用于治療單純膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎有效的外科技術(shù)，該術(shù)式通過改變下肢力線將承重軸由內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移至外側(cè)間室，從而達(dá)到緩解疼痛及促進(jìn)內(nèi)側(cè)間室結(jié)構(gòu)修復(fù)的作用，能有效的避免或延長TKA的時(shí)間［4］。HTO包括外側(cè)閉合楔形截骨（close wedge HTO,CWHTO）、內(nèi)側(cè)開放楔形截骨（open wedge HTO,OWHTO）、圓頂截骨技術(shù)等。OWHTO是一種治療內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎成熟技術(shù)，因術(shù)中便于精確調(diào)整冠狀位及矢狀位力線、避免近端脛腓關(guān)節(jié)破壞及腓總神經(jīng)損傷及更便于遠(yuǎn)期TKA而備受專家學(xué)者關(guān)注［5］。OWHTO對患者選擇條件較為苛刻，需嚴(yán)格把握適應(yīng)證、制定個(gè)體化手術(shù)方案、良好的術(shù)后管理及康復(fù)、控制并發(fā)癥才能達(dá)到理想的效果。

1 OWHTO適應(yīng)證及禁忌證

1.1 OWHTO手術(shù)適應(yīng)證

（1）年齡情況：年齡＜65歲；（2）內(nèi)翻情況：膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻＞5°，脛骨近端內(nèi)側(cè)角（medial proximal tibi?al angle,MPTA） ＜85°，膝關(guān)節(jié)屈曲畸形＜10°；（3）關(guān)節(jié)情況：外側(cè)間室軟骨及半月板基本完好；（4）個(gè)人情況：職業(yè)需要及對運(yùn)動需求有中度或較高要求、保守治療無效的患者。

1.2 OWHTO手術(shù)禁忌證

（1）年齡情況：年齡＞65歲；（2）外側(cè)間室及多間室中重度OA；（3）膝關(guān)節(jié)韌帶損傷合并關(guān)節(jié)不穩(wěn)；（4）強(qiáng)制性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等系統(tǒng)性及炎性關(guān)節(jié)病變；（5）膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)屈伸活動度＜90°及屈曲攣縮畸形＞10°；（6）骨關(guān)節(jié)炎等級較高；（7）BMI指數(shù)＞35 kg/m2及不能耐受手術(shù)的患者。

2 術(shù)前計(jì)劃

2.1 常規(guī)檢查

良好的術(shù)前計(jì)劃是HTO手術(shù)成功的關(guān)鍵，應(yīng)詳細(xì)了解病史包括既往外傷史、手術(shù)史及關(guān)節(jié)既往癥狀，查體需了解患者步態(tài)、髕骨軌跡、主動及被動屈伸活動范圍、雙下肢肌力、體重指數(shù)、關(guān)節(jié)韌帶包括前后交叉韌帶及側(cè)副韌帶穩(wěn)定性評估、神經(jīng)血管情況等。膝關(guān)節(jié)X線片觀察外側(cè)間室關(guān)節(jié)間隙及骨關(guān)節(jié)炎分布，并可行MRI檢查評估關(guān)節(jié)韌帶、半月板及軟骨情況，確保外側(cè)間室軟骨及半月板良好。

2.2 力線測量及截骨平面的確定

首先需要拍攝下肢負(fù)重全長前后位X線片，并畫出股骨頭中心至踝關(guān)節(jié)中心的下肢機(jī)械軸。觀察機(jī)械軸通過脛骨平臺的位置，位置位于膝關(guān)節(jié)中心偏內(nèi)側(cè)15 mm以上可確定為膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻［6］。明確膝關(guān)節(jié)機(jī)械軸通過的理想位置，即以脛骨平臺內(nèi)緣至外緣為0%～100%，機(jī)械軸通過平臺位置62%～66%最為理想，學(xué)者Fujisawa［7］通過研究證實(shí)62.5%的位置最為理想，并被命名為Fujisawa點(diǎn)。畫出股骨頭旋轉(zhuǎn)中心至Fujisawa點(diǎn)連線及踝關(guān)節(jié)中心與該點(diǎn)連線，二者相交的銳角即為截骨所需合頁角度，而合頁中心為脛骨平臺外側(cè)腓骨尖水平，并根據(jù)角度測量合頁開口距離。另一種方法是以合頁為中心確定截骨線，緩慢增大截骨角，使下肢機(jī)械軸通過Fujisawa點(diǎn)，再確定截骨開口長度。普遍共識認(rèn)為脛骨及股骨解剖軸矯正至外翻6°～8°可取得良好的預(yù)后療效。

3 手術(shù)技術(shù)

雙平面OWHTO手術(shù)過程：（1）患者取平臥位，大腿近端扎止血帶，使用MARK筆標(biāo)記膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)位置。既往報(bào)道稱HTO有增加脛骨平臺后傾的風(fēng)險(xiǎn)，踝部應(yīng)高于床面支撐擋板，便于完全伸直膝關(guān)節(jié)。手術(shù)床要求可以滿足整個(gè)下肢即股骨頭旋轉(zhuǎn)中心至踝關(guān)節(jié)中心的術(shù)中透視，以便于術(shù)中測量力線；（2）首先取脛骨結(jié)節(jié)與脛骨內(nèi)后緣的中點(diǎn)為中線，由髕骨下極向下過鵝足做長約5 cm切口，將縫匠肌筋膜沿股薄肌鵝足端方向切開，充分顯露鵝足并向后牽拉，暴露內(nèi)側(cè)副韌帶并松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，從脛骨后內(nèi)側(cè)沿皮質(zhì)鈍性剝離牽開軟組織，以保護(hù)后側(cè)血管神經(jīng)；（3）于鵝足近端平行于脛骨平臺方向確定水平截骨線，并在脛骨結(jié)節(jié)后方約1.5 cm與水平截骨線成角約110°確定上斜截骨線。向腓骨頭中上1/3方向水平方向打入兩枚導(dǎo)針，并進(jìn)行上斜截骨及水平截骨；（4）水平截骨端重疊打入撐開器，注意保護(hù)合頁避免外側(cè)骨折發(fā)生，撐開鉗撐開至術(shù)前測量寬度，術(shù)中透視見下肢力線通過Fujisawa點(diǎn)，透視確定鋼板位置，并打入鎖定螺釘進(jìn)行固定，術(shù)畢再次檢查力線及內(nèi)固定情況，閉合切口，支具外固定。

Lavoie等［8］通過在脛骨前方增加臨時(shí)固定釘?shù)姆椒?，來避免脛骨平臺傾斜的發(fā)生，通過91例HTO患者術(shù)前及術(shù)后測量，證實(shí)術(shù)中脛骨前側(cè)臨時(shí)固定釘能有效減少脛骨平臺傾斜的風(fēng)險(xiǎn)。Sardana等［9］通過電腦輔助導(dǎo)航技術(shù)證實(shí)，采用電腦輔助導(dǎo)航比未采用該技術(shù)的HTO有效降低患者骨關(guān)節(jié)炎評分，使TKA患者能獲得更高的運(yùn)動水平。Yang等［4］研究證實(shí)通過增加對置螺釘能改變鎖定鋼板的壓力分布，可有效避免固定丟失。Ogawa及Kim等［10，11］研究認(rèn)為術(shù)中應(yīng)注意避免脛骨后傾的發(fā)生，否則可能導(dǎo)致前交叉韌帶退變。

4 并發(fā)癥及預(yù)防策略

據(jù)報(bào)道OWHTO的臨床應(yīng)用可取得良好的療效，尤其是鎖定鋼板的應(yīng)用，使斷端固定更牢固，可獲得更強(qiáng)的抗壓及抗扭屬性，能滿足患者早期功能鍛煉的需求［12］。但該技術(shù)同樣存在術(shù)后并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥為脛骨外側(cè)鉸鏈皮質(zhì)骨折，鉸鏈的破壞將會增大骨質(zhì)延遲愈合甚至不愈合風(fēng)險(xiǎn)［13］。Seo 等［14］研究認(rèn)為當(dāng)內(nèi)側(cè)撐開距離＞11 mm，發(fā)生脛骨外側(cè)皮質(zhì)骨折概率更高。

骨延遲愈合及骨不連發(fā)生概率會隨著截骨角度增大而增高，同時(shí)也與內(nèi)固定不牢有關(guān)，另外移植骨類型是否對骨折愈合有影響尚存爭議［15，16］。自體骨移植因其良好的成骨、誘導(dǎo)及傳導(dǎo)作用，一直以來是骨移植的金標(biāo)準(zhǔn)，供體有限、供體部位損害及延長手術(shù)時(shí)間是其局限性［17］。多種人工骨及材料的發(fā)展及應(yīng)用同樣取得了良好的效果。Lee等［18］通過羥基磷灰石作為植骨片，與同種異體骨片進(jìn)行對比研究發(fā)現(xiàn)，盡管羥基磷灰石吸收較差，但植骨區(qū)仍有較多的新生骨形成，并與同種異體骨片取得了相似的臨床及影像學(xué)結(jié)果。Onodera等［19］研究發(fā)現(xiàn)B磷酸三鈣可與羥基磷灰石取得相同的療效，并且具有更好的骨傳導(dǎo)及可吸收性能。Conteduca等［20］通過CT觀察納米羥基磷灰石與異體骨混合植骨，具有更好的骨整合效果。

此外，OWHTO的術(shù)后并發(fā)癥還包括矯正力線不滿意、術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、感染、骨筋膜室綜合征、血管神經(jīng)損傷、神經(jīng)血管損傷、內(nèi)固定物局部刺激及內(nèi)固定失效等。Moon及 Kloos等［21，22］臨床發(fā)現(xiàn) OWHTO將增加髕骨關(guān)節(jié)面壓力，加速髕骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。既往報(bào)道極少有嚴(yán)重系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，例如死亡、心肺腦血管意外，手術(shù)較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)安全，系統(tǒng)并發(fā)癥少、風(fēng)險(xiǎn)低。

5 術(shù)后康復(fù)及遠(yuǎn)期治療

患者術(shù)后首周內(nèi)主要進(jìn)行股四頭肌功能訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)被動屈曲練習(xí)，并可開始拄拐或助行器輔助部分負(fù)重行走，屈伸活動度達(dá)90°，可輔助使用CPM功能鍛煉；術(shù)后2周達(dá)到部分負(fù)重下自如行走，并加強(qiáng)下肢肌力鍛煉；術(shù)后6周完全負(fù)重行走；術(shù)后3個(gè)月可達(dá)到行走自如效果；術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行活動能力評估［23，24］。隨著部分患者關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和進(jìn)展，約40%的患者在約6.1年后接受TKA術(shù)，HTO術(shù)后產(chǎn)生的解剖結(jié)構(gòu)改變?nèi)缑劰呛髢A偏移、髕骨高度變化、下肢力線變化、瘢痕等會增加TKA手術(shù)難度，內(nèi)側(cè)開放楔形截骨較外側(cè)閉合楔形截骨優(yōu)勢在于保存了骨量，更利于TKA手術(shù)實(shí)施，研究未發(fā)現(xiàn)初次全膝關(guān)節(jié)置換與HTO后再行全膝關(guān)節(jié)置換在臨床結(jié)果及并發(fā)癥方面存在顯著差異［3］。

綜上所述，內(nèi)側(cè)開放楔形截骨是治療單純內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，但術(shù)者需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，術(shù)前制定良好的截骨力線測量等手術(shù)計(jì)劃，術(shù)中準(zhǔn)確精準(zhǔn)操作，盡量避免矯枉過正、脛骨外側(cè)皮質(zhì)鉸鏈骨折的情況發(fā)生，內(nèi)固定應(yīng)牢固，術(shù)后配合積極的康復(fù)功能鍛煉，可取得令人滿意的療效。