余璐璐(綜述)， 劉麗萍(審校)

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率呈明顯升高趨勢。據(jù)報道有20%～76%的人群可在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，然而惡性結(jié)節(jié)僅占5%～15%[1]，故尋找一個便捷可靠的方法以鑒別結(jié)節(jié)的良惡性是研究的重點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology,US-FNAC)是甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前鑒別良惡性準(zhǔn)確、可靠的方法。由于受穿刺過程中細(xì)胞學(xué)診斷的局限性等因素影響，20%～30%的結(jié)節(jié)無法得到明確的診斷結(jié)果。近年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道US-FNAC聯(lián)合其他檢測手段可進(jìn)一步提高診斷效率，本文擬對US-FNAC及其聯(lián)合其他檢測手段的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 US-FNAC診斷的研究進(jìn)展

目前，US-FNAC是評估甲狀腺結(jié)節(jié)非常有價值的診斷方法，被美國甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association,ATA)、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(American Association of Clinical Endocrinologists,AACE)等機(jī)構(gòu)所制定的指南推薦，已成為術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2-3]。

1.1US-FNAC的適應(yīng)證 US-FNAC的適應(yīng)證在各國及不同協(xié)會的指南中均有提及，但各指南制定的適應(yīng)證不盡相同。2015年ATA指南[2]推薦直徑≥10 mm的超聲惡性風(fēng)險分層為中度、高度的結(jié)節(jié)行細(xì)針穿刺(fine-needle aspiration,FNA)；對低度、極低度惡性風(fēng)險的結(jié)節(jié)行FNAC的最小直徑分別為15 mm、20 mm；直徑<10 mm的超聲可疑結(jié)節(jié)，無甲狀腺外侵犯或超聲可疑淋巴結(jié)建議行密切的超聲隨訪；當(dāng)患者臨床表現(xiàn)高度懷疑為甲狀腺癌，可適當(dāng)減小決定穿刺結(jié)節(jié)的直徑大小。由于超聲儀器分辨率的提高及高頻超聲對甲狀腺的普遍應(yīng)用，<10 mm甚至是<5 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)明顯增多，且這類結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、是否有鈣化都清晰可見，對于這一部分結(jié)節(jié)，文獻(xiàn)[4]報道US-FNAC仍然是可靠的診斷方法。

1.2US-FNAC的應(yīng)用價值和局限性 Dong等[5]回顧性分析了1 745例甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAC細(xì)胞學(xué)結(jié)果及組織病理報告，診斷靈敏度為95.3%，特異度為83.6%，陽性預(yù)測值為98.6%，診斷準(zhǔn)確率為94.4%。黃萬澤等[6]總結(jié)了1 601例甲狀腺結(jié)節(jié)的FNA結(jié)果，發(fā)現(xiàn)US-FNAC的靈敏度為98.0%，特異度為73.2%，陽性預(yù)測值為97.4%，陰性預(yù)測值為78.2%，診斷準(zhǔn)確率為95.8%。US-FNAC的局限性主要包括得到不確定的細(xì)胞學(xué)結(jié)果和較高的假陰性率。得到不確定的細(xì)胞學(xué)結(jié)果的原因主要有：(1)穿刺出血，標(biāo)本中紅細(xì)胞成分較多，覆蓋濾泡細(xì)胞；(2)結(jié)節(jié)過大或過小，囊性成分干擾，穿刺目標(biāo)不好確定，標(biāo)本內(nèi)細(xì)胞數(shù)量少；(3)結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化較大較硬，影響穿刺效果；(4)穿刺者經(jīng)驗不足等。造成較高的假陰性率除了以上原因，還受到細(xì)胞學(xué)診斷特點(diǎn)的限制。

1.3US-FNAC的細(xì)胞病理學(xué)診斷的應(yīng)用 對于US-FNAC的細(xì)胞病理結(jié)果，不同國家地區(qū)使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，其中甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)(the Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology,TBSRTC)是最為廣泛使用的甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)診斷分類依據(jù)。新版的TBSRTC仍然將甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果分為6個類別，但對各診斷分類的惡性風(fēng)險重新做了評估，各診斷分類的臨床處理規(guī)范也有所調(diào)整，主要影響B(tài)ethesda Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ類。一篇Meta分析[7]報道，新版TBSRTC的診斷靈敏度、特異度和診斷準(zhǔn)確率分別為97.0%、50.7%和68.8%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為55.9%和96.3%，假陰性率和假陽性率分別為3.0%和0.5%。

2 US-FNAC聯(lián)合基因檢測診斷的研究進(jìn)展

2.1甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)基因檢測的研究現(xiàn)狀 隨著甲狀腺腫瘤研究在基因、蛋白、RNA等微觀水平上不斷深入，有研究報道有關(guān)致癌基因突變與染色體重排的檢測，可以幫助診斷61%～75%具有不確定細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果的甲狀腺結(jié)節(jié)[8]。目前與甲狀腺惡性腫瘤有關(guān)的基因檢測較多，其中研究較多的主要為BRAF突變、RAS突變、RET/PTC重排和PAX8/PPARγ重排，這些基因改變在超過70%的乳頭狀癌和濾泡狀癌中被發(fā)現(xiàn)[9]，具有重要的診斷價值。BRAF突變是乳頭狀癌中最常見的遺傳改變，是乳頭狀癌及相關(guān)腫瘤類型的一種有相當(dāng)特異性的標(biāo)志物，除此之外，BRAF突變還是乳頭狀癌可靠的預(yù)后標(biāo)志物，與腫瘤的侵襲性密切相關(guān)，包括甲狀腺外擴(kuò)張，TNM分期以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[10]。RAS突變是第二大常見的突變類型，在濾泡癌中最常見，與較低的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相關(guān)，但與腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移特別是骨轉(zhuǎn)移有明顯相關(guān)性[11]。在約20%的乳頭狀癌中可發(fā)現(xiàn)RET/PTC重排，但是在不同的研究中其發(fā)生率差異很大[9]。在已知的11種類型中，RET/PTC1是最常見的，占60%～70%。研究[12]發(fā)現(xiàn)RET/PTC1重排陽性的腫瘤進(jìn)展為低分化癌和間變性癌的可能性非常低；RET/PTC3占20%～30%，攜帶此基因的腫瘤可能更傾向于去分化和更具侵襲性；RET/PTC2和其他的重排類型少于5%。在30%～40%的常規(guī)型濾泡性癌中可發(fā)現(xiàn)PAX8/PPARγ重排，帶有PAX8/PPARγ重排的腫瘤體積一般較小，但容易出現(xiàn)血管侵犯，在提示是否有血管或包膜的侵犯方面有重要意義[9]。

2.2US-FNAC聯(lián)合基因檢測的應(yīng)用進(jìn)展 大多數(shù)研究都探索了US-FNAC聯(lián)合BRAF突變的診斷作用。謝軼峰等[13]分析了92例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的FNA檢查與BRAF突變檢測的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測的診斷準(zhǔn)確率為93.83%，靈敏度為92.39%，較二者單獨(dú)診斷時顯著提升(均P<0.05)。研究[14-15]證明了聯(lián)合檢測能顯著提高診斷的靈敏度和準(zhǔn)確率。Nikiforova等[11]搜集了2 766例FNA樣本的BRAF基因檢測結(jié)果，581個結(jié)節(jié)BRAF突變?yōu)殛栃?，其中?80例最終診斷為乳頭狀癌，15%～39%的BRAF陽性的甲狀腺結(jié)節(jié)其細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果為無法診斷或不確定，表明BRAF突變的檢測有助于細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果不確定的結(jié)節(jié)明確診斷。研究[9]發(fā)現(xiàn)RAS突變陽性提示結(jié)節(jié)為惡性的可能性為87.5%，還對FNA樣本測試了一組由BRAF、RAS、RET/PTC和PAX8/PPARg組成的突變，發(fā)現(xiàn)可將細(xì)胞學(xué)診斷的假陰性率從2.1%降低到0.9%，認(rèn)為檢測一組突變比測試單個突變更有價值。但加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，需要進(jìn)一步的研究來確定標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮分子檢測的作用。

3 US-FNAC聯(lián)合超聲造影診斷的研究進(jìn)展

超聲造影是在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上，通過靜脈注射超聲造影劑來增強(qiáng)人體的血流背向散射信號，實時動態(tài)地觀察組織的微血管灌注信息，被稱為超聲發(fā)展史上的第三次革命[16]。

3.1超聲造影的診斷價值及研究現(xiàn)狀 Argalia等[17]首次用時間強(qiáng)度曲線對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行了造影分析，發(fā)現(xiàn)超聲造影可明顯提高腫塊內(nèi)部及周邊血流信號的檢出能力，診斷靈敏度達(dá)到88%，特異度達(dá)到93%。但多數(shù)研究以甲狀腺結(jié)節(jié)血流灌注分布類型和血流灌注時間作為診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)。研究[18]發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)多晚于周圍的腺體，廓清早于周圍的腺體，結(jié)節(jié)多呈不均勻低增強(qiáng)模式，良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為環(huán)狀增強(qiáng)或均勻等高增強(qiáng)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)造影增強(qiáng)模式與結(jié)節(jié)大小相關(guān)，而非病理類型相關(guān)。Bartolotta等[19]認(rèn)為<1 cm的結(jié)節(jié)造影后主要是乏血供表現(xiàn)，1～2 cm大小的結(jié)節(jié)造影后有少量點(diǎn)狀強(qiáng)化，>2 cm者表現(xiàn)為彌漫性強(qiáng)化。研究發(fā)現(xiàn)<2 cm的甲狀腺癌多表現(xiàn)為低增強(qiáng)，>2 cm的惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為高增強(qiáng)。一項關(guān)于甲狀腺微小乳頭狀癌的研究[20]發(fā)現(xiàn)病灶增強(qiáng)模式多呈環(huán)狀不規(guī)則增強(qiáng)。隨著超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用越來越廣泛，較多研究證實其在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷中具有較高的靈敏度和特異度，可作為常規(guī)超聲診斷的補(bǔ)充手段。但是超聲造影也存在一定的局限性，比如當(dāng)結(jié)節(jié)較小時，超聲造影結(jié)果受部分容積效應(yīng)等影響較大。還有研究發(fā)現(xiàn)良惡性結(jié)節(jié)的超聲造影圖像存在一定的重疊性，主要表現(xiàn)在慢性炎癥病灶及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等，與惡性病灶進(jìn)行鑒別較為困難。此外，不同的研究在評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時使用的標(biāo)準(zhǔn)不一致，導(dǎo)致這些研究的結(jié)果出入較大，有時甚至是互相矛盾。

3.2US-FNAC聯(lián)合超聲造影的應(yīng)用進(jìn)展 較多研究提出將超聲造影與US-FNAC聯(lián)合使用可以發(fā)揮兩種方法的各自優(yōu)點(diǎn)，使診斷的靈敏度和準(zhǔn)確率提高。侯瑩[21]聯(lián)合應(yīng)用超聲造影和US-FNAC，診斷特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值分別為98.65%、95.24%、87.50%，均高于單獨(dú)檢查，認(rèn)為US-FNAC可彌補(bǔ)超聲造影靈敏度的不足，將兩種方法特異度較高的優(yōu)點(diǎn)加以結(jié)合，提高靈敏度，降低假陰性率。嚴(yán)佳梅等[22]研究表明對于<1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲造影能彌補(bǔ)FNA的不足，明顯提高FNA對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的靈敏度及準(zhǔn)確率，對于>1 cm組的甲狀腺結(jié)節(jié)，聯(lián)合診斷未明顯提高診斷準(zhǔn)確率、靈敏度及特異度。而孫永清等[23]認(rèn)為對于最大徑>10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲造影與US-FNAC的靈敏度無差異(P=0.301)，但二者聯(lián)合的靈敏度更高(P=0.004)；對于5 mm<最大徑≤10 mm的結(jié)節(jié)，US-FNAC的靈敏度高于超聲造影，二者聯(lián)合的靈敏度更高(P<0.05)。樊金芳等[24]發(fā)現(xiàn)在造影模式下進(jìn)行引導(dǎo)穿刺，以低增強(qiáng)作為惡性結(jié)節(jié)的定性診斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察目標(biāo)結(jié)節(jié)內(nèi)低增強(qiáng)區(qū)域，對照進(jìn)行穿刺活檢，能有效提高穿刺的成功率。

4 US-FNAC聯(lián)合彈性成像的研究進(jìn)展

超聲彈性成像是近20多年來發(fā)展起來的一種新型的非侵入式超聲診斷技術(shù)，提供組織內(nèi)部軟硬度的信息，而組織的硬度與病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)[25]。超聲彈性技術(shù)主要包括瞬時剪切波彈性成像技術(shù)、實時組織彈性成像技術(shù)、聲輻射力脈沖成像技術(shù)和實時剪切波彈性成像技術(shù)，應(yīng)用于甲狀腺研究的多為后三者。

4.1彈性成像的診斷價值 超聲彈性成像已被證明應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的可行性。實時組織彈性成像技術(shù)又稱為靜態(tài)彈性成像，評價標(biāo)準(zhǔn)多應(yīng)用彈性評分如Bartolotta等[19]提出的5分法，認(rèn)為結(jié)節(jié)的彈性評分≥4分高度懷疑為惡性，≤3分考慮為良性，此外還通過應(yīng)變率比值評估組織相對硬度，超聲彈性面積比值反映結(jié)節(jié)周圍組織受浸潤的情況。聲輻射力脈沖成像技術(shù)能定性和定量反映組織硬度特征，但目前對甲狀腺組織的研究較少，通過計算剪切波速度評估組織彈性，且不受操作者施壓方式、強(qiáng)度的影響。實時剪切波彈性成像技術(shù)通過計算楊氏模量值反映組織硬度，可直接量化并客觀顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部成分的硬度。Slapa等[26]研究表明，實時剪切波彈性成像技術(shù)鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性較實時組織彈性成像技術(shù)更高。但也有學(xué)者[27]發(fā)現(xiàn)良惡性結(jié)節(jié)之間的楊氏模量值有重疊現(xiàn)象，結(jié)節(jié)位置、深度、內(nèi)部囊性成分較多、鈣化等也會對彈性指標(biāo)產(chǎn)生影響。

4.2US-FNAC聯(lián)合彈性成像的應(yīng)用進(jìn)展 胡中倩等[28]發(fā)現(xiàn)對于直徑為5～10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，彈性成像聯(lián)合FNA的診斷靈敏度為92.1%，特異度為100.0%，準(zhǔn)確率為93.5%，陽性預(yù)測值為100.0%，陰性預(yù)測值為73.6%，明顯高于US-FNAC單獨(dú)診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Kappa=0.703，P=0.002)，對于直徑為11～30 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，聯(lián)合應(yīng)用對提高診斷準(zhǔn)確率不明顯(Kappa=0.816，P=0.500)。Cappelli等[29]對于US-FNAC不能確定其良惡性的結(jié)節(jié)進(jìn)行彈性成像評估，診斷靈敏度為80.0%，特異度為93.7%，陽性預(yù)測值為57.1%，陰性預(yù)測值為97.8%，診斷準(zhǔn)確率為92.4%。余珊珊等[30]在彈性成像技術(shù)指導(dǎo)下進(jìn)行了39例結(jié)節(jié)FNAC，診斷準(zhǔn)確率為97.44%，與US-FNAC組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.035)。超聲造影不僅可以有效區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，而且可以辨別甲狀腺惡性腫瘤中部分沒有惡變的組織，將其用于穿刺的實時引導(dǎo)，可以精確地穿刺到硬度最高的區(qū)域，避開良性組織，以此提高穿刺準(zhǔn)確率。

5 結(jié)語

綜上所述，US-FNAC是評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性可靠、準(zhǔn)確的方法，具有較高的靈敏度和特異度，避免了不必要的甲狀腺切除術(shù)，減輕了患者的心理壓力。隨著超聲新技術(shù)和基因檢測的不斷發(fā)展，聯(lián)合新技術(shù)和基因檢測將使甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前良惡性診斷朝著更加精準(zhǔn)化的方向發(fā)展。