楊志康， 木拉力別克·黑扎提， 王 林， 李 梅， 王中蓉， 熱依拉·阿不都熱依木，吳自豪， 潘鳳瑜， 洪 靜， 李南方

心腦血管疾病(cardio-cerebrovascular disease,CVD)是世界范圍內(nèi)造成死亡的首要病因，據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告[1]，全球每年約有30%的死亡事件與CVD相關(guān)，其中大部分出現(xiàn)在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)作為最大的發(fā)展中國(guó)家，承擔(dān)著較重的CVD防控負(fù)擔(dān)[2]。高血壓、糖尿病、抽煙、肥胖、體育運(yùn)動(dòng)等危險(xiǎn)因素與CVD之間的關(guān)聯(lián)性已得到廣泛證實(shí)，而機(jī)體葉酸水平與CVD之間的關(guān)系近年來(lái)也受到研究者的關(guān)注。有研究[3-5]提出葉酸缺乏會(huì)增加CVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但研究結(jié)論尚不一致。與西方發(fā)達(dá)國(guó)家不同，我國(guó)未施行全民葉酸補(bǔ)充計(jì)劃，這使得我國(guó)約有40%的北方人口及6%的南方人口存在葉酸缺乏(<3 ng/ml)的情況，而其中又以新疆人群葉酸缺乏情況較為嚴(yán)重[6]。鑒此，本研究以新疆人群作為研究對(duì)象探討葉酸水平與CVD發(fā)生的關(guān)聯(lián)性，以期為該地區(qū)的CVD防控提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 本研究基于2014年1月至2014年12月我中心的一項(xiàng)課題項(xiàng)目基礎(chǔ)上開展，通過多級(jí)分層隨機(jī)抽樣的方法抽選研究對(duì)象[7]：將額敏縣分為農(nóng)區(qū)、牧區(qū)和城區(qū)，并以每個(gè)地區(qū)的2個(gè)鎮(zhèn)及所選鎮(zhèn)的2個(gè)鄉(xiāng)作為調(diào)查點(diǎn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥15歲；(2)在本地居住時(shí)間超過6個(gè)月的常駐居民；(3)知情同意參與本研究并能配合調(diào)查問卷、體格檢查及血液標(biāo)本采集者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎功能不全、惡性貧血、惡性腫瘤患者；(2)孕婦；(3)在過去1個(gè)月服用過抗驚厥藥物、抗結(jié)核藥物、避孕藥、多巴胺藥物及葉酸補(bǔ)充劑者；(4)既往有CVD病史。本研究共有1 926人完成了問卷調(diào)查、體格檢查及血液樣本采集，其中信息完整、葉酸檢測(cè)合格的1 807人，排除既往有CVD病史的16人，最終納入1 791名研究對(duì)象進(jìn)行隨訪。

1.2基線數(shù)據(jù)采集 (1)人口學(xué)基本信息采集，由培訓(xùn)合格的調(diào)查員進(jìn)行面對(duì)面問卷調(diào)查，包括年齡、性別、民族、受教育水平及疾病史等。(2)體格檢查，人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)由調(diào)查員按照標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法獲得，包括身高、體重、血壓、體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index,BMI)等。(3)血液指標(biāo)檢測(cè)，采集研究對(duì)象清晨空腹靜脈血3 ml，并在30 min內(nèi)進(jìn)行血清分離(3 000 r/min，離心10 min)，儲(chǔ)存于-80 ℃超低溫冰箱中備用。由新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科完成葉酸(儀器：Beckman-UniCel D×I 800)和同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)(儀器：DIRUI-CS-T300)的檢測(cè)。

1.3隨訪 隨訪開始于2016年1月，最近的一次隨訪結(jié)束于2019年12月，共1 687人完成了隨訪，失訪率約為5.8%。通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方式實(shí)施隨訪，為了提高研究對(duì)象的主動(dòng)參與性，隨訪與當(dāng)?shù)氐哪甓热耋w檢地點(diǎn)和時(shí)間一致。未能參加現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的隨訪對(duì)象則通過電話訪問、入戶調(diào)查、于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院檢索住院信息等方式完成隨訪，同時(shí)向家屬確認(rèn)研究對(duì)象的存活情況、死亡原因及死亡時(shí)間。同時(shí)還調(diào)查了研究對(duì)象的長(zhǎng)期藥品使用情況。以葉酸水平三分位將研究人群共分為三組：<4.55 ng/ml組(組1，569例)、4.55～6.96 ng/ml組(組2，560例)和>6.96 ng/ml組(組3，558例)。

1.4相關(guān)指標(biāo)定義 (1)CVD終點(diǎn)事件：包括首發(fā)的腦血管事件、心絞痛、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、需要住院治療的心衰、檢查發(fā)現(xiàn)的血管狹窄(腎動(dòng)脈、上下肢動(dòng)脈及頸動(dòng)脈)及CVD相關(guān)死亡。研究對(duì)象需回答“疾病是否被區(qū)縣及以上級(jí)別醫(yī)院診斷過”“是否有支持診斷的檢查報(bào)告結(jié)果”。為了提升終點(diǎn)事件報(bào)告的質(zhì)量，僅研究對(duì)象回答“是”的終點(diǎn)事件被用于分析。(2)抽煙：定義為過去累計(jì)吸煙量超過20包香煙，目前正在吸煙。(3)飲酒：定義為在調(diào)查的前30 d內(nèi)的每周至少飲酒1次。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素和多因素Cox回歸分析。應(yīng)用網(wǎng)頁(yè)工具(http://www.dagitty.net)進(jìn)行基于因果關(guān)系的有向無(wú)環(huán)圖(Directed Acyclic Graph,DAG)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1CVD終點(diǎn)事件的單因素Cox回歸分析結(jié)果 在隨訪過程中共有143人發(fā)生了CVD終點(diǎn)事件，其中腦卒中和心梗占72.7%(104/143)。單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，年齡、Hcy水平、文化水平、婚姻狀態(tài)、職業(yè)、抽煙、飲酒、合并高血壓、合并糖尿病與CVD終點(diǎn)事件的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)(P<0.05)。見表1。

表1 CVD終點(diǎn)事件的單因素Cox回歸分析結(jié)果

續(xù)表1

2.2基于因果關(guān)系的DAG分析結(jié)果 通過開發(fā)者提供的網(wǎng)頁(yè)工具(http://www.dagitty.net)分析變量間的因果關(guān)系，獲得最小充分必要校正集：性別、年齡、BMI、腹型肥胖、民族、文化水平、婚姻狀態(tài)、職業(yè)、抽煙、飲酒、合并高血壓及Hcy水平。DAG見圖1。

圖1 DAG分析結(jié)果圖

2.3多因素Cox回歸分析結(jié)果 根據(jù)單因素Cox回歸分析結(jié)果，對(duì)年齡、Hcy、文化水平、婚姻狀態(tài)、職業(yè)、抽煙、飲酒、合并高血壓、合并糖尿病進(jìn)行校正，多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，葉酸與CVD終點(diǎn)事件的發(fā)生無(wú)顯著關(guān)聯(lián)(P>0.05)。根據(jù)DAG分析結(jié)果，對(duì)性別、年齡、BMI、腹型肥胖、民族、文化水平、婚姻狀態(tài)、職業(yè)、抽煙、飲酒、合并高血壓、Hcy水平進(jìn)行校正，多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，與組2比較，組1發(fā)生CVD終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)更高(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Cox回歸分析結(jié)果

2.4以性別分層的多因素Cox回歸分析結(jié)果 對(duì)于男性，與組3相比，組1發(fā)生CVD終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)更高(HR=2.57，P=0.007)；其他組間比較風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)于女性，與組2相比，組1和組3發(fā)生CVD終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)均更高(HR=2.11，P=0.026；HR=1.84，P=0.039)。見表3。

表3 以性別分層的多因素Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1CVD是危害人類健康的主要病因，當(dāng)學(xué)者們圍繞傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行激烈討論時(shí)，葉酸缺乏也被認(rèn)為與先天性神經(jīng)管缺陷的發(fā)生具有關(guān)聯(lián)[8]，而近年的研究也指出其可能增加了CVD的患病及相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但是目前的研究結(jié)果并不一致。本研究結(jié)果提示，低葉酸水平增加了CVD終點(diǎn)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)涉及2.7萬(wàn)人，平均隨訪時(shí)間為4.4年的中國(guó)人群隊(duì)列研究[9]結(jié)果顯示，葉酸缺乏組(<4 ng/ml)患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)為非缺乏組的1.33倍。而本研究發(fā)現(xiàn)，與葉酸4.55～6.96 ng/ml組比較，<4.55 ng/ml組發(fā)生CVD終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)更高(HR=1.56)。

3.2血清葉酸濃度在不同性別間存在差異[10]。日本的一項(xiàng)關(guān)于葉酸水平與精神分裂癥的橫斷面調(diào)查[11]提出，有必要進(jìn)行基于性別的葉酸水平與疾病的關(guān)聯(lián)性分析。但目前，關(guān)于葉酸水平與CVD終點(diǎn)事件的關(guān)聯(lián)性研究仍鮮有。本研究就此進(jìn)行了補(bǔ)充，結(jié)果提示，不論性別情況，低葉酸水平均為促進(jìn)CVD終點(diǎn)事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素；而對(duì)于女性人群，過高或過低的葉酸水平均促進(jìn)了CVD終點(diǎn)事件的發(fā)生。在2017年，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)較高的葉酸水平會(huì)升高冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.85，95%CI：1.56～2.20)[12]。而美國(guó)學(xué)者Nkemjika等[13]通過隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，較高或較低的葉酸水平均可增加CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)。而本研究結(jié)果提示，葉酸水平與CVD終點(diǎn)事件的關(guān)聯(lián)存在性別差異，這也部分解釋了前期關(guān)于葉酸水平與CVD發(fā)病及死亡關(guān)聯(lián)存在不一致的結(jié)論。有研究[14]認(rèn)為可將葉酸作為谷物的添加成分預(yù)防CVD的發(fā)生，臨床上也常常將葉酸片等B族維生素制劑作為高Hcy患者的CVD二級(jí)預(yù)防藥物。本研究結(jié)果提示在進(jìn)行這些干預(yù)前應(yīng)充分考慮性別差異。

3.3葉酸不足可以通過影響血管內(nèi)皮的功能、增加胰島素抵抗、干擾DNA的甲基化過程和誘導(dǎo)Hcy水平升高等途徑損傷心腦血管系統(tǒng)[15-16]，其中高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia,HHcy)作為葉酸缺乏的主要結(jié)果，被大量的研究認(rèn)為是促發(fā)CVD終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。而本研究在校正了Hcy水平后仍顯示葉酸水平與CVD終點(diǎn)事件存在顯著關(guān)聯(lián)，提示兩者可能存在獨(dú)立于Hcy的相關(guān)關(guān)系，這與Morrison等[18]的研究結(jié)果相似。對(duì)于高葉酸導(dǎo)致CVD終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高的機(jī)制，既往有研究認(rèn)為這與高葉酸濃度導(dǎo)致非結(jié)合葉酸水平的急劇上升，進(jìn)而加快葉酸降解速度有關(guān)[19]。高濃度葉酸通過上調(diào)甲基化水平導(dǎo)致DNA和組織蛋白的表觀遺傳修飾異常，從而影響基因的表達(dá)，這種損傷對(duì)上皮細(xì)胞等快速增殖組織影響明顯。在血管粥樣硬化的病理機(jī)制中，甲基化異常促進(jìn)了血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移這一重要過程[20]。

3.4本研究采用自然人群隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，能夠明確葉酸水平與CVD終點(diǎn)事件的因果關(guān)系，同時(shí)，我國(guó)目前尚未施行全民葉酸補(bǔ)充計(jì)劃，國(guó)民葉酸水平處于自然狀態(tài)，較少受到干擾。但是，本研究也存在一些不足之處，如隨訪時(shí)間仍較短，需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以進(jìn)一步明確結(jié)論。

綜上所述，低葉酸水平與發(fā)生CVD終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，而對(duì)于女性，較高的葉酸水平也同樣會(huì)增加此類事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在考慮通過補(bǔ)充葉酸預(yù)防CVD時(shí)應(yīng)考慮性別差異的因素。