蔣漢城， 蔣水明， 周 敏， 盧海明

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是臨床常見的危及患者生命的急腹癥之一，病死率可達(dá)10%～30%[1]。胰周感染性壞死(infected pancreatic necrosis,IPN)是急性SAP中期常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者第二死亡高峰主要原因之一。既往以外科手術(shù)為主的治療手段，因?yàn)槠鋭?chuàng)傷大、治療費(fèi)用高、恢復(fù)慢、早期壞死組織難以徹底清除等缺點(diǎn)，近些年已逐漸被各種微創(chuàng)手術(shù)所取代[2]，如經(jīng)皮膽道鏡、經(jīng)皮腎鏡、腎鏡和膽道鏡聯(lián)合等[3]，形成一種IPN“階梯式”治療模式[4]，即早期胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection,APFC)可以采用B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage,PCD)[5]。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)進(jìn)入亞急性期，胰周將會(huì)出現(xiàn)大量IPN組織堆積，如果得不到有效清除引流將會(huì)導(dǎo)致難以控制的局部及全身感染。而前期的PCD引流因?qū)Ч芄芮惠^小，難以達(dá)到有效引流，需要后期進(jìn)一步手術(shù)處理。我院肝膽甲狀腺外科自2016年1月至2019年3月對(duì)12例SAP合并IPN患者采用PCD竇道逐級(jí)擴(kuò)張使用經(jīng)皮膽道鏡直視下清除IPN，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2016年1月至2019年3月收治的22例SAP患者的臨床資料，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》SAP及IPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。將采用經(jīng)皮膽道鏡治療的12例患者作為觀察組，采用開腹手術(shù)的10例患者作為對(duì)照組。觀察組中男8例，女4例；年齡(40±11)歲；酒精性胰腺炎5例，膽源性胰腺炎3例，高脂血癥胰腺炎2例，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)術(shù)后胰腺炎2例。對(duì)照組中男7例，女3例；年齡(38±12.5)歲；酒精性胰腺炎4例，膽源性胰腺炎2例，高脂血癥胰腺炎3例，ERCP術(shù)后胰腺炎1例。兩組患者年齡、性別、發(fā)病原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1 一般治療 診斷明確后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧、胃腸減壓、抗感染、制酸、抑酶、補(bǔ)液支持、維持水電解質(zhì)酸堿平衡，使用中藥大黃灌腸及胃管注入促進(jìn)腸道功能恢復(fù)等，合并多臟器功能障礙者轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)監(jiān)護(hù)，酌情行持續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)或持續(xù)性血漿濾過吸附(continuous plasma filtration absorption,CPFA)治療，合并呼吸功能障礙者行氣管插管輔助呼吸[7]。

1.2.2 病情評(píng)估 治療期間每周進(jìn)行胸腹部CT增強(qiáng)檢查[8]，及時(shí)了解胸腹部積液及胰腺壞死情況，早期APFC明顯者予行PCD，減少積液對(duì)胃腸道的刺激及毒素吸收，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。隨著病情進(jìn)展部分患者胰周仍有大量IPN形成，以致早期的PCD管道引流效果不佳，出現(xiàn)高熱等全身感染中毒癥狀，甚至膿毒血癥的發(fā)生。

1.2.3 觀察組手術(shù)方法 PCD穿刺時(shí)機(jī)及方法：一般情況下經(jīng)過積極液體復(fù)蘇及臟器功能維護(hù)后1～2周大部分患者病情會(huì)趨向穩(wěn)定，進(jìn)入亞急性期，根據(jù)復(fù)查CT及B超確定IPN部位、大小及范圍情況，當(dāng)患者出現(xiàn)感染指標(biāo)上升、CT影像出現(xiàn)氣泡征時(shí)即可診斷IPN，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行PCD，可在B超或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，B超引導(dǎo)方便快捷，可在床邊或手術(shù)室進(jìn)行，而CT引導(dǎo)需要到CT室操作，我科根據(jù)CT影像表現(xiàn)，制定穿刺點(diǎn)及路徑(見圖1，2)。選擇B超引導(dǎo)下操作，2%利多卡因局部麻醉后在B超引導(dǎo)下將G18穿刺針穿入積液腔，拔出針芯回抽可見膿液后置入導(dǎo)絲，退針置入Fr8-10腹腔引流導(dǎo)管調(diào)整深度，縫合固定接袋引流(見圖3)。根據(jù)APFC情況，需要多管(至少2管)穿刺引流，以便術(shù)后形成沖洗引流回路，穿刺引流后注意觀察每天引流量、性狀，了解管道通暢情況，酌情用生理鹽水沖洗引流管。PCD術(shù)后1周再次復(fù)查CT評(píng)估引流效果，如果引流液黏稠或存在大量壞死組織(見圖4)，管道反復(fù)堵塞引流不通暢情況下需要進(jìn)一步行PCD竇道逐級(jí)擴(kuò)張膽道鏡直視下胰周壞死組織清除并重新置管引流。采用株洲瑞邦醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的微創(chuàng)擴(kuò)張引流套件(湘食藥器械生產(chǎn)，批號(hào)20160028)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)PCD竇道自Fr16逐級(jí)擴(kuò)張達(dá)Fr24-26并留置外鞘管，置入電子膽道鏡，術(shù)中采用鏡下?lián)v爛，大量生理鹽水沖洗，使用取石網(wǎng)籃套取等方式清除壞死組織(見圖5)。術(shù)后繼續(xù)留置Fr22-24胰腺雙腔引流管，采用生理鹽水持續(xù)沖洗，利于殘余壞死組織液化脫落排出，每天沖洗量需要達(dá)到2 000～5 000 ml。沖洗應(yīng)遵循持續(xù)低速、間斷加速?zèng)_洗原則，沖洗期間注意觀察并擠壓引流管，保持管道通暢。根據(jù)鏡下壞死組織清除及沖洗液渾濁情況酌情5～7 d再次鏡下清除，一般2～3次膽道鏡清創(chuàng)大部分患者胰周壞死組織會(huì)被清除干凈(見圖6)，少數(shù)患者胰周壞死組織多且廣泛的情況下適當(dāng)增加1～2次即可達(dá)到目的。術(shù)后注意觀察引流液的性狀，及時(shí)復(fù)查CT或B超了解壞死組織清除及膿腔縮小情況，酌情逐漸減少?zèng)_洗量直至停止。

1.2.4 對(duì)照組手術(shù)方法 根據(jù)患者早期腹脹及腹腔壓力情況決定開腹時(shí)間，當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)性膀胱壓(urinary bladder pressure,UBP)>20 mmHg(27 cmH2O)，并伴有多臟器功能不全或衰竭，考慮腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行剖腹探查+胰腺被膜切開+胰周壞死組織部分清除+胰腺雙腔多管引流，術(shù)中根據(jù)腹腔壓力及腸道水腫情況，酌情使用營(yíng)養(yǎng)袋保護(hù)切口做臨時(shí)性關(guān)腹，避免術(shù)后ACS發(fā)生。一般時(shí)隔2周之后，當(dāng)胰周壞死組織與正常組織分界清楚并大部分脫落，再次進(jìn)腹可以徹底完成壞死組織清除。術(shù)后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上也采用生理鹽水持續(xù)管道沖洗，如出現(xiàn)引流管堵塞，酌情及時(shí)更換胰腺雙腔管確保引流通暢。術(shù)后定期復(fù)查腹部增強(qiáng)CT了解胰周壞死組織引流情況，酌情配合經(jīng)皮膽道鏡下胰周壞死組織清除，本組患者中有4例二次手術(shù)后復(fù)查CT提示部分壞死組織及膿腔殘留，配合經(jīng)皮膽道鏡胰周壞死組織清除后痊愈。

1.2.5 術(shù)后拔管指征 患者臨床癥狀消失，復(fù)查血象、血生化及引流液淀粉酶指標(biāo)正常，增強(qiáng)CT提示胰周壞死組織及腔隙消失(見圖7)，引流管連續(xù)2～3 d引流液<10 ml，可以大管換小管并逐漸退管直至拔除，部分患者少量胰瘺者可以酌情帶管出院。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)治愈：患者臨床癥狀消失，血象及生化指標(biāo)恢復(fù)正常，胰周膿腔消失，正常拔管。(2)好轉(zhuǎn)：臨床癥狀大部分消失，胰周膿腔尚未完全消失，引流管未能按時(shí)拔除，需要帶管出院。(3)無效：臨床癥狀、體征未能緩解，需要轉(zhuǎn)換其他治療方案。(4)復(fù)發(fā)：治愈拔管出院后1個(gè)月復(fù)查CT提示膿腔再次形成并出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，或帶管出院后膿腔未能消失，甚至增大并感染發(fā)作。(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)=有效率。對(duì)比兩組有效率、無效率及復(fù)發(fā)率，同時(shí)比較兩組胰瘺、腸瘺、出血及殘余膿腔發(fā)生率。

1.4隨訪 兩組患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年回院復(fù)查B超或腹部增強(qiáng)CT了解有無膿腫復(fù)發(fā)或胰腺假性囊腫形成，隨訪6個(gè)月至2年。

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較 觀察組12例患者均完成胰周壞死組織清除引流并順利拔管，有效率為100.00%。其中2例在術(shù)中出現(xiàn)創(chuàng)面出血，經(jīng)使用冰去甲腎上腺素生理鹽水配合注射用白眉蛇毒血凝酶沖洗后，創(chuàng)面出血停止，沒有因出血導(dǎo)致開腹或介入止血病例發(fā)生，出血發(fā)生率為16.67%。3例停止沖洗后引流管每天均有20～50 ml渾濁液體引出，化驗(yàn)淀粉酶明顯升高大于血清3倍，提示胰瘺，經(jīng)通暢引流并大管換小管逐漸退管后愈合出院，胰瘺發(fā)生率為25.00%。對(duì)照組10例均完成胰周壞死組織清除，有效率為100.00%。無出血病例發(fā)生。2例出現(xiàn)少量胰瘺，發(fā)生率為20.00%，通暢引流并換管后順利拔管。4例二次手術(shù)后復(fù)查CT提示部分壞死組織及膿腔殘留，殘留率為40.00%，配合經(jīng)皮膽道鏡胰周壞死組織清除后痊愈。兩組均未見腸瘺發(fā)生。所有病例隨訪最長(zhǎng)2年未見膿腔殘留及復(fù)發(fā)征象。見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2兩組住院時(shí)間及費(fèi)用情況比較 觀察組住院費(fèi)用低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組住院時(shí)間及費(fèi)用情況比較

3 討論

3.1SAP占急性胰腺炎的10%～20%，一旦發(fā)生，病情危重，如果處理不及時(shí)，病情進(jìn)展快，病死率高。早期多臟器功能衰竭是死亡的主要原因，進(jìn)入亞急性期后，患者將面臨第二個(gè)死亡高峰期——感染期，主要是IPN形成繼發(fā)局部及全身感染、膿毒血癥，甚至感染無法控制而死亡。

3.2IPN一旦形成，治療的最佳措施就是有效引流及壞死組織的清除[9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，針對(duì)IPN治療，目前已形成以PCD及內(nèi)鏡為基礎(chǔ)的“微創(chuàng)化、階梯式”治療模式[10-12]。PCD及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺引流已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式IPN治療的主要手段[13-14]。部分IPN表淺者采用腹腔鏡下清創(chuàng)引流效果較好，而腹腔鏡操作需要在全麻下完成，手術(shù)創(chuàng)面亦較大，有繼發(fā)腹腔感染可能[15-16]。而對(duì)于IPN較黏稠的患者，PCD管道難以達(dá)到有效徹底引流，而需要進(jìn)一步經(jīng)PCD竇道逐級(jí)擴(kuò)張后使用內(nèi)鏡直視下壞死組織清除。常用內(nèi)鏡有經(jīng)皮腎鏡、經(jīng)皮膽道鏡或經(jīng)皮腎鏡+膽道鏡聯(lián)合。經(jīng)皮腎鏡為硬鏡，視角不如膽道鏡靈活，對(duì)穿刺路徑的要求較高，而膽道鏡為軟鏡，鏡體纖細(xì)，視角靈活，對(duì)于深部及轉(zhuǎn)角壞死組織及膿腫清除效果明顯好于硬鏡，同時(shí)膽道鏡操作器械比較柔軟，對(duì)組織損傷小，出血風(fēng)險(xiǎn)較低，手術(shù)安全性更高[17-18]。經(jīng)皮膽道鏡無需全身麻醉，完全局麻下可以完成手術(shù)，時(shí)隔5～7 d可以重復(fù)進(jìn)行，手術(shù)可操作性強(qiáng)，患者耐受性好，一般經(jīng)過2～3次鏡下清創(chuàng)大部分患者胰周壞死組織會(huì)被清除干凈，少數(shù)適當(dāng)增加1～2次即可達(dá)到目的。

3.3傳統(tǒng)開腹手術(shù)，病后1周胰周壞死組織與周圍正常組織分解不清，壞死組織尚未脫落，很難有效完整清除，所以首次開腹手術(shù)是以胰腺被膜切開及腹腔減壓引流為目的，需要等待2周左右患者一般情況好轉(zhuǎn)，胰周壞死與正常組織分界清楚后，再次開腹才能達(dá)到有效清除、引流的目的。而兩次開腹手術(shù)對(duì)患者的打擊較大，而且住院時(shí)間及費(fèi)用較觀察組明顯增加，患者往往難以接受。因此，尋求一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切的治療方式成為當(dāng)前加速康復(fù)外科理念下的重要要求。

綜上所述，針對(duì)SAP繼發(fā)IPN治療，既往以傳統(tǒng)開腹手術(shù)為主導(dǎo)的外科治療手段創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，一次手術(shù)難以完全清創(chuàng)，需要二次手術(shù)，患者難以接受。而經(jīng)PCD竇道逐級(jí)擴(kuò)張使用膽道鏡直視下清創(chuàng)治療手段日益彰顯優(yōu)勢(shì)，它具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可重復(fù)操作性強(qiáng)，對(duì)胃腸道干擾小，術(shù)后并發(fā)癥少，可明顯縮短患者住院時(shí)間及減少住院費(fèi)用的優(yōu)點(diǎn)，而且該項(xiàng)技術(shù)所需設(shè)備簡(jiǎn)單，甚至可在床旁進(jìn)行，患者容易接受，在目前臨床工作中已逐漸取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。